降低氣管插管非計劃拔管率-QCC

SafetyLoop

降低氣管插管非計劃拔管率

重癥監(jiān)護室QCC成果發(fā)布2023/7/191一絲不茍精益求精持續(xù)改善永無止境2023/7/192品管圈概況成立時間：2011年5月小組類型：攻關(guān)型活動時間：2011年5月-2011年12月活動次數(shù)：N次2023/7/193++圈長：李宜活動計劃、決策，分配圈員任務(wù)

A護士：文獻查詢B護士：資料匯總C護士：原因分析D護士：資料收集E護士：活動指導(dǎo)F護士：活動記錄G護士：活動實施H護士：活動實施I護士：活動實施J護士：活動實施品奮管腰圈聽成腫員棒分送工2貫0頸2下3雪/邁7趙/聽1劇54主招題涼選良定說謀明竹:6個鳴主邀題奪分瞇別牌依六照濁重怨要縣性搜、摘迫撞切艷性舌、奇圈爸能芳力賀以衫及玻上宋級航政酸策幻玉予落以中評喬分2椒0煎2炭3學(xué)/深7偷/典1最55主下題紡選怖定降榜低體氣增管樹插向管拐非鄉(xiāng)豐計嫁劃剛拔受管彎率衡費量處指光標(biāo)市：每甩月胞I旁C雀U卸氣宴管擴插葉管型的讀意責(zé)外冊拔占管淚率監(jiān)短測市氣趣管叮插細管應(yīng)非辰計口劃貞拔發(fā)管駝人就次拔占管眨率宰％庫=貝×希1雞0株0對％監(jiān)蛙測企氣稀管撥插畏管吼累掙積夕總律人壺次2腸0擔(dān)2棟3劣/廚7煎/效1徐56研麥究敲背贏景根梁據(jù)音文頭獻續(xù)報塔道國外研究顯示：非計劃性拔管發(fā)生率占所有氣管拔管患者的3％~16％國丙內(nèi)茅報氧道緒：呢非賤計翁劃達性途拔卷管描發(fā)策生授率可占粗所棟有抓氣虛管宅拔繪管山患斜者襖的串4擴％罷~道1政5交.燭5芽％據(jù)蘇文咸獻情報艦道品：傳非李計赴劃倍拔串管州發(fā)仰生難率備占記所友有乞氣駁管墳拔姜管綠死歡亡近率紀的豎2處5輩％2諷0深2霸3殊/億7油/裙1釣57主挺題虜選峰定鐵理瞞由管騾道簡護聽理端質(zhì)雜量鹿直崇接聚關(guān)搜系鄉(xiāng)豐到味疾巷病欺的困轉(zhuǎn)術(shù)歸懂及置生涼命鉛安朽全非勉計蜘劃墾性詳拔吧管累的兩發(fā)冒生茅率搶是鞋衡芬量本I鴉C邊U蛋質(zhì)停量際的夸重拆要棒指蔬標(biāo)率之滅一全鄰面焦提壘高江重昨癥擺監(jiān)獄護爸患漠者榮的端護惰理廈質(zhì)遷量怎，逃提辨高苦護剛理漆人弄員搞的堆安棵全歌意緩識汽、壺責(zé)呆任尖心諷，脅使呆非砌計賭劃(意定外)拔描管英的因發(fā)歌生泳率黑降肢低掩到脹最尼低斯限寨度蟻，羊確樸保限患出者渡安動全2勁0肢2躺3江/混7艷/寧1旗58活滾動支計正劃牢擬失定山(暮甘秧特芹圖描)5扁W拳1叮H地淘點報：迷I邁C私U2負0迷2蔬3倒/域7見/皇1耀59現(xiàn)犁況間調(diào)最查圓(數(shù)卸據(jù)蓮收誼集埋)調(diào)劍查巨對扒象歌：曾2格0班1尖1截年深1諒月簡-燈1幸1動月調(diào)彩查罪時貼間拿：舟2瓶0柳1撿1尊年士1掏2成月啦1撕—晉1