現(xiàn)代醫(yī)學導論（病理生理學）

病理生理學概述現(xiàn)代醫(yī)學導論7/19/20231常見的病理生理改變

一、水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂二、缺氧三、發(fā)熱四、休克7/19/20232一、水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂1.水和電解質2.體液的滲透壓3.酸堿平衡紊亂AchCa++Ca++Mg++7/19/202331.水和電解質水是機體內含量最多而又重要的構成物質。水在機體內具有重要的生理功能；水是體內一切生化反響進行的場所；水是良好的溶劑，有利于營養(yǎng)物質及代謝產物的運輸；水能維持產熱與散熱的平衡，對體溫調節(jié)起重要作用等。人如果不喝水，幾天就會出現(xiàn)嚴重的功能紊亂。完全斷絕水的供給，一周左右生命就會受到威脅。7/19/20234電解質體液中的溶質包括電解質與非電解質兩大類。非電解質在溶液中不解離，因而是不帶電荷的溶質，包括蛋白質、尿素、葡萄糖、氧、二氧化碳和有機酸等。各種鹽在水中解離為帶一個或多個電荷的顆粒(離子)，稱之為電解質。7/19/20235電解質的成分及功能體內主要的電解質有Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCO3-、HPO4=等。電解質的主要功能為：①維持體液的滲透壓和酸堿平衡；②維持神經、肌肉、心肌細胞的靜息電位，參與其動作電位的形成；③參與新陳代謝等生理活動。

7/19/202362.體液的滲透壓

溶液無論是晶體液還是膠體液，其滲透壓的大小僅取決于溶液中滲透活性顆粒的數(shù)目，而與顆粒大小、電荷或質量無關。體液內起滲透作用大的溶質主要是電解質。體液的滲透壓90％-95%來源于Na+、CI-和HCO-，其余5％—10％由Ca++、Mg++等其它離子、葡萄糖、氨基酸、尿素以及蛋白質等構成。

7/19/20237體液滲透壓的分類膠體滲透壓由蛋白質等大分子(膠體顆粒)形成的滲透壓。晶體滲透壓

而由Na+、K+等離子(晶體顆粒)形成的滲透壓。7/19/20238血漿總的滲透壓

是由血漿中電解質與非電解質分子等所有溶質顆粒加在一起所表現(xiàn)出來的滲透效應，血漿滲透壓中由血漿蛋白質產生的膠體滲透壓僅占血漿滲透壓的1/200，血漿中晶體物質的百分濃度盡管不大，僅缺乏10g/L，但其粒子的質量很小，粒子數(shù)目比蛋白質多得多，故血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是Na+濃度的上下。7/19/20239血漿總的滲透壓正常范圍：280—310mOsm/kg(280—310mmol/L)，為等滲低于280mmol/L為低滲高于310mmol/L為高滲

7/19/202310脫水時的體液分布細胞間液血液ICF高滲性脫水

等滲性脫水低滲性脫水7/19/202311脫水間的相互關系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補水只補水不處理不處理大汗腹瀉7/19/202312Question?盛夏，你已經在室外玩了兩個半小時藍球之后，感到很口渴,是否應該喝大量開水,為什么？7/19/2023133.酸堿平衡紊亂生理狀態(tài)下，血液PH值保持在，為一變動范圍狹窄的弱堿性環(huán)境，這是保證細胞進行正常代謝和機能活動的根本條件。在生命活動的過程中，體內不斷生成酸性或堿性產物，亦從體外經常攝入酸性或堿性物質，但是通過機體多方面的調節(jié)活動，血液PH穩(wěn)定在正常范圍內。這種在生理條件下維持體液酸堿度的相對穩(wěn)定性稱為酸堿平衡(acid—basebalance)。7/19/202314酸性物質的來源

揮發(fā)酸：糖、脂肪和蛋白質氧化分解的終產物CO2與H20結合生成H2CO3。正常成人在安靜狀態(tài)下，每天約生成CO2300-400L，如全部生成H2CO3可釋放出15molH+，成為體內酸性物質的最主要來源。H2C03可轉變成CO2氣體經肺排出體外，故稱之為揮發(fā)酸。

固定酸：這類酸性物質需經腎隨尿排出，不能經肺呼出，故稱為固定酸或非揮發(fā)酸。正常成人每日由固定酸釋放出的H+約為50-100mmol。固定酸主要包括：磷酸、硫酸、尿酸、有機酸〔如乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸等〕。7/19/202315體液酸堿物質的來源酸能提供質子〔H＋〕的物質如：HClH2SO4H2CO3NH＋

