中醫(yī)治療“腎衰”醫(yī)案32例

中醫(yī)治療“腎衰”醫(yī)案32例中醫(yī)在治療疾病方面有見效快、副作用小、經(jīng)濟等優(yōu)勢。本文提供中醫(yī)治療腎衰醫(yī)案32例，以供大家參詳。1歸三六夜寐汗泄甚多，寐醒遍身如浴。此屬盜汗，是陰液所化，腎衰不能內(nèi)營使然。議鎮(zhèn)陽以理虛。生左牡蠣三錢龍骨三錢茯神二錢五味子一錢五分麥冬三錢南棗三錢防黨參一錢也是山人2許××，男，27歲，南河公社人，平素身體不健，于1960年8月患“傷寒”病后起居失調(diào)，寐則夢遺，醫(yī)治無效，延至12月病情加重，變?yōu)闊o夢而滑，初起二三日一次，繼則每夜皆然。1961年6月來我院就診，脈微弱，舌質(zhì)淡，面色憔悴，食減便溏，據(jù)述17歲時，犯過手淫，至22歲結(jié)婚后，更加羸瘦，睡眠不安，最近滑數(shù)頻作，身體異常疲勞，頭目暈眩，心悸肢軟，幾欲倒地，此心腎衰弱，精關(guān)不固，施補益與固澀為治。處方：黃芪6克炒白術(shù)6克茯苓1.5克山藥6克黨參6克熟地10克當歸1.5克白芍1.5克棗皮6克炒杜仲6克續(xù)斷6克棗仁6克炒遠志6克五味子2克煅龍牡各6克金櫻子10克上方連服二十劑滑精痊愈，停藥?！緷h中縣人民醫(yī)院《王遠芳治驗錄》】按：滑精須作，究其病因少年誤犯手淫，致心腎不交，腎氣虧虛，加之病后失調(diào)，后天精微資生不足，故治療以補益心脾、固腎收攝而獲效。3葉某，女，51歲，農(nóng)民。2008年1月9日因“排尿困難1年加重1月”就診?；颊呋?型糖尿病七年余，平時未予重視，血糖控制不佳。兩年前開始出現(xiàn)視物模糊，四肢疼痛，雙下肢麻木、針刺痛，行走耐力下降。1年前出現(xiàn)排尿困難，尿頻，尿急，尿痛，伴有腹部脹痛，腰酸、腰痛，時有惡心，無嘔吐，納差，稍食即有飽腹感。1月前患者排尿困難加重，點滴而出，尿頻、尿急、尿痛，腹脹，伴雙下肢水腫。目前自行導尿，雙下肢仍有水腫，大便3日未解，時有腰酸、腰痛，視物模糊，口干，納差，寐欠安。體檢：神志清楚，面色萎黃，兩肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心率90次/分鐘，率齊，未及雜音。雙下肢浮腫。舌尖紅，苔白膩，脈弦數(shù)小滑。【診斷】中醫(yī)：消渴（肝脾腎虧虛，痰瘀水飲內(nèi)阻）；西醫(yī)：2型糖尿病?！局蝿t與處方】滋腎養(yǎng)陰，祛痰利水。處方：懷山藥30g，制首烏12g，菟絲子12g，肉蓯蓉15g，鎖陽15g，當歸15g，益母草30g，懷牛膝15g，鬼箭羽30g，王不留行9g，石韋9g，川萆薢12g，冬葵子12g，澤蘭9g，黃芪30g。6劑。〈二診〉患者無腹脹，雙下肢水腫減輕，排尿困難，尿頻、尿痛、尿急癥狀減輕，大便每日一行，大便較干，腰酸、腰痛有所好轉(zhuǎn)，視物模糊，口干，納欠佳，寐尚可。體檢：神志清楚，面色萎黃，兩肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心率89次/分鐘，率齊，未及雜音。雙下肢微有浮腫。舌紅，苔薄膩，脈弦滑。證屬肝脾腎虧虛，痰瘀水飲內(nèi)阻，治以宣通三焦，清上實下，祛痰利水。處方：川黃連3g，蘇葉15g，蒼術(shù)9g，澤瀉30g，白術(shù)9g，茯苓30g，玉竹30g，三七粉(吞)2g，石菖蒲9g，鹿含草30g，遠志6g，豬苓30g，懷牛膝12g，山藥30g，菟絲子12g，白扁豆10g，黑大豆30g，鎖陽9g，當歸15g，肉蓯蓉15g，知母9g，黃柏4.5g，肉桂3g，桑寄生30g，車前子30g，珠兒參30g。14劑。【治療效果】患者無腹脹，雙下肢浮腫消失，尿頻、尿急、尿痛基本消失，大便調(diào)，腰酸、腰痛好轉(zhuǎn)，視物模糊減輕，口干，納可，寐可?！景凑Z】患者病消多年，平時未予重視，腎臟虛弱，不能蒸騰氣化水濕，故排尿困難。陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛溢肌膚，則成水腫。腰為腎之府，腎虛則有腰酸腰痛。腎陰虧虛，肝失涵養(yǎng)，肝腎精血不能上承于目，則有視物模糊。證屬肝脾腎虧虛，痰瘀水飲內(nèi)阻。懷山藥、制首烏、菟絲子、肉蓯蓉等在滋腎養(yǎng)陰的同時加用祛痰利水的益母草、王不留行、小石韋、川萆懈等?；颊叱踉\時病情較急，故在滋腎養(yǎng)陰的同時祛痰利水。二診時患者“標“的癥狀有所好轉(zhuǎn)，且患消渴多年，緩時治本，主要以滋養(yǎng)肝腎為主，加用肉桂溫下焦，守而不走，該患者下虛為主，故宜選用肉桂。（陸灝醫(yī)案，任文肖整理）陸灝4某右足患處麻木筋強微腫，老人氣血不得宣通，冬病至長夏，食不加餐，脈小弱，主以溫養(yǎng)?；⒚劰巧蛉X淮牛膝一錢歸身炒一錢杞子炒三錢生杜仲三錢川斛三錢萆解一錢白蒺藜炒去研刺一錢腰者，腎之府，腎與膀胱為表里，在外為太陽，在內(nèi)屬少陰；又為沖任督帶之要會，則腰痛一癥，不得不以腎為主病。然有內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因之別，舊有五辨：一曰陽虛不足，少陰腎衰；二日風痹風寒，濕著腰痛；三曰勞役傷腎；四曰墜墮損傷；五日寢臥濕地，其說已詳，而景岳更增人表里虛實寒熱之論，尤為詳悉。夫內(nèi)因治法，腎臟之陽有虧，則益火之本，以消陰翳；腎臟之陰內(nèi)奪，則壯水之源，以制陽光，外因治法，寒濕傷陽者，用苦辛溫以通陽泄?jié)?；濕郁生熱者，用苦辛以勝濕通氣；不?nèi)外因治法，勞役傷腎者，以先后天同治；墜墮損傷者，辨?zhèn)p重，與瘀之有無，為或通或補。若夫腿足痛，外感者，惟寒濕、濕熱、風濕之流經(jīng)入絡(luò)，經(jīng)云傷于濕者，下先受之，故當以治濕為主，其間佐溫佐清佐散，隨癥以制方。內(nèi)傷則不外肝脾腎三者之虛，或補中，或填下，或養(yǎng)肝，隨病以致治，古來治腰腿足痛之法，大略如此也。然審癥必如燃犀燭，善用藥，尤貴以芥投針。今閱案中，有飲酒便塘，遣精不已，腰痛麻木者，他人必用滋填固澀等藥，先生斷為濕凝傷脾腎之陽，用苓桂術(shù)姜湯，以驅(qū)濕暖土。有老年腰痛者，他人但撮幾味通用補腎藥以治，先生獨想及奇經(jīng)之脈，隸于肝腎，用血肉有情之品，鹿角、當歸、蓯蓉、薄桂、小茴，以溫養(yǎng)下焦；有痛著右腿，肌肉不腫，入夜勢篤者，先生斷其必在筋骨，邪流于陰，用歸須、地龍、山甲、細辛，以辛香苦溫入絡(luò)搜邪；有兩足皮膜，撫之則痛者，似乎風濕等癥，先生斷其厥陰犯陽明，用川楝、延胡、歸須、桃仁、青皮、山桅，以疏泄肝臟；有飽食則哆，兩足骨骱皆痛者，人每用疏散攻劫，先生宗陽明虛不能束筋骨意，用苓姜術(shù)桂湯，以轉(zhuǎn)旋陽氣。種種治法，非凡手所及，要之治病，固當審乎虛實，更當察其虛中有實，實中有虛，使第虛者補而實者攻，誰不知之，潛玩方案，足以補后人之心智也，豈淺鮮哉！龔商年徐評凡有著之邪，總以外攻，《內(nèi)經(jīng)》有腰痛論一篇，亦以服藥不足盡病也。葉天士5糖尿病腎病糖尿病腎病是因糖尿病性腎小球硬化所導致的嚴重并發(fā)癥。早期表現(xiàn)為間歇性、持續(xù)性的蛋白尿或管型，繼之為高血壓、浮腫、肢冷、腰酸、頭暈、尿多等。由于蛋白質(zhì)長期從尿中丟失，加之糖尿病本身蛋白代謝失調(diào)，可以出現(xiàn)低蛋白血癥。晚期可合并氮質(zhì)血癥，病情繼續(xù)惡化則可發(fā)展為慢性腎衰竭，死于尿毒癥。本病的中醫(yī)病機較為復雜，祝氏認為，早期病變多為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，日久則腫腎不足，陰陽兩虛，夾有瘀血，水濕滀留，泛溢肌膚。若進一步發(fā)展可成為腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，耗傷氣血；水飲不化，上凌心肺之危象。祝氏治療本病的早期病變，均以降糖對藥方為主，蛋白尿重用生黃芪50g，再加山藥、益母草、白茅根、白花蛇舌草等；鏡下血尿常加生荷葉、生側(cè)柏、生艾葉、生地榆；尿少水腫加車前草、早蓮草或萆薢、石韋；血壓高者加牛膝、桑寄生、夏枯草、黃芩，有時也用杞菊地黃湯加減。降糖活血方。處方：廣木香10g，當歸10g，赤芍15g，益母草1530g，川芎10g，葛根15g，丹參30g，蒼術(shù)15g，玄參30g，生地30g，生黃芪30g。祝諶予6王某，男，26歲，工人。初診：1994年7月15日。主訴及病史：惡心嘔吐1月，頻頻呃逆1周。1月前，因惡心嘔吐，頭昏頭暈，尿少不利，大便秘結(jié)住入3201醫(yī)院，被診斷為尿毒癥，行血液透析治療，每周1次，已透析4次。7月12日第4次血透后檢查腎功能：BUN11.2mmol/L，SOR770.3μmol/L，CO_2CP19mmol/L，HB75g/L。在第4次血透后，突然呃逆頻頻，惡心嘔吐，湯水難進，脘腹脹滿，不思飲食，溲赤短少不利，大便秘結(jié)。