泳5轉(zhuǎn)日調(diào)畏查搶人戰(zhàn)員雙：傭小針組寶成哀員調(diào)譽查默內(nèi)沉容任：氣萍管瘡插瓣管舊人襖數(shù)夠及碎氣粥管獻插炕管左非翠計旨劃肅拔倉管調(diào)關(guān)查此科蝕室澆：揉全虹院暴I斤C損U均、折E爸I梅C碼U服、慘R溫I養(yǎng)C把U禽、掃神床經(jīng)筋內(nèi)壯科憤、逐神竄經(jīng)紋外恢科調(diào)叮查豈結(jié)毀果才（猛詳螞見辣表砍）互：2端0澤2腦3踩/臣7蔬/奶1減51削0對市象音：銷2怨0酸1照1中年予1捎月無-仇1勒1講月時告間隙：減2犧0授1泊1監(jiān)年場1蹲2墾月雁1企日言-練1價5鞭日方尊法肝：室文伸獻帳查盒閱鎖、煮數(shù)鴿據(jù)脹收蘇集1筒1忍6田例U內(nèi)E幼X確2估9咳例2配0寄11年爐1具-閥1乏1依月U鵲E楚X總銅數(shù)1岔1莖6隙例文昂獻水查帆閱【嶄1枝】專張勒運叼香袖，漲I田C央U千氣碑管春插乏管降患殃者辭非置計湯劃唉性趴拔儲管做（堤U耀E錫X打）諸的忙防糠護殖進么展瞎，犬國培外銜護擊理催學(xué)伏雜壤志咸，煙2參0及1旗0矩,晌2匯9距（邁1德0黨）達：懷1吃4馳4翻1艷-太1鍋4井4土4削.【粉2訂】燥沈騰犁鼻，仙U抗E橫X玩的丑研攏究鮮進養(yǎng)展繞(調(diào)J指)堤,奮中釋華榨護怪理隨雜角志筍.艇2析0諸0榆6止,渣4溫1?。^1樹）娛：隱6識8慌-唇7封0愧.【型3興】惠錢贊淑磁清趨，爆I義C罰U壯病貍?cè)俗豒薯E穗X浪的叼原改因斧分買析手與似防扮范櫻(旱J姿)語.玻護辨理象研盛究房誠.惹2交0蒸0綿5路,務(wù)1敲9勞（自3隨1側(cè)3較）同：刃4界8墓0料-蝴4租8味1圾.現(xiàn)躁況曬調(diào)始查2換0項2見3域/灰7春/腥1張51抓1圈移員粗統(tǒng)乏計2坐0連2隆3莊/遷7繡/目1此51晴22券0加1轎1曠年識1植-道1紹1逮月與非機計擦劃希拔逆管苗例法數(shù)將分齒布獅情最況護理操作不當(dāng)缺乏有效的導(dǎo)管固定及肢體約束

插管不耐受、不舒適缺乏有效的鎮(zhèn)靜氣環(huán)道霸梗再阻護絞士麗晚楚夜哈班交帝接壞班膨時7654432椅0高2冠3暑/誰7騾/黃1揉51占3要房誠因遣分蹦析醫(yī)掛源擋性爸因繳素患豪者南自信身欠因品素環(huán)襲境辨因關(guān)素自株身蘆需裹求勝提眼高插斥管頌不董耐誘受柔不俘舒秘適患梨者虜意權(quán)識陸障踏礙帝，疼女痛輪、申舒候適的迅改婆變相不關(guān)晚制壟度未潑落競實護鏡士梨不千在承患異旁宣侄教言力度廉不趨夠晚磁夜謠交驢接盛班不硬合挪適精的囑通殘氣女模督式意夕外屑拔果管捷的巧發(fā)憲生制與爭時半間左段籮的凝關(guān)穴系夜沒間加的析計鎖劃引外熄拔練管余率桌高晌于挪白遷天護拿理劉操忽作商不奸當(dāng)缺傅乏本有嬌效估的丈約贏束及怒導(dǎo)吸管膜固壤定法曉律撇法鉗規(guī)違賴醫(yī)個違規(guī)膊行含為法壁律乳意補識熄淡直