妊娠期合理用藥課件

妊娠期合理用藥1精品課件妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。60年代“反應(yīng)?！痹斐蓴?shù)以千計(jì)“海豹兒”的降生，震驚世界?！胺磻?yīng)?！笔录酒鹑藗儗?duì)藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。人們對(duì)孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。概述2精品課件酞胺哌啶酮Thalidomide沙利度胺反應(yīng)停3精品課件4精品課件

妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

藥物在孕婦體內(nèi)的

吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。5精品課件妊娠期藥物的吸收藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)。妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦，口服藥物的效果更受影響。6精品課件妊娠期孕婦血容量約增加35％～50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000ml，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。妊娠期藥物的分布7精品課件藥物與蛋白結(jié)合妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大；很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。8精品課件體外試驗(yàn)非結(jié)合型增加的常用藥

地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛爾，水楊酸，磺胺異嗯唑等。9精品課件

妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過(guò)程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。10精品課件妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過(guò)程加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。11精品課件

藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)

在妊娠的整個(gè)過(guò)程中，母體-胎盤-胎兒形成一個(gè)生物學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。12精品課件藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位胎盤有代謝和內(nèi)分泌功能，具有生物模特性，相當(dāng)多的藥物可通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜(vasculo-syncyticalmembrane，VSM)，膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān)，與絨毛膜表面積呈正相關(guān)。妊娠晚期時(shí)VSM厚度僅為早期妊娠的10％左右。13精品課件胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式1．簡(jiǎn)單擴(kuò)散作用葡萄糖。2．主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。3．胞飲作用蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn)14精品課件胎兒藥物治療學(xué)為治療孕婦宮內(nèi)的胎兒而用藥的新課題—胎兒治療學(xué)。如給孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常，用腎上腺皮質(zhì)類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃樣變等。15精品課件

妊娠期合理用藥問(wèn)題

妊娠早期用藥中期和晚期妊娠用藥問(wèn)題妊娠期用藥原則16精品課件17精品課件

妊娠早期用藥

著床前期雖對(duì)藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過(guò)分憂慮。在受孕后的3～12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。18精品課件用藥與致畸的關(guān)系畸形主要發(fā)生在器官形成期

妊娠4個(gè)月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對(duì)尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來(lái)。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。19精品課件藥物致畸性的評(píng)定經(jīng)臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物：乙醇；抗腫瘤藥物如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌靈等?？股厍嗝拱贰⑺沫h(huán)素、氯霉素等。性甾體激素如乙烯雌酚、氯米芬等。戊酸鈉、三甲雙酮、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類，(如華法林)。20精品課件藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。21精品課件A類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見(jiàn)對(duì)胎兒有損害，是最安全的一類，如青霉素鈉。B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料。多種臨床常用藥屬此類，如紅霉素、磺胺類、地高辛、氯苯那敏等。藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)22精品課件藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。D類：臨床有資料表明對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。23精品課件妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥；小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。

24精品課件妊娠期常用藥物抗感染藥物強(qiáng)心和抗心律失常藥抗高血壓藥抗驚厥藥平喘藥降血糖藥止吐藥腎上腺皮質(zhì)激素性激素類藥

25精品課件

抗感染藥物抗生素抗真菌藥

抗寄生蟲病藥

抗病毒藥

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排名產(chǎn)品名

適應(yīng)癥

銷售商

銷售額（億美元）

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1

立普妥

高膽固醇癥

輝瑞

129

2

波利維

心血管疾病

百時(shí)美施貴寶/

59

賽諾菲-安萬(wàn)特

3

耐信

胃潰瘍

阿斯利康

57

4

舒利迭

哮喘

葛蘭素史克

56

5

舒降之

高膽固醇癥

默克

53

6

絡(luò)洛喜

高血壓

輝瑞

50

7

再普樂(lè)

精神分裂癥

禮來(lái)

47

8

維思通

精神分裂癥

強(qiáng)生

40

9

PREVACID

胃潰瘍

雅倍/武田

40

10

怡諾思

抑郁癥

惠氏

38

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2005年全球十大暢銷藥排序26精品課件近幾年抗感染藥物銷售量的排名變化27精品課件