患者于1990年曾因浮腫，貧血在略陽縣醫(yī)院住院治療，被診斷為慢性腎功能不全。診查：精神萎靡，面色蒼白，頻頻呃逆，時有惡心嘔吐，吐出清水，雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)略紅，苔白膩，脈虛滑。血壓18/12kPa。辨證：陰水日久，脾腎衰敗，水濕內(nèi)聚，濕郁化熱，阻滯氣機，濕熱濁邪不降，上逆犯胃，胃氣上逆，發(fā)為本病。中醫(yī)診斷：關(guān)格（濕熱阻中，濁邪犯胃）。西醫(yī)診斷：慢性腎衰（尿毒癥期）。治法：清熱化濕，和胃止嘔，降逆泄?jié)?。處方：黃連溫膽湯加味。黃連12g枳實12g竹茹12g陳皮12g茯苓12g旋覆花（包煎）15g代赭石30g焦山楂12g半夏15g大黃10g降香15g生姜15g水煎服，少飲多次。并以益腎灌注液保留灌腸：大黃30g，牡蠣30g，蒲公英30g，槐花20g，濃煎400ml，日分2次使用。二診：7月22日，用藥以后，患者精神好轉(zhuǎn)，呃逆、惡心嘔吐止，小便利，大便通暢，脘腹脹滿減輕，自覺身困乏力，不思飲食。舌質(zhì)略紅，苔白膩，脈滑緩而虛。上方去旋覆花、代赭石、降香、加黨參15g、白術(shù)15g、砂仁10g，桑白皮30g，以健脾益氣，利水濕濁邪。并配合益腎降濁丸（黃芪、人參、白芍、黃精、冬蟲夏草、大黃、干地黃、桑皮、丹參、朱砂、川芎等），每次9g，日服3次。灌腸方繼用。三診：8月9日，經(jīng)用中藥后，20余天未作血液透析，精神較前好轉(zhuǎn)，飲食轉(zhuǎn)佳，脘腹已不脹，自覺頭昏，身困乏力，腰膝酸軟，氣短，小便利，大便略稀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象滑緩。中焦氣機得暢，升降功能得復，但脾腎之氣虧虛，故以益腎降濁湯化裁：黃芪30g黨參15g白術(shù)12g仙靈脾15g白芍15g黃精15g桑白皮30g連皮茯苓15g制大黃10g丹參30g陳皮12g半夏10g砂仁10g水煎服，每日1劑。并服益腎降濁丸，保留灌腸方繼用。四診：8月15日，檢查腎功：BUN8.56mmol/L，SCR235μmol/L，CO_2CP22mmol/L，Hb78g/L。尿液：蛋白（＋），紅細胞（＋）。自接受中醫(yī)中藥治療以來，停用血透治療?，F(xiàn)自覺身困乏力，氣短，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。繼續(xù)以內(nèi)服，灌腸和自擬益腎降濁丸治療。五診：8月18日，患者出院，回家調(diào)養(yǎng)。按語：本例以血透治療1月，不但惡心嘔吐未除，還并發(fā)呃逆，患者十分痛苦。綜觀諸癥，脾腎衰敗，濕熱濁邪蘊阻，脾胃升降失衡，濁邪不降上逆犯胃，胃氣上逆。故用黃連溫膽湯清熱化濕，和胃止嘔，加旋覆花、代赭石、降香降氣以平上逆之濕濁痰涎。大黃以通腑泄?jié)?，使?jié)駸崽禎釓拇蟊闩懦?。焦山梔泄熱除煩。配合中藥保留灌腸，使脾胃功能得復，氣機升降有序，濁邪降而清氣升，故惡心嘔吐、呃逆除。繼以益腎降濁丸補腎健脾益腎，泄?jié)崂麧窕?，從而取得一定療效。殷克?李某，男，52歲。初診：1987年4月13日。主訴及病史：今年元旦后因下肢乏力、怕冷、腰酸，在某醫(yī)院診治。查尿常規(guī)：蛋白（＋），顆粒管型（少），血尿素氮21.42mmol/L，肌酐442μmol/L，血壓正常，診斷為慢性腎功能不全。診查：面色萎黃，咽干，怕冷，食欲正常，無惡心嘔吐，亦無皮膚瘙癢及鼻、齦出血。大便每日1次，偏干；小便次多清長，夜尿三四次。苔薄白，質(zhì)淡胖，邊有齒印。脈沉細。血尿素氮25.00mmol/L，肌酐5746μmol/L。辨證：脾腎陽衰，氣血虧虛，邪毒內(nèi)蘊。治法：溫補脾腎，泄?jié)峤舛?。處方：生黃芪15g炒黨參15g炒白術(shù)10g茯苓10g懷山藥12g當歸10g杞子12g仙靈脾15g巴戟天10g鹿角片10g炒熟地黃12g制大黃5g菟絲子10g紅參3g冬蟲夏草2g另煎代茶。二診：4月20日。藥后大便日行兩次，不稀，夜尿仍多，無明顯不適。原方去茯苓，加益智仁10g。三診：5月10日。進溫補脾腎、泄?jié)峤舛局畡┮粋€月，怕冷、腰酸已減；夜尿兩次，色淡黃。舌體胖大，脈沉細。治守原法。血尿素氮17.9mmol/L，肌酐512.7μmol/L。處方：黃芪30g當歸10g黨參15g懷山藥12g炒白術(shù)10g杞子12g巴戟天10g仙靈脾15g炒熟地黃12g菟絲子12g益智仁10g紫河車6g制大黃3g四診：6月1日。無明顯自覺癥狀，精神好轉(zhuǎn)，咽干燥；苔薄舌胖，已無齒印。脾腎之陽漸復，氣陰又虛。原方續(xù)投，并用西洋參3g、冬蟲夏草1.5g同煎飲水。上方按季節(jié)、體質(zhì)陰陽的偏盛偏衰有所調(diào)整，冬季偏溫補，夏季偏清補，濕令則以芳香化濕、運脾等法調(diào)治已歷4年，病情穩(wěn)定。血尿素氮13.6～16.lmmol/L，肌酐309.4424.3μmol/L。按語：本例為腎衰之虛證，虛在脾腎陽氣衰弱，生血功能失常。所幸食欲正常，無濕濁阻中之候，故治療從溫補脾腎著手，以冀恢復生血之功能。用藥時注意“陽中求陰”的原則，溫陽應與滋陰藥同用，以免溫陽過劑反傷腎陰。鹿角、紫河車短暫應用對腎功能無損害，若量大、久用則不利。長期使用冬蟲夏草補腎益精，冬季配紅參、夏季配西洋參，更于方中加入少量大黃解毒、排毒，為延緩腎衰之進展起到良好作用。慢性腎功能不全是一個癥狀復雜多變、臟腑損害較多的疾病。病損主要在腎，常兼脾胃心肝等多臟腑病變，屬于“腎勞”范疇。臨床癥狀以脾胃證候最早出現(xiàn)，若不及時控制，極易有化熱、生痰、動風、入血之變，也可因正虛易招外邪而劇變。治療應權(quán)衡標本緩急，虛實兼顧。一般于病情穩(wěn)定階段，以治本為主，分別氣血陰陽虧虛而補益，并重視調(diào)理脾胃；應掌握補勿壅滯，溫而不燥，滋而不膩的原則；對伴有水濕、濕濁、濕熱、血瘀者應兼治之。病勢急迫、嘔惡、二便不暢者，祛邪為先，應芳香化濕、泄?jié)峤的妗⑼ǜ哦静⑦M，其中主藥是大黃，但應辮證配伍使用。陰虛濁陰凝聚者配附子；氣虛者配黨參或太子參；苔厚膩、濕盛者配蒼術(shù)、干姜；夾熱者配黃連。很多病人通過上法治療，腑氣通、濁氣降，脾胃運納轉(zhuǎn)機，病情穩(wěn)定。如出現(xiàn)本虛之象用培本法時也可適當加些制大黃（3～5g），使大便日行一兩次，不求瀉下過多，但求標本同治，可延緩腎衰進展。病程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸中毒者，可配用西藥糾正；血壓過高持續(xù)不降者，可配用降壓劑；嚴重貧血者，可小劑量輸血，但血液必須新鮮。中西醫(yī)結(jié)合治療對延緩腎衰進展更為有益。龔麗娟8王某某男，10個月。1961年5月11日入院。住院號：36025因消化不良住院。治療半月余不見好轉(zhuǎn)，近日來出現(xiàn)膿血便，病情加重。血壓35/20毫米汞柱，體溫突然下降至36℃以下?？趦?nèi)有鵝口瘡。心音弱，兩肺有濕性羅音。腹軟，肝肋下3厘米，脾未觸及。（大便常規(guī)：膿球（+++），大便培養(yǎng)為弗氏痢疾桿菌）6月1日中醫(yī)會診：中毒性痢疾合并休克而高熱，昏迷，喉中痰鳴，呼吸淺促。今晨出現(xiàn)抽風，天吊。舌苔黑潤，脈細弱無力。證屬痢毒內(nèi)陷，脾腎衰微，擬溫通開竅，健運脾陽，固澀救脫。處方：蘇合丸，每日三次，每次半丸。另用赤石脂31克，粳米15.6克，干姜3克，川黃連9克。水煎，鼻飼。6月8日復診：病情略見好轉(zhuǎn)。呼吸稍促，痰仍不多。體溫正常，神志略清。有體位性浮腫，無脫水征。心音較前有力，兩肺無羅音。肝肋下5厘米，劍下6厘米，脾可觸及。舌潤略黑，脈象細弱。上方加野黨參6克，肉豆蔻3克，補骨脂3克。蘇合丸繼續(xù)服用。6月9日復診：病情明顯好轉(zhuǎn)，神志大清，大便轉(zhuǎn)稀，日約10次，鵝口瘡消退，給服附子理中湯加減，停用蘇合丸。6月12日復診：改用磨積片治療。兩日后大便日為二次，性狀正常。大便連續(xù)培養(yǎng)三次，無病原菌生長。7月16日出院。（《何世英兒科醫(yī)案》）何世英9鮑某，女，39歲，農(nóng)民，住天臺縣坦頭鎮(zhèn)。主訴及病史：患慢性腎炎13年，血壓增高5年，發(fā)現(xiàn)腎功能失常已3年，血肌酐近一年來逐步增高，達尿毒癥水平已半年余，近日檢查血肌酐已達1027μmol/L，因無力負擔血液透析費用而來診，要求中藥治療。診得面色萎黃虛浮，精神軟弱，但無足腫，尿量正常而色清，大便干結(jié)不暢，輕度皮膚瘙癢，口干苦，胃脘脹，納少，偶有惡心。診查：舌質(zhì)淡胖，苔白厚膩根黃，脈沉滑，血壓154/98mmHg（服降壓藥后），B超示雙腎明顯萎縮，實驗室檢查尚伴有貧血，代酸與血尿酸增高等。除應用糾正酸中毒與降低血壓的藥物以外，主要予以中藥治療。辨證：正虛標實，脾腎陽虛，瘀濁內(nèi)蘊，運化失司。