薄護覆士她病專區(qū)管宋理攔不窮到史位2踢0灘2裁3壓/級7奸/咬1吵51償4改玻善鎖前禾柏朽拉銳圖051貿(mào)002驗02躺53綁02長03落04針05燦06讓07堪08進09碼01槽0賴01辰0改夠善法前汗柏構(gòu)拉歸圖插花管罷不籌耐篩受厲、豪不盼舒鈴適累襯積液百繡分僚比現(xiàn)管況蹦值1裝5缺攏乏門有扣效天的痛導(dǎo)銳管蒜固違定簽及填肢饑體纏約印束護狡理隔操洗作華不煤當(dāng)氣雀道救梗桿阻護騾士杏晚娛夜頓班漂交琴接缺旋乏孟有敗效珠的容鎮(zhèn)挺靜2府4絹.醋1美44鋒4循.殊8棄36負2盜.咐0街77墻5勵.擔(dān)8望68府9字.源6召59曾9寸.撐9華92摧0蔑2儀3周/準(zhǔn)7腰/林1剛51四5明搞確櫻重謀點經(jīng)調(diào)過嫂數(shù)躺據(jù)佩收假集盼、嫌統(tǒng)崖計奏后謎：插斥管細不感耐富受驕、頂不撒舒嚷適糟（日占訴2爸4占.煌1爛4寬％竊）缺玻乏疑有趁效絡(luò)的伏導(dǎo)騰管弦固昏定部及先肢紗體擴約痰束那（嬸占紹4舅4臭.弟8耗3寫％云）護抱理清操該作彈不勁當(dāng)提（憐6載2姓.才0餅7咱％坐）以嶼上偷3萄個躁問類題術(shù)列幕為物本粒期蜻改螞善鞭重涼點2疼0毒2惕3牧/緒7都/石1嫂51辭6目微標(biāo)揭值挪設(shè)己定目據(jù)標(biāo)囑值貴=寫現(xiàn)鳴況英值跨—餓（念現(xiàn)艇況嘴值存x紐奉累腦積計百店分比繭x洪圈撓能捎力斧）2阻0鋼2罷3渠/維7醬/找1澡51豬7目屢標(biāo)棚擬預(yù)定非圈計用劃帽拔嚷管穩(wěn)率豎降拳低嚼：體2梳0喝％斃~中3婚0誓％2巡壽0葬2醉3潔/筆7庫/謊1咐51惹8目進標(biāo)阻一目報標(biāo)杠值余=蟲現(xiàn)果況陡值滋-宇（揪現(xiàn)克況僅值綁×即累短計莫百既分惱比底×斷圈粥員洽能慶力互）設(shè)眉定印降尼低傲因月插婦管尾不準(zhǔn)耐鎮(zhèn)受愚、渣不府舒涼適今而率發(fā)車生敢缺婦陷盼的禮目勸標(biāo)僻值目恨標(biāo)朱值訴=7閃-（7高×絕2箭4投.種1謎4苗%冤×緒8技0窩%）=6024681走01歇2現(xiàn)隊況盟值缺灰陷叢例柱數(shù)目消標(biāo)拼值762績0抄2區(qū)3籮/品7搬/菊1繞51仇9目奶標(biāo)扒二設(shè)狡定陡降蒼低柴因碗缺玩乏挎有些效恥的貧導(dǎo)衰管油固禾定眼劑肺肢泉體娃約誤束員而撒發(fā)調(diào)生春缺械陷鉆的割目氏標(biāo)費值目街標(biāo)繩值營=6浩-（6溫×再4嶺4電.差8研3胃%影×荒8勞0擊%）=4024681巧01哨2現(xiàn)慶況窩值缺蹦陷孤例贏數(shù)目洞標(biāo)敞值642藍0妙2構(gòu)3熄/象7釘/階1選52翠0目明標(biāo)棟三設(shè)物定腦降潛低歉因農(nóng)護棵理棍操到作下不船當(dāng)繩而場發(fā)析生螺缺米陷觀的要目腹標(biāo)鑒值目遺標(biāo)競值歡=5梳-（5述×朽6帽6裹.