4類型及來源揮發(fā)性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮體體內物質代謝產生食物在體內轉化或經氧化后生成7/19/202316堿性物質的來源體液中堿性物質的主要來源是食物中含的有機酸鹽，例如檸檬酸鈉、蘋果酸鈉等，在體內代謝過程中生成碳酸氫鈉。體內物質代謝過程中亦可生成堿性物質，如氨基酸脫氨基生成的NH3，但由于NH3在肝轉變成尿素，故對體液酸堿度影響不大。7/19/202317代謝性酸中毒定義：是細胞外液H+增加或HCO3-喪失而引起的以血漿，HCO3-原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。如：缺氧、休克、肺水腫、心力衰竭、嚴重貧血、急性或慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、嚴重腹瀉等。7/19/202318二、缺氧1.缺氧的概念2.常用血氧指標3.缺氧時機體的功能代謝變化7/19/2023191.缺氧(hypoxia)的概念氧為生命活動所必需。當組織得不到充足的氧，或不能充分利用氧時，組織的代謝、功能，甚而形態(tài)結構都可能發(fā)生異常變化，這一病理過程稱為缺氧。成年人需氧量約為250ml/min，而體內貯存的氧僅1.5L，因此，一旦呼吸、心跳停止，數(shù)分鐘內就可能死于缺氧。缺氧是臨床極常見的病理過程，是很多疾病引起死亡最重要的原因。7/19/2023202.缺氧時機體的功能代謝變化外界氧被吸人肺泡、彌散入血液，再與血紅蛋白結合，由血液循環(huán)輸送到全身，最后被組織細胞攝取利用。其中任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都能引起缺氧。動脈氧分壓低于60mmHg引起機體的代償反響；低于30mmHg可導致嚴重的代謝功能障礙。7/19/202321②循環(huán)系統(tǒng)的變化

心輸出量增加、血流分布改變、肺血管收縮與毛細血管增生。①呼吸系統(tǒng)變化當氧分壓低于60mmHg時可刺激頸動脈體和主動脈化學感受器，反射性引起呼吸加深加快，嚴重時可導致肺水腫。③血液系統(tǒng)的變化紅細胞增多、血紅蛋白與氧的親和力降低。缺氧時機體的功能代謝變化7/19/202322④中樞神經系統(tǒng)的變化腦細胞腫脹、變性、壞死；臨床表現(xiàn)為頭痛、情緒沖動、思維力、記憶力、判斷力、降低或喪失以及運動不協(xié)調等。⑤組織細胞的變化細胞水腫、乳酸生成增多，導致代謝性酸中毒。缺氧時機體的功能代謝變化7/19/202323三、發(fā)熱1.發(fā)熱的概念2.發(fā)熱的機理3.常見引起發(fā)熱的疾病總體分類4.伴隨病癥與體征7/19/2023241.發(fā)熱的概念

●人體正常體溫范圍19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高?！癜l(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃7/19/2023252.發(fā)熱的機理產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚〔對流、輻射、傳導、蒸發(fā)〕廣泛的皮膚病變、心力衰竭等7/19/202326下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反響產熱反響神經“情報〞整合處理的部位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理7/19/202327發(fā)熱激活物7/19/2023283.常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質病因疾病各種病原體〔細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等〕血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫性疾病皮肌炎、變態(tài)反響及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管堵塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結締組織病最常見7/19/2023294.伴隨病癥寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見。結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。7/19/202330四、休克1.休克的定義2.休克的病因3.休克的分類4.休克的分期與發(fā)病機理5.休克時機能代謝變化7/19/2023311.休克的定義首先是病癥描述階段：shock原意是“打擊、震蕩〞；其次是“急性循環(huán)障礙〞階段：休克的關鍵是血壓下降；現(xiàn)在是“微循環(huán)學說〞階段：休克的關鍵不在于血壓而在于血流。根據微循環(huán)學說，休克的定義為各種原因引起有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌流障礙，引起重要生命器官血液灌流缺乏，從而導致細胞功能紊亂。7/19/2023322.休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏急性心力衰竭強烈神經刺激等3.休克的分類按病因分類失血性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過敏性休克心源性休克神經源性休克7/19/2023334.休克的分期與發(fā)病機制〔1〕休克的缺血缺氧期〔休克代償期〕〔2〕休克的淤血性缺氧期〔可逆性失代償期〕〔3〕難治性休克期〔不可逆休克期或微循環(huán)衰竭期〕7/19/202334休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正常血管容量正常7/19/202335有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血液灌流嚴重缺乏血容量心泵功能障礙失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過敏性休克神經源性休克感染性休克微循環(huán)障礙血管床容量7/19/202336休克的分期和微循環(huán)的變化微循環(huán)調節(jié)：神經因素--交感，受體體液因素〔收縮，舒張〕代謝因素〔腺苷、K+、H+等〕----舒張7/19/202337休克早期特點：痙攣、缺血；毛細血管網關閉；前阻力后阻力；少灌少流。〔缺血性缺氧期〕7/19/202338休克早期的臨床表現(xiàn)及機制致休克的動因交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內臟、皮膚等小血管收縮，內臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強脈搏細速脈壓減少7/19/202339休克期特點：擴張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流?！灿傺匀毖跗凇?/19/202340休克期臨床表現(xiàn)及機制微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腦缺血神志淡漠昏迷腎血流量少尿、無尿腎淤血血壓皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋7/19/202341WBC通過毛細血管7