治法：急則治標，先以清熱化濕，健脾化濁。處方：制大黃12g川連3g黃芩10g制商陸10g生米仁20g通草10g姜半夏12g陳皮6g枳殼12g姜竹茹12g紅豆殼20g制川樸12g7劑另，腎衰寧片，14片／日，吞。二診：藥后大便溏泄，日2～3行，惡心減輕，其余癥狀與前相同。遂以此方稍加出入共服1個月后，復查血肌酐為918μmol/L。服藥1月余血肌酐略降，胃納增加，食后無不適，大便溏，日2～3行，尿量正常，精神略有好轉(zhuǎn)，苔白膩根稍厚，脈細滑。處方：川牛膝12g炒地龍20g桃仁12g制軍10g川連3g黃芩10g制商陸10g苓皮30g姜半夏12g陳皮6g炒枳殼12g竹茹12g瞿麥12g14劑另，腎衰寧片，9片／日，吞。服藥后舌苔較為薄膩，胃納正常，精神有所好轉(zhuǎn)。該方出入治療1個月余，復查血肌酐為786μmol/L。三診：生黃芪30g，川牛膝12g，炒地龍20g，桃仁12g，制軍10g，川連3g，黃芩10g，制商陸10g，生姜片2片，車前草20g，蘆根30g，茅根20g，六月雪30g，14劑。另，腎衰寧片，4片／日，吞。此后除明顯乏力，腰腿酸軟，有時胃納欠佳以外，病情尚穩(wěn)定。上方出入共服1個月余，復查血肌酐為718μmol/L。四診：尿毒癥經(jīng)中藥治療后血肌酐下降近300μmol/L，大便通暢，胃納增加，精神略有好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢不著，舌胖淡，苔薄膩，脈沉細滑。處方：丹參20g絞股藍20g生黃芪30g川牛膝12g炒地龍20g桃仁12g川連3g制軍6g通草10g六月雪30g茅根20g蘆根30g14劑此后仍以上方出入治療兩個月后，復查血肌酐為580μmol/L。遂仍以該方為主繼續(xù)治療?；颊呓?jīng)中藥治療迄今已二年余，血肌酐徘徊于600μmol/L左右，證情相對穩(wěn)定。按語：臨床中有少數(shù)尿毒癥終末期患者，不愿或不宜采用透析治療，采用中藥治療為主，適當輔以降壓、糾酸等西藥進行治療，可以達到改善臨床癥狀，不同程度地減輕病情，從而提高其生活質(zhì)量，并相應地延長生命。筆者于2001年又治療2例血肌酐為1100～1200μmol/L的慢性腎衰患者，都獲得與本例近似的療效，并都在繼續(xù)治療觀察中。此類患者由于臨床見癥不同，可歸屬于中醫(yī)的熱毒、水腫等證候中。就其病機特點來說，主要是正虛與邪郁。正虛常見氣血兩虧與腎陽不足，少數(shù)也有腎陰內(nèi)虛者，邪郁主要是濕熱與瘀結(jié)，其中濕熱又有濕重與熱重之區(qū)別。治療方法當根據(jù)其臨床見癥而區(qū)別其標本緩急，或攻邪治標，或標本邪正兼顧。攻邪治標，熱盛于濕者宜通腑開泄，三黃瀉心為主方，濕多于熱者宜和中開泄，黃連溫膽湯加制軍為要藥，他如通草、車前草、蘆根、茅根、六月雪之類均可酌情佐入，以除壅結(jié)之邪。行瘀散結(jié)亦系攻邪治標之措施，但宜在濕熱壅陰減輕、腹?jié)M脘脹、惡心嘔吐、大便秘結(jié)等癥緩解之后應用之，活血散結(jié)之劑每與補虛或清泄?jié)駸嶂畡┡浜?。至于補益之藥，常用者溫腎用附片，或加炮姜；養(yǎng)血用當歸，或配丹參；補氣用黃芪、絞股藍，亦可用太子參；滋陰宜制首烏、女貞子之類。在治療中應當掌握以祛邪為主，補虛為輔，補虛免用滋潤，防止壅中斂邪。連建偉10史小姐十月二十七日病轉(zhuǎn)間瘧，先寒后熱，寒可一時，熱則竟日，寒時振戰(zhàn)，脈與前日同，舌干微糙，口不知味，左膈痛，唇色較前日略紅，氣急略瘥，病情尚不為劣。皮膚色澤不甚好，有成腫脹之傾向。瘧疾末路，轉(zhuǎn)屬腫與癉，二者皆極險惡，須預先防止。膈旁痛處屬肺部，故氣急。忌咳，須避風。川連0.9克，白薇3克，青蒿3克，淡芩1.8克，歸身9克，鮮首烏9克，腹皮9克，法夏4.5克，炙草1.8克，瓜蔞仁4.5克，鮮生地9克，郁李仁9克，紅棗5個(去核，用常山6克同煎，去常山，用義火將湯收膏，取棗煎藥)?！景础刊懠驳牟l(fā)癥除腦型瘧（多由惡性瘧疾引起）外，還有肺水腫、肝腎衰竭、腦水腫昏迷、黑熱尿，多次發(fā)作者可出現(xiàn)肝脾腫大。若并發(fā)肝腎衰竭則可見水腫與黃疸（癉），圴較為難治。本癥熱多寒少，舌干微糙，口不知味為痰熱兼津傷，膈痛氣急為痰熱結(jié)聚于肺，尚為溫瘧。但皮色不鮮而暗，須注意防止并發(fā)癥。清熱化痰截瘧為主。常山、青蒿、生首烏截瘧，芩、連、瓜蔞仁清熱化痰，白薇、生地清熱養(yǎng)陰，腹皮、法夏化痰燥濕，郁李仁、歸身潤腸活血，并導痰熱下行，紅棗、炙草和中。惲鐵樵11張某，男，22歲。初診：1993年4月3日。主訴及病史：腰酸疲乏伴惡心嘔吐1年。患者隱匿起病，初次到醫(yī)院即發(fā)現(xiàn)進入到了慢性腎功能衰竭尿毒癥期，合并心衰，接受中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科保守治療，西藥強心、利尿、擴血管、抗貧血、糾正酸中毒，配合中藥內(nèi)服、灌腸，療效不明顯。診查：刻下：惡心嘔吐不止、心悸胸悶、氣短不能平臥，胃脘脹滿，腹痛，腹瀉日10余次，周身瘙癢、雙下肢浮腫，小便不利。面色殘黃，爪甲色淡，舌質(zhì)淡，苔濁膩水滑，脈象弦細而數(shù)無力，捫腹部冷涼。測血壓150/100mmHg?；炑◆?4mg/dl，尿素氮107mg/dl，血紅蛋白59g/L，尿蛋白2＋，血二氧化碳結(jié)合力27Vol％。心電圖示：左心室肥厚，ST－T改變。辨證：腎元虛衰，濁毒內(nèi)停，五臟俱損，氣血陰陽俱虛，寒熱錯雜，氣機升降失司。治法：辛開苦降，寒溫同用，泄?jié)岷臀?。處方：黃連12g黨參12g黃芩9g干姜9g桂枝9g陳皮9g清半夏9g豬茯苓各25g丹參15g炒葶藶子25g大棗12枚車前子15g炮附子9g熟大黃9g3劑二診：1993年4月6日。服藥第1次，即感腹中溫暖，當日大便次數(shù)減少，3劑服完，惡心嘔吐、心悸氣短、脹滿浮腫諸癥均減，脫離險境。效不更方，調(diào)治月余，血肌酐、尿素氮等指標均有不同程度下降。病情趨于平穩(wěn)。按語：多種腎臟疾病發(fā)展到晚期，均會發(fā)生慢性腎衰尿毒癥，治療困難，透析和腎移植，費用昂貴。補腎培元、益氣養(yǎng)血、泄?jié)峤舛局畏ㄊ侵嗅t(yī)常用治法。大黃為主的復方灌腸，也有一定療效。但中醫(yī)治病貴在活法圓機，素體脾虛大便溏稀者，則不可過用苦寒，總當以顧護胃氣為要。辨證方法也不可拘泥于臟腑辨證一途。因為慢性腎衰尿毒癥，病情異常復雜，五臟六腑俱受其累，氣血陰陽俱虛，三焦同病，氣滯、血瘀、痰阻、水停諸邪同在。按照臟腑辨證的思路開出的處方，必然是面面俱到，如廣絡(luò)原野，不得要領(lǐng)。而張仲景辨證方法，強調(diào)“有是證，用是方”，用藥針對性強，便于抓住主要矛盾，值得推崇。本例患者就是這種情況，開始中醫(yī)用臟腑辨證方法，曾開出五臟兼顧、氣血陰陽同補、氣滯、血瘀、痰阻、水停同治的大方子，又泥于排毒之說，大量大黃灌腸，因用藥無針對性，不僅無效，反增腹瀉等，不利于心衰控制?！秱摗吩疲骸皞?，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”，指出寒熱錯雜、上熱下寒的腹中痛，欲嘔吐，可用黃連。與本例表現(xiàn)一致。其實，早在名醫(yī)喻嘉言就提出可用進退黃連湯治療關(guān)格。所以，我們師其意選用黃連湯，并結(jié)合二陳湯、葶藶子大棗瀉肺湯、大黃附子湯等。因抓住了主要矛盾，故應手而效。但終因經(jīng)濟條件限制，患者未能堅持治療，十分可惜。趙進喜12羅××男71歲1955年10月8日初診：患者有高血壓，糖尿病及前列腺肥大等病史八年。近二、三年來，夜尿4~5次，平時小便呈滴狀，1955年10月8日因小便潴留8小時入院。西醫(yī)診斷為前列腺肥大，尿潴留，給予保留導尿，長效青霉素與乙菧酚治療，并請中醫(yī)會診。血壓180/80毫米汞柱，肝腎功能化驗正常，尿常規(guī)陰性，血糖217毫克%（空腹）。中醫(yī)辨證：老年血壓過高，向患尿頻，今則癃閉。頭暈，目畏陽光，脈弦。舌色淡白，邊有齒印。擬方通陽利尿法。茯苓12克白術(shù)6克桂枝4.5克澤瀉9克陳皮4.5克通關(guān)滋腎丸3克2次/日吞服三帖1955年10月11日二診：老年癃閉，保留導尿。導尿管中時有血液帶出。脈弦大，有間歇。舌淡胖苔少。此高血壓、糖尿病患者腎虛尿潴，擬方滋養(yǎng)下元，止血利尿。茯苓12克桂枝4.5克白芍6克澤瀉9克熟地12克陳皮4.5克通關(guān)滋腎丸3克2次/日吞服，琥珀粉0.6克分吞三帖1955年10月15日三診：保留導尿而尿少，但尿中不見血液，脈弦硬，舌胖淡苔薄白膩。前法出入。茯苓12克桂枝4.5克白術(shù)9克澤瀉6克熟地12克陳皮4.5克通關(guān)滋腎丸3克2次/日四帖1955年10月19日四診：四天來小便通暢，不需保留導尿。昨天又見尿血。胃口呆，下腹氣脹不適。脈弦。舌淡胖苔薄膩。仍擬苓桂術(shù)甘湯加理氣藥治之。