兇0鬧7庸%故×臥8涌0位%）=太2024681贈01輸2現(xiàn)老況畏值缺撫陷團例燥數(shù)目聚標(biāo)劣值522揀0星2追3區(qū)/呢7關(guān)/乖1何52兆1對憤策汁擬皇定砌及翻評紀價甘執(zhí)特揭圖2西0汽2皇3烏/絡(luò)7妄/隙1手52第2活喝動后從調(diào)愿查2賄0六2魄3纖/爆7矛/埋1裙52足3問燦題估一多：接插榆管痕不免耐舅受言、罵不甘舒錫適2轎0擠2疲3雨/爹7雄/蔬1供52銅4目問標(biāo)將達款成堆情摘況—飛—插悼管仇不脹耐休受周、坡不郵舒酸適【駝目傾標(biāo)顫達希成毯率謊】呈=改毅進園前穗－外改方進糖后目崗標(biāo)浮值夫－待改野進姥前×量1烏0墊0帝%蜜=7－46－7﹍×搖1濟0呢0旗%故=3寸0駛0晌%【劣進恭步猛率沸】別=改城進悠后微－弊改脖進嚴前4－7×勻1餅0菠0嫩%館=餓×宿1教0斜0吧%宏=4垃2弓.注8責(zé)6腥%改稻進縣前78246容渡器珠選棍擇與不繡合燥理改割進片前目經(jīng)標(biāo)艱值改早進察后7647642址0腐2號3月/依7內(nèi)/刪1旗52竄5問奴題找二途：具缺跨乏倍有筒效扶的庸導(dǎo)傳管恭固及定泥及演肢導(dǎo)體輝約裳束2躺0際2籍3腦/感7皂/兔1兵52帳6目門標(biāo)淹達兔成聲情炊況—珠—缺緒乏責(zé)有犬效循的顯導(dǎo)酸管黑固中定爺及登肢蒸體障約季束【溪目轉(zhuǎn)標(biāo)鳴達圈成炒率磚】券=改這進披前童－冒改離進隙后目凡標(biāo)傭值唱－捉改搖進刺前×防1擠0龍0鄙%偶=3－64－6﹍×警1握0欄0枯%宴=1界5謹0籃%【呀進狀步宴率萄】音=改騙進附后諷－籌改緒進每前3－6×椒1去0拔0口%乎=殼×崖1捧0焦0線%魚=5熄0梁%改顏進球前68246容發(fā)器累選核擇雪不竟合削理改儉進發(fā)前目子標(biāo)烘值改翅進獸后6436432農(nóng)0音2取3座/魔7增/稱1諷52默7問剃題計三杯：遵護娛理佛操蔬作燥不咽規(guī)逗范2序0忽2往3怎/倆7播/頸1文52床8目丹標(biāo)遍達片成競情源況—尿—護豆理其操隆作券不堆當(dāng)【目目堡標(biāo)穿達美成堪率導(dǎo)】尚=改忽進峽前帖－優(yōu)改癢進雞后目萄標(biāo)賭值蹦－進改范進叮前×疏1再0第0宵%鋒=5－用22磚－5﹍×動1潔0寨0侍%譽=1松0句0師%【淺進續(xù)步發(fā)率墓】嘗=改遙進船后辛－魯改綠進叨前門2掩－5×饞1您0謎0嚴%木=桐×邀1忘0澡0務(wù)%級=60獲%改需進株前58246容今器交選必擇垃不糖合免理改慚進弟前目確標(biāo)屆值改努進善后5215212蓮0衫2倆3凳/魔7戚/鞏1符52叨9改沫善憤前溫柏弄拉滔圖051抗002籌02并53饒02李5捷0改棵善艇后株柏煌拉顏圖插比管拴不顫耐貌受郊、襖不渠舒度適累掛積者百議分追比現(xiàn)雞況堆值1悄5缺化乏鞏有蛙效坐的興導(dǎo)顧管掃固舅定始及呢肢朗體沾約池束護磨理爛操妖作餡不節(jié)當(dāng)氣扣道議梗鉆阻護特士偏晚淋夜債班歪交甩接缺租乏政有驕效倒的城鎮(zhèn)碧靜5宜01砌0功01骨5支02淚0棍03肥3笛.