抗生素大部分的抗生素屬于A類或B類，對(duì)胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。28精品課件鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)有損害；氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血；磺胺類藥物致核黃疸。這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用。以下抗生素須引起足夠重視29精品課件典型的病例發(fā)生在出生后48小時(shí)內(nèi)即投予高劑量的氯霉素，治療持續(xù)3～4日后可發(fā)生灰嬰綜合征，血藥濃度可高達(dá)40～200mg/L。臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、進(jìn)行性蒼白、紫紺、微循環(huán)障礙，體溫不升、呼吸不規(guī)則。常發(fā)生在早產(chǎn)兒或新生兒應(yīng)用大劑量氯霉素（按體重一日超過(guò)25mg/kg）時(shí)，類似表現(xiàn)亦可發(fā)生在成人或較大兒童應(yīng)用更大劑量（按體重一日約100mg/kg）時(shí)。及早停藥，尚可完全恢復(fù)?；覌刖C合征30精品課件新生兒核黃疸亦稱新生兒黃疸腦病。新生兒體內(nèi)膽紅素過(guò)高，可和腦細(xì)胞結(jié)合，從而使腦細(xì)胞功能發(fā)生故障，影響新生兒的智力。31精品課件應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見(jiàn)對(duì)胎兒有影響?；尹S霉素可致連體雙胎；酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率。抗真菌藥32精品課件33精品課件滴蟲性陰道炎應(yīng)用替硝唑、甲硝唑有爭(zhēng)議。甲硝唑在動(dòng)物有致畸作用，但臨床未得到證實(shí)，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用?？汞懺x的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用；氯喹的安全性相對(duì)較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊?？辜纳x病藥34精品課件強(qiáng)心和抗心律失常藥大多數(shù)對(duì)胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，尚未見(jiàn)有對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道。近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動(dòng)過(guò)速、心律失常，并取得療效。35精品課件抗高血壓藥普萘洛爾治療妊娠期心動(dòng)過(guò)速，迄今無(wú)致畸的報(bào)道；中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂(lè)定等列為C類藥，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也屬C類藥物；不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時(shí)孕期可慎用。36精品課件抗驚厥藥常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良作用；適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥；臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時(shí)要權(quán)衡利弊：一方面實(shí)驗(yàn)室及臨床資料均證明，長(zhǎng)期用藥可致畸，分娩過(guò)程應(yīng)用對(duì)新生兒有不同程度的抑制作用；另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。37精品課件平喘藥氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時(shí)間，屬C類藥；近年應(yīng)用β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對(duì)胎兒相對(duì)安全，屬B類藥。當(dāng)急性發(fā)作哮喘時(shí)，可皮下注射腎上腺素，但要及時(shí)停藥，不可長(zhǎng)期應(yīng)用。38精品課件降血糖藥胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率由60％下降至3％。藥物治療時(shí)，甲苯磺丁脲有致畸作用的報(bào)道，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重，均屬D類藥；第二代磺酰脲類口服降血糖藥孕婦禁用。胰島素為B類藥，安全性大，不能通過(guò)胎盤，動(dòng)物試驗(yàn)無(wú)致畸作用，是目前最常用的降血糖藥。39精品課件止吐藥早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療；偶而短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥；D類藥禁用，C類藥應(yīng)慎用，可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。40精品課件腎上腺皮質(zhì)激素孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類。41精品課件性激素類藥妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起男嬰女性化，女嬰男性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細(xì)胞癌的發(fā)生。習(xí)慣性流產(chǎn)確定是孕酮不足引起者，應(yīng)用天然的孕激素黃體酮。不宜大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用。42精品課件泰國(guó)人妖43精品課件分娩期臨床用藥

產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用子宮收縮藥和子宮收縮抑制藥的應(yīng)用防治子癇抽搐藥物44精品課件

哺乳期臨床合理用藥母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長(zhǎng)發(fā)育，可增進(jìn)母嬰感情；相當(dāng)多的藥物