茯苓12克白術(shù)9克桂枝4.5克澤瀉6克黃芪9克木香2.4克陳皮4.5克五帖1955年10月24日五診：小便通暢，下腹氣脹亦除。脈弦。舌淡白苔少。血壓140/80毫米汞柱。此糖尿病患者年高腎虧，擬方六味地黃丸加味。生熟地各9克杞子9克萸肉4.5克山藥9克丹皮4.5克茯苓6克澤瀉6克蒲黃9克六帖按：患者年高腎衰，腎氣虛弱，津氣兩損，氣化無力，不能傳輸，水停下焦，致尿短頻，小便不利；中焦陽虛，脾濕健運，氣化不利，聚濕停飲成痰，阻遏清陽，故頭暈目眩。宜培補下元，健脾利濕。方用五苓散去豬苓加陳皮行氣利水；通關(guān)丸滋腎清熱，化氣通關(guān)。四診因有胃呆，下腹脹，故原方加黃芪、木香，以健脾理氣。癃閉病位在肺脾腎三臟，老年患者癃閉多于腎有著密切的關(guān)系。腎主水，與膀胱互為表里，年高著，腎中精氣多為不足，腎陰腎陽失調(diào)導致蒸騰氣化失常，造成小便不利甚至癃閉。治療當從腎論治。夏仲方13慢性腎衰尿毒癥病入，多有泛惡嘔吐、不思飲食、神疲倦怠等脾胃不和見證，祝氏常用萍砂六君子湯加減治療，不僅能消除癥狀，而且血肌酐、尿素氮也得到不同程度下降。祝諶予14盧不遠治瞿、婁、周、馬，皆少年水腫，肢體洪盛，臚腹膨脹，水道不通，飲食絕口。有以為疸者，為鼓者，為氣者。診之，以藥克濟，乃針足上出水，皆石余。次日脹小減，三日大減，足尚腫。又針之，服以八味丸，以溫其腎，期年皆孕。婁調(diào)護善，子母兩全。馬失調(diào)護，子母俱斃。此蓋腎中陽氣不足，陰氣有余，遂聚水而病作。飲食湯藥用水，而不能導之轉(zhuǎn)助長，乃致于此，非針去水，則菀陳之瘀何從而泄？水去腎衰，非溫補之，則濁凝之陰必致復聚，腎中之火氣復然，周身之陽氣有蒂，天癸自行，生育可必。如流離之后，所宜愛養(yǎng)，得之則生聚，否則待斃耳。盧不遠15李某，男，63歲，退休。2009年6月18日因“發(fā)現(xiàn)腎功能減退2年，加重伴下肢水腫半月”就診?；颊?年前因工作勞累，體檢時查尿常規(guī)：蛋白＋，SCr130mmol/L，伴泡沫尿，血壓130/85～90mmHg，無發(fā)熱，無腰酸痛，無尿頻急痛、血尿，曾先后至長征醫(yī)院、中山醫(yī)院尋求治療，診斷為“慢性腎功能不全”，予復方α-酮酸片、腎衰寧、腎八味、包醛氧化淀粉等口服，隨訪腎功能異常（具體數(shù)值不詳）。半個月前，無明顯誘因出現(xiàn)下肢輕度水腫，小便泡沫，查尿常規(guī)示：蛋白少量，SCr：139mmol/L，今為求中醫(yī)藥治療遂來我院我科門診就診?，F(xiàn)患者泡沫尿，無明顯腰酸乏力，雙下肢輕度水腫，納可，寐差，大便暢。體檢：血壓130/90mmHg。神清氣平，兩肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率78次/分鐘，律尚齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹隆軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢輕度浮腫。舌暗紅，苔白膩，脈沉滑?！驹\斷】中醫(yī)：關(guān)格（脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊證）；西醫(yī)：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全，慢性腎臟病3期。【治則與處方】治擬健脾益腎，化濕泄?jié)?。處方：黨參30g，生黃芪30g，赤芍15g，姜半夏9g，當歸15g，制大黃15g，制首烏15g，川牛膝15g，桃仁12g，紅花9g，丹參30g，淫羊霍15g，肉蓯蓉30g，山茱萸13g，枸杞15g，黃連6g，青風藤15g，薏苡仁根30g，鬼箭羽15g，酸棗仁15g，遠志9g，漢防己12g，白芍15g。7劑?！炊\〉患者泡沫尿，無明顯腰酸，偶乏力，雙下肢輕度水腫，納可，寐差，大便暢。尿體檢：神清氣平，兩肺呼吸音清，心率76次/分鐘，雙下肢輕度水腫。舌暗紅，苔白膩，脈沉滑。復查尿蛋白+，紅細胞1～3/高倍鏡。仍守前方，去漢防己，加川續(xù)斷15g、杜仲15g。14劑。〈三診〉患者少量泡沫尿，腰酸乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢稍水腫，納可，寐差，大便暢。尿體檢：神清氣平，兩肺呼吸音清，心率76次/分鐘，雙下肢輕度水腫。舌暗紅，苔白膩，脈沉滑。復查尿蛋白少量，紅細胞2～3/高倍鏡，SCr：124mmol/L。仍守前方，去川續(xù)斷、杜仲。14劑?！此脑\〉患者少量泡沫尿，無明顯腰酸乏力，無雙下肢浮腫，納可寐安。體檢：神清氣平，兩肺呼吸音清，心率78次/分鐘，雙下肢無浮腫。舌暗紅，苔薄黃，脈細數(shù)。復查尿蛋白++，紅細胞3～4/高倍鏡；SCr117mol/L。仍守前方不變，去黃連、鬼箭羽、酸棗仁、遠志，加女貞子15g、覆盆子15g、益智仁15g。14劑。【治療效果】患者少量泡沫尿，無明顯腰酸乏力，無雙下肢浮腫，納可寐安，二便調(diào)。腎功能檢查肌酐已正常。尿檢以蛋白尿為主，隨訪?！景凑Z】慢性腎衰竭是由“水腫”、“癃閉”、“虛勞”等多種疾患日久不愈，或因反復感邪，逐漸發(fā)展而致，是一種脾腎衰敗、氣化無權(quán)、濕濁上泛，以下關(guān)上格為特點的本虛標實危重疾病，屬于中醫(yī)學“關(guān)格病”范疇。何氏認為本病雖錯綜復雜，但大體以脾腎兩虧為本，濕濁夾瘀為標，根據(jù)其病因病機、發(fā)病特點，在治療早中期慢性腎衰中，宜標本兼顧，如邪壅三焦，重在降逆泄?jié)幔荒I絡(luò)痹阻，貴在祛瘀生新；新感外邪，急宜祛邪為先。三焦壅滯，易致腎絡(luò)痹阻，瘀血內(nèi)生，加之水濕濁毒內(nèi)停，阻滯氣機而使氣血不暢，瘀血阻滯更甚。血瘀證是腎臟疾病發(fā)病過程中的共性，它貫穿于慢性腎衰的所有階段。又慢性腎衰多病程較長，久病入絡(luò)，瘀停于內(nèi)，而使病情更加頑固。且久病多虛，正氣不足，氣無以帥血，也可進一步加重癥狀。由此可見，除水濕濁毒內(nèi)停，壅塞三焦氣機外，瘀血阻滯，氣血不暢也是慢性腎衰的主要病機之一。治療多主張扶正祛邪并舉，以培補腎元、活血祛瘀、除濕泄?jié)釣槠渲委煷蠓?。溫補藥中肉桂、附子辛燥猛烈，對絕大多數(shù)慢性腎炎患者絕非所宜，當所避之，常選淫羊霍、菟絲子、肉蓯蓉等。補虛不忘活血，根據(jù)血瘀的原因和癥狀分別予以理氣活血、涼血活血、補氣活血、養(yǎng)血活血之法，早期多運用活血逐瘀藥物，如桃仁、紅花等，晚期則用丹參、當歸等養(yǎng)血活血之類，能緩中補虛，逐瘀而不傷正，控制腎衰竭進一步惡化。藥物的作用須藉胃氣的輸布，慢性腎炎的治療一般療程長，難速效，故礙胃、敗胃之藥要慎用，大苦大寒多不宜，然滋膩礙胃之品亦應配伍精當。對于慢性腎炎蛋白尿反復出現(xiàn)長期不消者，應重用黨參、黃芪等升陽固泄，這些藥物既可扶正固本，提高免疫功能，對減少尿蛋白、提高腎功能、防止尿毒癥的出現(xiàn)，皆有積極治療意義。腎為水臟，腎氣不足，失于蒸騰氣化，不能分清泌濁，以致水濕濁邪內(nèi)聚，因虛致實。因腎不能藏精泄?jié)?，失于泄?jié)釀t肌酐、尿素氮等濁邪難除而堆積。濁邪犯中則惡心、吐逆，濁邪泛濫肌膚則見水腫。何師常用姜半夏、制大黃、黃連、鬼箭羽、青風藤等藥化濕泄?jié)?。故在主方不變之基礎(chǔ)上，又隨癥靈活加減，初診時，寐差，加酸棗仁、遠志寧心安神。二診患者自覺乏力，加川續(xù)斷、杜仲補益肝腎強筋骨，去漢防己防苦寒太過。三診在大勢已平，血肌酐下降，水腫明顯好轉(zhuǎn)，去川續(xù)斷、杜仲以防壅滯。至于善后方，因濕濁漸去，寐差改善，去黃連、鬼箭羽、酸棗仁、遠志，加女貞子補肝腎陰，覆盆子、益智仁健脾益腎，固濕除蛋白，冀邪正消長之機，繼續(xù)向有利于機體方面轉(zhuǎn)化。（何立群醫(yī)案，沈燁渠整理）何立群16林某某，女，51歲。初診2008年6月12日。失眠不安反復發(fā)作將年。15，3/24～28，1—0—1－1。經(jīng)絕二年余，近年來，失眠，夜寐不足2～3小時，胸悶喜嘆氣，易傷感，易緊張，烘熱汗出，夜間尤甚，頭痛頭暈時作，血壓欠穩(wěn)定，周身酸楚乏力，大便不實，脈略細，苔薄膩，微白，邊尖淡紅。內(nèi)科相關(guān)檢查均無異常。檢查：血清FSH137單位，E212單位。HAMD抑郁自測評分25分。曾服黛立新安神治療，停藥仍有反復。證屬：心脾失洽，肝腎不足；治擬：平肝寧心，和營調(diào)理。茯神苓各12g麥冬10g龍齒15g遠志6g合歡皮30g生白芍10g銀柴胡10g女貞子10g淮小麥30g巴戟天10g天冬10g九節(jié)菖蒲9g車前草15g五味子3g黃連3g炒白術(shù)10g7劑。二診2008年6月19日。藥后，情緒穩(wěn)定，夜寐略好轉(zhuǎn)，睡眠增至4～5小時，脈略細，苔薄微白，質(zhì)紅，前法出入。