習(xí)3謊35途8嗎.按3休38艱3熄.貍3專39租1斧.誓6喇69課9數(shù).宋9劣92堂0鼠2泊3苗/科7昏/妹1國53潮0有載形童成舒果1淚1襯年蘭5煉-曬9療月1個1彎年嶼1赴0遺-吼1陵1意月024681唐0插編管傘不內(nèi)耐擺受部、不牙舒丙適缺晶乏另有女效宅的緞導(dǎo)左管葡固吐定頸及項肢劃體雕約粥束護撤理勇操急作繭不芳當(dāng)7664527664522殼0遺2俘3液/呼7雙/狂1地53禍1有串形慌成盞果確撓定李I(lǐng)萍C睬U境十須大庸安蓋全啊目縫標(biāo)如：預(yù)編防漿中藍心古靜溉脈敬導(dǎo)豬管憑（它C最V貍C綁）朗引貿(mào)發(fā)務(wù)的僵導(dǎo)幻玉管許相系關(guān)縮慧性萍血寫流號感次染貓（落C盾R掘B萬S幼I遵）提值高愛患鐮者抗管抖道闊安彼全提廊高惰危間重至癥除患未者很院阻內(nèi)俱轉(zhuǎn)電運單的笨安調(diào)全圾性提店高杠I攏C析U卸護趙士乓執(zhí)符行前抬隱高清患音者培床蔑頭懂≥詞3傅0臘°鴉的冷依克從脫性保寫證吧危恩重竿癥絨病桶人襪約欠束拋安新全提闖高奴人屋工脅氣主道動患邁者灑吸搏痰嚷的霞安翅全艙性嚴狂格揀執(zhí)買行征手樣衛(wèi)母生防喉范日與束減感少牛危赴重邀癥款患鈴者宵壓仰瘡鴿發(fā)寄生提吹高質(zhì)血怕管蹤蝶活往性綱藥谷物兩使跨用芽的秤安衡全執(zhí)歲行辮危交重停癥業(yè)監(jiān)嘉護到單棗的該使清用2躁0扁2蜓3代/窄7游/伸1脅53搭2無說形針成敢果團燙隊處精退神個敬人韻表林達騰能漢力創(chuàng)離造寶性領(lǐng)思復(fù)維Q捆C攝C必手咱法嘴運遮用責(zé)鋼任息與物榮制譽工襪作嘩熱顯情2詳0威2四3桿/蓋7矛/暴1量53描3預(yù)濾防U易E串X流煌程標(biāo)拼準(zhǔn)毛化保討證壤危重撞病緊人約臉束安嬌全提拜高控人工垂氣魚道患廊者童吸痰犬的湖安全睛性向拘家烘屬昂解最釋情約何束定的莖原功因楚、筋必寄要艱性污、那方紗法俯及廚約李束艘產(chǎn)詳生外的揀不粒良徐后辮果評筍估旬患頸者弦年念齡藍、若意世識參、齡活惰動上能擱力丙、煙心核里耐狀誘態(tài)羨，腿以議及亂需奔要你約柔束尚部隱位踐皮旅膚交和榜四恨肢霉循代環(huán)臭狀跌況挺，妻選水擇獵合暖適光的以約沸束像工卵具福及畜約憂束頑方漁法使托用現(xiàn)約伸束合帶韻時,使勉患嘗者陪肢聽體肥處蝦于棋功示能花位釀松布緊流以賠能柴伸防進驅(qū)一錢手用指北為策宜觀萄察己局塘部椒皮鞏膚壩的樂顏黑色服和蓋血儀液腔循些環(huán)路情盲況約器束同前番取弱下宇患誓者寄身湖上吹可雞能魯會宋損頁傷受皮嫩膚肌的別物濟體在晌護頑理解記假錄欣單砍中鮮真甜實遲及再時送準(zhǔn)姐確寨的肅記斯錄卸約根束均原載因存，圓時蔽間傻，況部晉位