龍齒15g九節(jié)菖蒲9g遠志6g白蒺藜12g廣郁金10g葛根15g生白芍10g銀柴胡10g淮小麥30g合歡皮30g炒白術(shù)10g枸杞子10g鉤藤15g丹參10g澤瀉10g炙甘草3g7劑。三診2008年6月26日。據(jù)云：哄熱有所輕減，夜寐轉(zhuǎn)安，血壓穩(wěn)定，汗出依然，近來納差，便溏，苔薄，邊尖偏紅，脈略數(shù)，再守原意。龍齒15g茯苓神各12g枸杞子10g吳茱萸3g遠志6g合歡皮15g煨木香5g廣郁金10g煅牡蠣30g淮小麥30g巴戟天10g枸杞子10g九節(jié)菖蒲9g丹參10g白蒺藜12g葛根15g7劑?！及础街委熯^程，癥情時有反復，再擬前法進退，調(diào)治三月后即差。絕經(jīng)期抑郁癥，相當于中醫(yī)學的“絕經(jīng)前后諸證”、“臟燥”，是婦女圍絕經(jīng)期綜合征的并發(fā)癥狀，包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜的情感性精神障礙。婦女七七天癸將竭，雖腎衰為發(fā)病的根源，腎臟的陰陽失調(diào)必然影響到心、肝、脾多臟發(fā)生病理改變。腎藏精主水，心藏神，主血脈，心血暢旺，腎精充沛，心腎相交，水火互濟；腎陰精虧虛，心腎兩臟的陰虛，腎水虛不能上濟心火，心火獨亢，出現(xiàn)心火亢甚的征候擾亂心神而致心神不寧的證候。由此，腎虛精虧，陰虛火旺，精少傷志是其主要病機，多屬本虛標實之癥。蔡氏坎離相濟方中天冬、麥冬養(yǎng)陰益精以滋腎水；《千金方》謂“小麥養(yǎng)心氣”，五味子能上斂心氣，下滋腎水；遠志能通腎水，上達于心，強志益智；茯苓能交心氣，下及于腎；養(yǎng)心安神，用朱砂拌，以鎮(zhèn)攝離火，下交坎水；菖蒲舒心氣而暢心神，祛痰開竅；龍齒鎮(zhèn)驚安神，固精養(yǎng)心；川連清心瀉火，配龍齒、朱砂則能使離火下降于坎水，坎離既濟，神志安寧。將其用于本病，明顯優(yōu)于臨床單純疏肝解郁之品。中醫(yī)藥治療除能明顯改善臨床癥狀外，并且有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的綜合作用。用藥物調(diào)理，配合心理治療，務(wù)宜解除思想顧慮，保持精神愉快，心情舒暢，同時還宜適當做些戶外運動，以培養(yǎng)患者自我心理調(diào)節(jié)能力，這是防止復發(fā)的關(guān)鍵。蔡小蓀17潘某，女，71歲，退休。2006年10月13日因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全4年余，腰酸乏力1月”就診?；颊?002年常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血肌酐204umol/L，且血脂偏高，有雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，當時無其他不適，經(jīng)飲食控制后血脂恢復正常，遂于外院長期口服包醛氧淀粉、SB、復方α-酮酸片(開同)等保腎降肌酐治療，但效果不明顯，血肌酐進行性上升。2003年發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達180/95mmHg，不規(guī)則服用珍菊降壓片等藥物。2004年患者出現(xiàn)左足背疼痛，診斷為痛風，曾服用過苯溴馬隆片，后反復多次痛風發(fā)作。1月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰酸乏力，于外院復查腎功能：BUN：7.2mmol/L，Scr：316umol/L，UA：611umol/L?？淘\：神疲乏力，腰酸腰痛，時有頭暈頭痛，雙目干澀，小便有少量泡沫，尿色如常，夜尿3次，無尿急尿頻尿痛。納不佳，夜寐欠安，大便尚調(diào)。體檢：雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。舌質(zhì)淡，苔白略膩，脈細濡?！驹\斷】中醫(yī)：關(guān)格（脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊）；西醫(yī)：慢性腎功能不全(慢性腎臟病5期)，高血壓病(Ⅲ期)，痛風。【治則與處方】補腎健脾，利濕降濁。處方為降氮湯化裁：黨參15g，淫羊藿15g，制半夏12g，紫蘇15g，制大黃15g，黃連6g，生山楂15g，薏苡仁根30g，粉萆薢15g，威靈仙15g，虎杖15g，澤蘭15g，玉米須15g，六月雪30g，丹參15g，甘草5g。7劑?！局委熜Ч亢蠡颊唛L期以本方加減服用，期間曾因大便次數(shù)增多而大黃減量，復查腎功能較前好轉(zhuǎn)，隨訪半年血肌酐在250～300μmol/L之間?！景凑Z】鄭氏認為，慢腎衰是由多種慢性疾病造成的腎單位嚴重毀損、功能減退而至衰竭，屬中醫(yī)“關(guān)格”、“癃閉”范疇。本病病情遷延日久，病因多樣，病機以脾腎虛衰、濁毒潴留為關(guān)鍵。腎氣虧虛，陽不化陰，而致濁毒潴留；腎虛日久則累及脾陽，脾失健運；久病入絡(luò)，故病理多見血瘀。證屬本虛而標實。鄭氏對慢性腎衰患者用藥多從腎衰基礎(chǔ)方（黨參、丹參、淫羊藿、姜半夏、黃連、大黃、紫蘇）加減，扶正祛邪，清溫并用，兼顧脾胃，同時結(jié)合臨床實際辨證論治，急則治標，緩則治本，故收效頗佳。本方以黨參健脾益氣，丹參活血涼血，二藥合用，一溫一涼，氣充血活，攻補兼施。鄭氏認為紫蘇不僅可解魚蟹之毒，也可解人體尿毒，故腎衰患者恒用之。且紫蘇葉有解表發(fā)汗之功，腎衰患者多有皮膚瘙癢之癥，其在皮者，汗而發(fā)之，故臨床多用蘇葉。大黃味苦寒，攻下泄熱，清熱解毒，又可行瘀止血。二藥合用，實含祛邪汗、下二法，同時辛開苦降，可收解毒化瘀、和胃消痞、止嘔降濁之功。淫羊藿等溫腎陽，啟脾陽，還可監(jiān)制大黃苦寒之性。山楂消肉積、萆薢利濕化痰、威靈仙通行十二經(jīng)，三者為痛風所設(shè)。玉米須、六月雪、澤蘭化水降濁，以治其標。縱觀全方，攻補兼施，標本兼治。（鄭平東醫(yī)案，孫成力整理）鄭平東18王某，男，13歲。初診：1990年9月28日。主訴及病史：患兒因皮膚生瘡月余，全身乏力一周，浮腫尿少4天，于1990年9月28日收入我院兒科。呈急性病容，神憊嗜睡，鞏膜微黃，眼瞼浮腫，唇干咽紅，舌絳少苔，脈細數(shù)。肝肋下1.5cm，劍突下2cm，輕壓痛，脾未觸及。實驗室檢查：小便常規(guī)，色黃混濁，蛋白＋＋，白細胞＋＋，紅細胞1～7/HP，管型0～2/HP。血常規(guī)：Hb69.5％，WBC21.8×10ˉ9/L，中性84％，淋巴16％，血清尿素氮21.21mmol/L。心電圖意見：1.竇性心動過緩。2.肢導聯(lián)QRS低電壓?！辆€攝片報告：心臟輕度普遍增大，結(jié)合臨床考慮腎性心臟改變。西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎，中度尿毒癥并急性腎衰。中醫(yī)辨治以清熱解毒，滲濕利水之五味消毒飲合五苓散加減，并配合西藥利尿消炎等對癥治療10余天未效。10月9日化驗肝功：ALT＞200U，TTT10U，ZnTT20U，HBsAg陽性。更改診斷為病毒性乙型肝炎合急性腎炎并腎衰。于10月10日轉(zhuǎn)入傳染科。診查：諸癥如前，并時有頭痛，惡心，嘔吐，尿少。測血壓150/120mmHg，化驗C02CP31.6ml％。注射速尿2次，24小時排尿約500ml。辨證：熱毒入營，耗損肝腎。治法：涼血解毒，滋養(yǎng)肝腎。處方：六味地黃湯加味。生地懷山藥茯苓丹皮山萸肉澤瀉益母草懷牛膝各10g白茅根20g生甘草5g二診：服藥3劑后，患兒轉(zhuǎn)危為安，嗜睡，頭痛，嘔吐等危候消失，精神食欲好轉(zhuǎn)，尿量增多，每日排尿量1000ml以上，面部及下肢浮腫明顯減輕，仍宗前方再進。至10月13日病情進一步好轉(zhuǎn)，血壓降至正常，復查血清尿素氮正常食睡均佳，二便自調(diào)，前方去牛膝，加蛇舌草、夏枯草各10g，又連服10余劑，至10月25日化驗，除HBsAg陽性外，肝功能及尿和血常規(guī)均正常。病屬臨床基本治愈出院。按語：急性腎衰，病勢兇險，如誤治或搶救不及時，必致脾腎衰敗而不治。今人認為腎炎水腫，病因多為風濕熱毒之邪侵襲，致肺、脾、腎三臟機能受損，治則急性期，多以宣肺利濕解毒為先，益氣健脾于后；慢性恢復期，則當調(diào)補脾腎為主，配以利濕解毒，活血等法。蓋脾主運化，作用為精微的攝取與水濕的布輸；腎司開合，作用為精氣的蓄藏與濕濁的排泄，故醫(yī)者多從脾腎論治。今患兒肝炎與腎炎并發(fā)，熱毒盛極，侵犯營血，不僅耗損肝腎之陰，且有危及心包之候。故治宜滋養(yǎng)肝腎，涼血解毒，方以六味地黃湯養(yǎng)陰、生津、瀉火，而滋養(yǎng)肝腎之陰，加益母草，白茅根清熱涼血，活血利水，牛膝降壓并可引熱毒下行，甘草調(diào)和諸藥，增加解毒功效，方藥對證，故服3劑病危轉(zhuǎn)安，10劑后血壓及血清尿素氮恢復正常，腎衰及尿毒癥消失，再原方去牛膝，加蛇舌草，夏枯草清熱解毒，繼服10余劑，促使肝腎功能同時恢復，以竟全功。諶寧生19徐某，女，48歲。初診：1988年12月10日。主訴及病史：患慢性腎炎5年，尿中常有少量蛋白，腰酸乏力，平時服六味地黃丸。12月1日起食欲欠佳，泛泛欲吐，按胃病治療無效。泛吐加重，頭昏，皮膚發(fā)癢。在某醫(yī)院診治，查血尿素氮29.3mmol/L，肌酐415.5μmol/L。診斷為慢性腎功能不全。診查：面色暗黃而浮，胃脘痞脹。惡心，泛吐白色黏痰，食物欠香，口黏口臭，皮膚瘙癢、干枯；大便干結(jié)，兩三天未解；夜尿頻多色清；苔白厚膩，舌質(zhì)淡白有齒印。脈細。查紅細胞l.5×10ˉ12/L，血紅蛋白50g/L，血壓120/90mmHg。辨證：脾腎兩虛，濕濁中阻，胃失和降。治法：溫中化濕，泄?jié)峤的?。處方：蘇藿梗各10g制川樸5g蒼術(shù)10g制半夏10g陳皮10g茯苓10g制附片5g制大黃10g六月雪30g二診：12月13日。服藥3劑，大便日行2次，不??；惡心泛吐減輕，口中臭味已緩；苔白轉(zhuǎn)黃，口黏干苦，脈細。濕郁化熱，原方配用苦辛通降之品。上方去川樸，加黃連2g、干姜3g。三診：12月24日。上藥連服兩周，惡心泛吐已消失，納食已香，皮膚瘙癢減輕，大便每日1次，口干，苔膩已化。濕熱已退，脾腎氣虛，生化乏源。轉(zhuǎn)以健脾益腎、泄?jié)嵬ǜ⑦M。處方：太子參10g炒白術(shù)10g茯苓10g制大黃10g懷山藥12g澤蘭瀉各10g丹參15g杞子12g當歸10g六月雪30g四診：12月30日。投上藥后舌苔厚膩覆布，納食欠香，口黏但無泛惡。虛不受補，仍予化濕泄?jié)岱?。處方：蘇藿梗各10g制半夏10g陳皮10g茯苓10g干姜5g制附片5g制大黃12g澤蘭瀉各10g生苡仁12g六月雪30g上藥服7劑，苔膩已化，大便日行兩次，脘腹較舒，食欲增加。仍以原方調(diào)治月余，血查尿素氮16.lmmol/L，肌酐353.5μmol/L。血色素56g/L，紅血球2×10ˉ12/L。續(xù)服藥兩個月后加黨參10g、杞子10g；至靈膠囊1日3次，每次2粒，吞服。藥后無不良反應。1989年6月底查尿素氮13.6mmol/L，肌酐309.4μmol/L?；颊?月進服10～15劑水藥，常服至靈膠囊，隨訪至今，能從事輕微家務(wù)勞動。按語：本例脾腎衰敗，因虛濕濁內(nèi)生，上逆犯胃，腑氣不通，故表現(xiàn)關(guān)格證候。急則治標，以化濕降逆泄?jié)嵬ǜㄟM治。藥后腑通胃降，濕化納香。因思其正虛氣血難生，乃轉(zhuǎn)用培補脾腎之法，加入淮山藥、太子參、枸杞子后1周，舌苔濁膩滿布，濕濁又生，顯系虛不受補反礙脾運，仍予化濕祛邪法后頗洽，如此調(diào)治三四個月，納佳，精神好轉(zhuǎn)，腎功能亦趨向穩(wěn)定，可知脾健不在于補而貴于運。龔麗娟20韓某，女，21歲。初診：1989年7月3日。主訴及病史：頭暈頭痛，腰酸膝軟，疲乏無力兩年余。近日病情加重，惡心嘔吐，腹脹便干。曾在某醫(yī)院就醫(yī)診斷為腎性高血壓、腎功能不全。診查：面色不華，精神疲憊，舌淡苔薄白，脈沉細而弦。尿蛋白（＋＋），血紅蛋白80g/L，尿素氮：14.6mmol/L，肌酐：335.9μmol/L，血壓200/110mmHg。辨證：關(guān)格證，肝腎陰虛，濁邪潴留。治法：補益肝腎，平肝潛陽，活血化瘀，和胃降濁。處方：生地黃15g杭芍藥15g桑寄生30g牛膝20g鉤藤20g夏枯草15g生龍牡各30g石決明30g竹茹10g半夏15g云茯苓15g砂仁10g銀花藤30g土茯苓30g酒軍10g每日1劑，煎2次，共煎藥液300m1，分3次服。二診：服藥4劑，嘔吐止，惡心輕，大便稍干，血壓190/100mmHg，前方藥酒軍減至6g繼服。二診：服藥1周，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，嘔惡已止，納食增加，頭疼頭暈時發(fā)，大便每日1次。原方減竹茹、半夏繼續(xù)服用。至8月20日查血尿素氮：11.1mmol/L（31mg％），肌酐：176.8μmol/L（2.Omg％），血壓180/90mmHg。四診：前方加減服藥兩月諸癥向愈，于10月24日查，血尿素氮：8.25mmol/L（23.1mgoo），肌酐：159.1μmol/L（l.8mg％），血紅蛋白（89g/L），尿蛋白（一）～（士），血壓160～120/100～80mmHg，雖有時血壓偏高，患者已無不適感覺。至1990年2月27日查血尿素氮：4.89mmol/L（13.7mg％），肌酐：106.1μmol/L（l.2mg％）。腎功能恢復正常。為鞏固療效，囑患者堅持治療，遠期療效仍待觀察。按語：腎衰類似中醫(yī)學的關(guān)格、腎風、癃閉、溺毒等證。多因腎病遷延或失治誤治而使臟腑功能受損，濁毒壅滯而發(fā)。本案中醫(yī)辮證為肝腎陰虛、肝陽上亢、濁毒瘀滯，本虛標實。腎主骨生髓充腦，腎之陰精不足則腦海失充；肝腎陰虧，肝陽上亢，上擾清空則頭痛頭暈；腰為腎之府，筋骨失養(yǎng)則腰酸膝軟，疲乏無力；“陰損及陽”，氣化不利，水濕泛溢而浮腫；濕濁中阻，升降失司則惡心嘔吐；陰精不足，腸道失濡而便干。方中生地黃、白芍、桑寄生、牛膝補益肝腎，牛膝又引血下行折其陽亢；鉤藤、夏枯草清熱平肝；生龍牡、石決明潛陽降逆；竹茹、半夏、云茯苓、砂仁和中止嘔、運脾化濕；銀花藤，土茯苓、酒軍清熱解毒，酒軍又通腑瀉濁祛瘀而生新，全方之功扶正祛邪，虛實并調(diào)而獲顯效。腎功能不全療程長、取效緩，本案患者血壓較高，滋陰潛陽為主要治法。方中加一味砂仁，妙在既可阻滋陰膩胃，又可防重鎮(zhèn)傷胃，而獲補先天護后天之功。趙恩儉21胡某，女，51歲，已婚。初診：1981年5月6日。主訴及病史：1965年診斷為風濕性心臟病，近半個月來浮腫加重，近5天無尿，腹脹難忍，腹水日增，神情淡漠，呼吸急促，晝夜不能臥床，扶坐床邊，呻吟不已，心悸，煩躁不安，四肢不溫。曾用利尿、強心、抗菌藥物，效果不顯。診查：端坐呼吸，不能臥床，腹部移動性濁音陽性，肝肋下5cm，劍突下7cm，端坐呼吸，不能臥床，腹部移動性濁音陽性，肝肋下5cm，劍突下7cm，口唇指趾紫紺，肝頸靜脈回流征陽性，兩下肢明顯凹陷性水腫。心電圖提示：心房纖顫。實驗室檢查：5月5日檢查非蛋白氮64mg％（正常值35mg％），肌酐2.36mg％（正常值1～2mg％），尿酸12mg％（正常值2～4mg％）。西醫(yī)診斷：風心病二狹二閉，心房纖顫，心力衰竭Ⅲ級，并發(fā)腎衰。舌質(zhì)暗紅，舌苔少，脈象沉細而散。辨證：心腎陽衰，水邪泛濫，脈絡(luò)瘀阻，陽氣欲絕。治法：溫陽逐水，理氣化瘀。處方：制附子90g（先煎）肉桂15g葶藶子10g（包）黑白丑15g黃芪50g木香10g大腹皮20g益母草30g丹參50g茅根50g白術(shù)15g砂仁10g后下）桃仁10g五加皮15g茯苓60g紅棗5枚2劑二診：服中藥后，解出小便200～300ml，但腹仍脹滿，脈仍沉細而散，小便澀而不暢。治以溫陽逐水，理氣化瘀，攻補兼施，益氣固脫。處方：制附子90g（先煎）肉桂15g葶藶子10g（包）黑白丑15g黃芪50g木香10g大腹皮20g益母草30g丹參50g茅根50g白術(shù)15g砂仁10g（后下）桃仁10g五加皮15g茯苓60g紅棗5枚吉林紅參15g石韋20g琥珀末6g2劑隨訪：5月9日，近2天日尿量約200ml，胸悶，腹脹，舌質(zhì)暗紅，苔少，肝臟郁血明顯，故加地鱉蟲10g，以活血軟堅。5月16日，日尿量增為500ml，水腫有好轉(zhuǎn)，制附子劑量逐步減少。5月23日化驗：血非蛋白氮40mg％，肌酐1.94mg％，尿酸4.1mg％。上方加減，連服17劑后，下肢浮腫消失，每日尿量約700ml，精神轉(zhuǎn)佳，食欲增進，已脫險境。按語：水腫與心、肺、脾、腎諸臟功能障礙有關(guān)。風心病后期，可見心力衰竭，嚴重者可延及腎衰。中醫(yī)認為：多屬陽氣衰微，水濕泛濫，氣機升降失常，癥見全身浮腫，胸腹痞滿，呼吸急促，小便不利，為本虛標實之證，急予扶正兼祛邪，溫陽與逐水并用，挽生命于頃刻。本案為絕病類的心絕、腎絕。“絕”乃體內(nèi)精氣、真陽、陰血等消耗殆盡，臟腑及其所司之功能已完全衰竭所致。古人曾將其具體歸納為“五絕”。今心腎陽虛，水邪泛濫，犯肺及脾，肝脈瘀阻，心腎陽氣將絕，非用大劑不可。故予附子、肉桂溫心腎之陽；葶藶子、大棗以瀉肺逐水；黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾利水；黑白丑、五加皮、大腹皮逐水消脹，木香、砂仁調(diào)暢氣機，桃仁、丹參、益母草化瘀利水。本方為攻補兼施，扶正不礙邪，攻邪不傷正，扶正以溫陽為先，祛邪以逐水為主，兩者并行而不悖，各司其道而奏效。張云鵬22一男子腿痛膝腫，脈浮，按之弦緊，此肝腎虛弱也。用大防風湯二劑已退。彼惑于附子有毒，乃服治瘍之藥，日漸消瘦，虛癥漸至，復求治。曰：倦怠消瘦，脾腎衰而不能營運也；小便不禁，膀胱虛而不能約制也；燥熱虛痞，胃氣弱而不能化也；恍惚健忘，精神衰而昏亂也。惡癥蜂集，辭之，后果歿。孫一奎23一男子稚年失真早虧，兩尺微澀，寸口近駛，背難俯仰，小腹里急，小便赤澀，溺有余瀝，囊濕生瘡，腰痛氣短，齒齲下冷。此嗜欲傷精腎勞之癥也。治宜壯水之主以鎮(zhèn)陽光，固精健脾以滋化源。愚按：五臟皆有精，惟腎為藏精之都。會靜則精藏，燥則消亡矣。夫精主封填骨髓，精以入房而竭。骨髓空虛，是以背難俯仰。腰為腎府，腎傷而腰亦痛也。前陰者，腎之竅。腎氣足則能管攝而溲溺惟宜，腎氣怯則欲便而不利，既便而余瀝，失其開合之常。里急者，乃真水枯而火無制，故熏灼小腹筋膜而作里急也。齒乃腎之標，為骨之余，骨賴髓養(yǎng)，故精固則齒堅，腎衰則齒齲。短氣者，以呼出心與肺，吸入腎與肝，腎傷則吸自微。陰并于下，陽并于上，故下冷也。秦昌遇24陳某某女，49歲。初診自述患慢性腎小球腎炎10余年，時輕時重，近2年發(fā)現(xiàn)腎功能不全，肌酐、尿素氮日漸增高。近半月來皮膚搔癢嚴重，夜不能寐。伴有精神不振，嗜睡，一身疲乏，雙下肢無力尤甚，心煩急躁，大便干結(jié)，小便短少，惡心欲吐。診脈弦滑且數(shù)，按之有力，舌紅苔黃垢厚。化驗血肌酐7.4mg/dl，尿素氮82mg/dl。西醫(yī)建議透析，患者畏懼，遂來就診。證屬濕熱蘊郁成毒，深入血分，將成關(guān)格之證，急以涼血化瘀之法治之。荊芥炭10克防風6克白芷6克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克焦三仙各10克大黃3克地膚子10克白鮮皮10克草河車10克七付二診藥后大便通而未暢，皮膚搔癢減輕，已能入眠，仍感夢多，脈仍弦滑數(shù)，舌紅苔黃根厚。繼用前法進退。荊芥炭10克防風6克白芷6克獨活6克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克赤芍10克茅蘆根各10克大黃5克地膚子10克白鮮皮10克草河車10克七付三診藥后大便暢行，每日2～3次，腹部舒適，精神轉(zhuǎn)佳，嗜睡消失，皮膚搔癢顯著減輕。脈仍弦滑，舌紅苔黃厚，熱郁雖減未清，仍用清化方法。飲食寒暖，諸宜小心，每日散步，不可懈怠。荊芥炭10克防風6克白芷6克獨活6克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克大黃5克茅蘆根各10克地膚子10克白鮮皮10克草河車10克七付四診皮膚搔癢已愈，二便通暢，納食有增，每日散步2～3小時而不覺疲勞，近日查血肌酐降至4.1mg/dl，尿素氮降為38mg/dl。脈仍弦滑，按之略數(shù)，舌紅苔白。三焦雖暢，郁熱未得全清，仍用涼血化瘀方法。荊芥6克防風6克白芷6克獨活6克生地榆10克丹參10克茜草10克檳榔10克大黃5克炒槐花10克大腹皮10克焦三仙各10克茅蘆根各10克水紅花子10克七付后以此方加減治療半年，血肌酐降為3mg/dl，尿素氮降為29mg/dl，臨床癥狀基本消失，已能恢復半日工作。按：本案患者屬于典型的家族發(fā)病，其姐妹共5人，其中一人已死于尿毒癥，另一人因慢性腎衰作了腎移植，另有一小妹為慢性腎小球腎炎。追蹤其父母并無腎病，但其祖父母去世較早，其死因雖未明確，但其所述癥候似與腎病尿毒癥有關(guān)。象這種姐妹數(shù)人同時或先后均患慢性腎病的例子在臨床并不少見，還有母子同病，兄弟同病等，這一現(xiàn)象揭示腎病的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)。根據(jù)臨床上慢性腎病家族性發(fā)病較為常見的事實，趙師提出了慢性腎病可遺傳的觀點。并根據(jù)中醫(yī)理論推斷熱毒深伏于髓是本病得自先天的基本特點，毒發(fā)于髓而表現(xiàn)為血分瘀熱。故治療當以涼血化瘀為主。大忌溫補，并忌食高蛋白、高熱量和一切辛辣刺激性食物，目的就是為了防止更增其熱。涼血化瘀可用生地榆、炒槐花、赤芍、丹參、茜草、小薊、紫草、地丁草、白頭翁等。本例以皮膚搔癢為主要表現(xiàn)，是血分熱毒聚于皮膚，更加地膚子、白蘚皮、草河車清熱解毒。腎衰尿毒癥時，小便短少，或色白，機體代謝廢物不能從尿排出，故溢出皮膚為癢，重者有尿素結(jié)晶如白霜狀。治療必通其大便，使毒熱從大便排出。本案大便干結(jié)，數(shù)日一行，舌苔黃膩垢厚，屬三焦蘊熱，初診即用大黃3克，而力有不逮，故二診以后皆增至5克，得大便暢行，熱毒得泄，而諸癥向安。凡治尿毒癥，必令其大便通暢，得日二三行為最佳，此為要訣。（《趙紹琴臨證驗案精選》）趙紹琴25烏四八病傷未復，面無華澤，左脈澀弱，寤而少寐，沖脈隸于肝腎，肝腎衰則沖脈動，心下漾漾，涎沫上溢于口。此屬腎氣少納，中無砥柱，與肝胃癥似是而非。擬甘酸攝陰，方亦塞因塞用之一法也。熟地炭四錢炒黑梔子一錢五分酸棗仁三錢五味子三分遠志炭四分茯神二錢淡蓯蓉三錢紫石英一兩煎湯代水。也是山人26張某，女，11歲，學生，住杭州市皮市巷。主訴及病史：病已7個月余，長期鏡檢血尿＋～＋＋，經(jīng)本市某省級?？漆t(yī)院檢查確診為高尿鈣性血尿，歷檢尿鈣均偏高，因西醫(yī)治療未能好轉(zhuǎn)，乃要求用中醫(yī)藥治療。診查：面容正常，精神亦佳，胃納與二便無殊，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白（一），紅細胞（＋），白細胞0～3個／HP，尿鈣：15mmol/24h。辨證：陰虛內(nèi)熱，熱傷血絡(luò)。治法：滋陰涼血，清熱寧絡(luò)。處方：生地黃10g山萸肉6g炒懷山藥12g茯苓12g丹皮10g炒澤瀉10g炒龜板10g天門冬10g北沙參10g炒黃柏10g炙知母10g7劑二診：服藥后無不適，脈舌無變化。尿檢紅細胞（＋）。藥證允恰，毋需更章。仍予原方14劑。三診：仍無明顯不適，苔薄白，脈細偏數(shù)。尿檢：蛋白（一），紅細胞0～5個／HP，白細胞0～4個／HP，復查尿鈣為8mmol/24h。癥情已有好轉(zhuǎn)，再以原方出入。處方：知母10g黃柏6g大生地12g山萸肉6g炒懷山藥10g茯苓10g丹皮10g澤瀉10g生甘草5g枸杞子10g紅花5g當歸10g此后以此方加減治療3月余，多次復查尿常規(guī)，其中一次在感冒后紅細胞（＋），余均在正常范圍，檢查24小時尿鈣2次，均正常。停藥隨訪3個月，尿檢正常，但24小時尿鈣有變化，每進食含鈣量多的食物后則尿鈣偏高，若注意飲食控制則尿鈣正常。按語：本例首診時無陰虛內(nèi)熱的見癥，唯脈沉細偏數(shù)，此亦非陰虛內(nèi)熱之特有脈象。檢視以往曾用之中藥處方中，不乏益氣攝血與清熱寧絡(luò)之法，俱無顯效。筆者以往治療慢性腎衰代謝性酸中毒所致之惡心嘔吐者，每用辛溫芳香化濁為主，少佐苦寒降逆之劑而獲效，由此推理而采用辨病論治的方法，選用知柏地黃丸合丹溪大補陰丸為主方，滋陰清熱為治，脾陰得復則火自降，熱得清則絡(luò)自寧。首服7劑以后，雖尿檢未有好轉(zhuǎn)，但亦未出現(xiàn)苦寒傷中、陰膩礙胃的征象，說明藥證尚屬允恰，故二診仍守原方。服藥21劑以后，血尿轉(zhuǎn)陰而24小時尿鈣降至正常范圍。三診起仍以知柏地黃九為主，與景岳左歸飲相配合，出入調(diào)治而獲初步緩解。當今臨床中常常遇到一些現(xiàn)代醫(yī)學診斷明確的病例可用辨病論治的方法進行處理。但是中醫(yī)臨床畢竟以辮證論治為其常，辨病論治為之變，以常為主，以變?yōu)檩o，其間之本末主次，當慎于掌握。李學銘27呂某，女，40歲。初診：1991年3月11日。主訴及病史：尿頻、尿急反復發(fā)作三年余，伴惡心、浮腫半年。診查：入院時癥見面色晦滯，顏面及下肢浮腫，惡心嘔吐，口中尿味，神疲乏力，頭昏頭痛，納呆腹脹，腰膝酸軟，畏寒肢冷，大便溏薄，小便頻短。舌質(zhì)淡暗體胖大，苔白膩，脈沉細。體檢：血壓135/70mmHg，重度貧血貌，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率90次/分，律齊，S_mⅡ級，雙腎區(qū)叩擊痛（＋）；雙下肢浮腫，指壓凹陷。實驗檢查：二氧化碳結(jié)合力20.3mmol/L，血尿素氮22.8mmol/L，血清肌酐609.9μmol/L，血紅蛋白48g/L；尿常規(guī)：蛋白（＋），白細胞（＋），清潔中段尿培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，計數(shù)10ˉ6/ml。診斷為慢性腎盂腎炎、慢性腎功能衰竭尿毒癥期。辨證：脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，氣血兩虧，濁邪瘀滯。治法：首擬和胃降逆、解毒行水法。處方：竹茹12g枳實12g茯苓30g姜半夏15g陳皮12g黃連5g干姜10g厚樸12g腹皮15g桑白皮12g葫蘆殼20g蒲公英15g地丁12g蛇舌草30g車前草12g配合西藥糾酸、利尿、抗感染等對癥處理。二診：3月17日。服上方藥6劑，嘔惡漸平，納谷有增，腹脹減輕，小便晝夜量1000ml左右。繼擬補虛泄實、化瘀降濁法治療。補虛湯：紫河車10g黨參15g白術(shù)12g黃芪30g茯苓30g熟地黃20g棗皮12g首烏12g菟絲子15g巴戟15g仙茅12g淫羊藿12g每日1劑，濃煎兩次，共取汁300ml，分兩次溫服，兩個月為一療程。治療過程中，根據(jù)病情，可適當加減。并用泄實降濁丸：蜈蚣、水蛭、地龍、土鱉、丹參、大黃等烘干研末，煉蜜為丸，梧桐子大。日服2～3次，每日6g，溫開水送服，15天為一療程，間隔三五天再行第二療程，視病情使用2～5個療程。經(jīng)上述治療兩月余，浮腫消退，納谷增加，精神好轉(zhuǎn)，諸癥悉平。實驗室檢查：血尿素氮下降50％以上，血清肌酐下降30％，血紅蛋白有所上升，酸中毒得到糾正，顯效出院，隨訪半年無恙。按語：慢性腎功能衰竭的根本病機是正虛邪實。正虛乃腎元虛衰、精血虧耗所致；隨著疾病演變，可以出現(xiàn)腎衰及脾，或五臟俱損。邪實乃為濕濁瘀毒。對本病例采用補虛泄實、化瘀降濁的原則，是符合上述認識和解決病機主要矛盾的。湯藥中紫河車是血肉有情之品，配合淫羊藿、菟絲子、巴戟、仙茅滋腎補元、扶正固本；熟地黃、棗皮、枸杞、首烏等滋腎養(yǎng)肝、填精充髓；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾以助其根。全方富有溫而不燥、滋而不滯、肝腎同源、陰陽互補的內(nèi)涵特點。丸藥中大黃、丹參、土鱉清熱化瘀，通腑泄?jié)?；蜈蚣、水蛭、地龍走竄通絡(luò)，有以毒攻毒之功。李丹初28梁某某女，62歲。初診胰島素依賴性糖尿病10余年，每日用胰島素針劑，血糖得以控制。一年前發(fā)現(xiàn)尿中蛋白陽性，持續(xù)不降。診斷為糖尿病繼發(fā)腎炎。半年前查出肌酐、尿素氮明顯增高。近1個月來逐漸出現(xiàn)顏面及下肢浮腫，乏力殊甚，皮膚搔癢，惡心欲吐，脘腹脹滿，不欲飲食等癥。近查肌酐為5mg/dl，尿素氮54mg/dl，二氧化碳結(jié)合力38，脈象濡軟，按之有力，舌胖苔白而膩，面色蒼白浮腫，下肢水腫，按之窅而不起，小便短少色白，大便不暢，夜寐夢多，心煩急躁。此中陽不足，又兼血分郁熱，益氣行水，涼血化瘀，兩兼顧之。生黃芪30克荊芥6克蘇葉10克防風6克白芷6克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克茅蘆根各10克冬瓜皮30克茯苓皮30克大腹皮15克檳榔10克大黃2克七付二診藥后小便增多，大便暢行，面腫已消，下肢腫消大半，嘔惡減輕，搔癢尚存，脈仍濡軟沉滑，舌白苔膩，繼用前法進退。黃芪30克荊芥6克蘇葉10克防風6克白芷6克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克地膚子10克白鮮皮10克草河車10克冬瓜皮10克大腹皮10大黃2克七付三診下肢浮腫全消，皮膚搔癢大減，微覺嘔惡脘腹稍脹，脈象濡滑，舌白苔潤，再以疏調(diào)三焦方法。黃芪30克荊芥6克蘇葉10克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克木香6克焦三仙10克水紅花子10克大黃3克大腹皮10克檳榔10克青陳皮各10克七付四診脹消納增，夜寐夢多，脈象濡滑，按之弦數(shù)，舌白苔膩，時覺心煩，肝經(jīng)郁熱未清，再以前法，參以清肝方法。柴胡6克黃芩6克川楝子6克荊芥6克防風6克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克炒枳殼6克檳榔10克大黃3克大腹皮10克竹葉茹各10克焦三仙各10克七付五診藥后眠安夢減，大便日二三行，小便如常，惟覺疲乏，余癥全安。近查肌酐為3.2mg/dL，尿尿氮28mg/dL，尿蛋白±。脈象濡軟，舌白苔潤，繼用前法進退。荊芥6克防風6克蘇葉10克白芷6克生地榆10克炒槐花10克丹參10克茜草10克大黃3克焦三仙10克大腹皮10克檳榔10克茅蘆根10克七付后以上方加減，續(xù)服三個月，并以控制飲食，每日運動的配合，肌酐、尿素氮恢復正常水平，尿蛋白保持在±～+之間。按：糖尿病繼發(fā)腎炎腎衰，治療較為困難。因為糖尿病屬氣虛者多，治宜補氣；腎炎腎衰則為郁熱，補氣則增熱，清熱恐傷氣，故為兩難。本案即是其例，其水腫的發(fā)生，既有氣虛不運的一面，又有濕熱蘊郁的一面。趙師在治療中采取兩顧之法，一方面重用黃芪補氣，另一方面群集疏風化濕，涼血化瘀，利水消腫之品，使補氣不礙邪，祛邪不傷正。故投之即收消腫之效。其后數(shù)診，在大法不變的前提下，隨癥治之，如搔癢加地膚子、白鮮皮、草河車；腹脹滿加青陳皮、木香、焦三仙；夜寐夢多加柴胡、黃芩、川楝子、竹葉茹等，藥隨癥變，癥隨藥消。既以不變應萬變——其基本治法始終如一；又有應變之變——有是癥則用是藥。體現(xiàn)了在把握病機的前提下的辨證論治精神。這就是趙師獨到經(jīng)驗的精華。（《趙紹琴臨證驗案精選》）趙紹琴29陳某，女，56歲。初診：1978年3月24日。主訴及病史：慢性腎盂腎炎、腎性高血壓十余年，平時未重視治療。最近1月頭昏痛，食欲減低，惡心，飲食即吐，皮膚癢。診查：精神萎靡不振，頭昏痛，面浮色黃，牙齦出血；惡心嘔吐，吐出黏痰米粒；胃部脹滿，口干苦，大便四天未行，小便少而色黃。舌苔黃厚膩，舌質(zhì)淡，脈細弦。血尿素氮43.9mmo1/L，肌酐742.6μmol/L，血壓170/94mmHg。尿常規(guī)：蛋白（＋＋），膿細胞（＋＋＋）。辨證：濕熱內(nèi)蘊，上逆犯胃，腑氣失降。治法：泄?jié)嵬ǜ?，和胃降逆。處方：生大黃10g（后下）黃連3g干姜1.5g炒竹茹10g制半夏10g陳皮5g蒼術(shù)10g黃柏10g澤瀉12g車前草15g玉樞丹0.06g（吞服）二診：3月28日。藥后嘔吐已止，能進少量飲食；大便1天兩次，前干后溏；尿少色黃混；但舌苔滿布白膩，罩淡黃色，脈細弦。原方加制附片9g，去玉樞丹、黃連、黃柏。三診：4月5日。舌苔白膩已退，飲食增加，然肌膚瘙癢又起；大便間日1次，質(zhì)干；脈細弦。濕郁營熱，擬轉(zhuǎn)祛風勝濕、涼血止癢法。血尿素氮30.Ommol/L，肌酐574.6μmol/L。處方：生大黃12g（后下）炒荊芥6g紫草15g銀花15g連翹12g蟬衣10g地膚子12g丹皮10g烏梢蛇10g當歸10g生甘草3g四診：4月16日。上藥服6劑，皮膚瘙癢已減；續(xù)投5劑，瘙癢消失。小便黃，不混；精神好轉(zhuǎn)，惟腰部酸痛，脈細。原方加減。處方：制大黃10g當歸10g蟬衣10g地膚子10g懷山藥10g茯苓10g杜仲10g桑寄生12g荔枝草15g車前草15g五診：4月30日。膚癢未起，小便色清，無明顯不適。原方去蟬衣、地膚子，加首烏12g、枸杞子12g。血尿素氮14.6mmol/L，肌酐353.6μmol/L。血壓140/80mmHg。按語：本例為腎衰重癥之尿毒癥期。初診時病勢較急，濕熱阻于中下二焦，經(jīng)清熱化濕、泄?jié)嵬ǜ⒑臀附的?，腑氣通，胃氣降，然舌苔又轉(zhuǎn)白膩，乃去連、柏苦寒之品，加附片溫陽化濕；后期又以皮膚瘙癢為苦，此與腎衰之瘙癢不同，乃是血虛生風、濕郁于營所致，轉(zhuǎn)用祛風勝濕，涼血止癢法10天，癢止，病勢漸趨穩(wěn)定?；颊吣I衰延緩3年，于1981年因受涼高熱誘發(fā)，不及救治病故。龔麗娟30吳某，男，38歲。初診：1983年7月25日。主訴及病史：全身浮腫，尿少20天。20天前因感冒，則覺惡寒發(fā)熱，咳嗽，頭昏頭痛，周身酸痛，尿少不利，全身浮腫加劇，惡心嘔吐，湯水難進。曾來醫(yī)院門診治療病情不減，即收入住院治療。入院后即以風水相搏辨證，以麻黃連翹赤小豆湯化裁，并抗感染、對癥、支持治療，3天后外證已解，但仍感惡心嘔吐、干嘔頻頻、不思飲食，身困乏力，氣短懶言，腹部脹滿，畏寒，尿少，全身浮腫，大便溏。即辨證為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，以實脾飲合五皮飲加減，治療20余天，仍未獲明顯效果，腎功能維持在入院水平上，癥狀不減，邀余診治?；颊叽_診為慢性腎衰已2年有余，先后在漢中、西安等醫(yī)院住院治療，但未獲明顯療效。診查：精神萎靡，面色蒼白，全身浮腫，腹水癥（十），下肢按之成坑，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細弱，心音弱。血壓16/12KPa。C_02CP：19.1mmol/L，BUN：20.17mmol/L，SCR：442μmol/L。尿常規(guī)：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋＋），顆粒管型（＋＋），白細胞（＋），Hb75g/L。辨證：脾腎氣虛，氣化不利，水濕泛濫。中醫(yī)診斷：陰水（脾腎氣虛，水濕內(nèi)停，濁陰上逆）。西醫(yī)診斷：慢性腎衰（腎功能衰竭期）。治法：健脾益氣，利濕降濁。處方：黃芪30g黨參18g茯苓皮30g大腹皮30g陳皮12g益母草30g附塊（先煎）