超敏及的臨床意義

超敏及的臨床意義2023/7/20第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月炎癥具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應為炎癥。血管反應是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。

炎癥常見的致炎因子

生物因子：細菌、病毒等物理因子：高溫、低溫、放射性等化學因子：強酸、強堿等壞死組織及免疫反應第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常選擇的實驗室指標WBC白細胞計數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........3第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月作為臨床醫(yī)生，能用CRP、PCT做什么？細菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴重程度判斷是否真正需要進行抗生素治療？治療效果的評估、治療策略的調(diào)整第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月超敏CRP（U-CRP）測量范圍：0.5-200mg/L參考值：高敏CRP針對心血管疾病的臨界值3.0mg/L

常規(guī)炎癥判斷臨界值10.0mg/L2023/7/205第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月超敏CRPC-反應蛋白（c-reactiveprotein

，CRP）C反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應物，可作為急性炎癥標志物。

感染↓

IL-1IL-6TNF-αTGF-βINF-γ↓激素→肝臟←新陳代謝狀態(tài)↓

CRP心血管疾病的預測臨床應用（1）常規(guī)炎癥的檢測臨床應用（2）6第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月超敏CRP的臨床應用：心血管炎癥美國疾病控制預防中心（CDC）美國心臟協(xié)會（AHA）低度風險中度風險高度風險1mg/L3mg/L10mg/L

存在常規(guī)炎癥，治療后三周再次測量>100mg/L心血管炎癥疾病的標志物

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建議用于冠狀動脈疾病初級預防篩選指標7第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月超敏CRP的臨床應用：常規(guī)炎癥CRP主要用于進一步作感染性疾病實驗檢查的依據(jù)，尤其適合于：發(fā)熱待查昏迷病人老年病人癡呆病人兒童

CRP是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具，可動態(tài)監(jiān)測病程，判定抗生素療效常規(guī)炎癥檢測的標志物8第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)Ｃ反應蛋白嚴重細菌感染一般細菌感染病毒或細菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/LCRP作為一般感染的檢測指標：9第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別細菌或病毒感染10第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)測疾病的治療過程天CRPmg/L11第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月常用感染指標WBC、ESR、CRP比較

WBCESRCRP感染時反應速度升高較慢，治療有效后降低緩慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢復正常變化快速，幾小時即可見升高，平均8小時就增加一倍，治愈后，很快降至正常影響因素年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物等溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復合物、藥物等不受生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別診斷不易鑒別細菌和病毒感染不能鑒別細菌和病毒感染能鑒別細菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動性其數(shù)量的變化不能反映疾病的活動性WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細菌感染時，患兒WBC不能相應提高，WBC計數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結(jié)果的制定受到影響CRP量的動態(tài)變化與疾病的活動性相關(guān)在細菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復正常12第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月項目名稱檢測結(jié)果臨床應用建議高敏CRP心血管疾病<1.0mg/L心血管疾病危險性評估為低危險性1.0~3.0mg/L心血管疾病危險性評估為中危險性間隔2周后再次檢測一次，去平均值作為觀察的基礎(chǔ)>3.0mg/L心血管疾病危險性評估為高危險性，建議給予抗炎和抗栓同時治療新生兒>3.0mg/L提示新生兒感染常規(guī)CRP兒童<10mg/L病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染或者細菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治療時CRP應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數(shù)小時后再復查>30mg/L細菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治療時CRP應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數(shù)小時后再復查20~50mg/L提示細菌或者病毒感染50~100mg/L通常是細菌感染>100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重感染病毒感染基本可排除>150mg/L第一個72小時，CRP>150mg/L提示可能為壞死性胰腺炎13第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月科室疾病應用呼吸科呼吸道感染、肺部感染(細菌性)、肺腫瘤、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿瘍、膿胸等兒科兒童和嬰幼兒的各種炎癥感染性疾病的診斷和鑒別消化科膽囊炎、肝膿瘍、腹膜炎、惡性腫瘤等泌尿科腎盂腎炎、腎盂炎、膀胱炎、腎周圍膿腫、癌等婦科多種常見婦科炎癥及婦科手術(shù)前后的臨床檢測，治療監(jiān)測口腔科牙周炎、頜面部的感染、頜面部損傷、種植外科、重癥監(jiān)護、病房的院內(nèi)感染監(jiān)測以及拔牙手術(shù)前后檢測腫瘤科惡性腫瘤的輔助診斷、腫瘤患者化療后的監(jiān)測、腫瘤手術(shù)前后的臨床檢測心內(nèi)科心血管炎癥病變檢測，對心血管疾病預后作用的監(jiān)測其他科室膠原病、過敏性及自身免疫性疾病的活動期(風濕SLE、類風濕等)、傳染病、敗血病及其他惡性腫瘤14第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素原（PCT）測量范圍：0.1-50ng/ml參考值：>0.5ng/ml膿毒癥15第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素原（PCT）血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素16第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT的主要臨床應用早期診斷改善細菌感染/膿毒癥的診斷準確性疾病嚴重程度評估及預后評估治療決策的支持細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴重程度快速反應抗生素的治療效果1234針對細菌感染，PCT僅僅是一個生物學指標所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷17第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥的定義ACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponsecausedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國胸科學會

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會18第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

膿毒癥的病情發(fā)展SepsisSIRS

感染/外傷SevereSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應綜合征（滿足以下2個或以上條件）體溫>38℃

or<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細胞計數(shù)>12,000or<4,000/mm3

or>10%未成熟中性白細胞膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染

嚴重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個以上器官出現(xiàn)功能障礙－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)

膿毒性休克

嚴重膿毒血癥,縱使給予了體液復蘇仍出現(xiàn)低血壓19第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥的死亡率器官機能障礙數(shù)量:0to1 ~15%

2 33to50%

3或更多>70%早期ICU介入

改善生存機會:

死亡率出現(xiàn)膿毒癥后到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥前到ICU 37.4%20第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥的診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

21第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床證據(jù)證實：

提高細菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新)F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

22第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素原Procalcitonin(PCT)細菌感染/膿毒癥早期診斷改善細菌感染/膿毒癥診斷準確性23第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-51924第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月將PCT綜合考慮進臨床診斷中

可以改善臨床對細菌感染/膿毒癥診斷的準確性臨床診斷模式：

體溫

心率

血壓白細胞計數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型CRP,IL6orIL8沒有這樣的臨床改善價值PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)HarbarthS.AmJRespirCritCareMed200125第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月在兒科患者中

PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-199726第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒感染即使在嚴重的病毒性疾病中PCT也不會升高，只有在合并了細菌感染或膿毒癥時PCT才會升高。自身免疫性疾病變態(tài)性疾病PCT不升高如風濕性關(guān)節(jié)炎，Crohn's病，潰瘍性結(jié)腸炎，皮肌炎，1－4型過敏反應，進行性硬皮病，肉狀瘤病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細菌性ARDS或非感染性ARDS有細菌感染的病例PCT濃度大于5ng/ml，非感染性病例PCT水平僅輕度升高，濃度<0.3ng/mL。不同病因之間的鑒別更明顯的應該采用PCT而不是CRP,IL-6，新嘌呤。吸入性肺炎的PCT水平通常會升高。膽源性或中毒性急性胰腺炎膽源性胰腺炎PCT濃度>2ug/l，中毒引起的胰腺炎如酗酒，PCT不升高或輕微升高至<2ug/L。細菌性或病毒性腦膜炎急性細菌性腦膜炎，PCT濃度>5ug/L；病毒性腦膜炎，PCT濃度不升高或僅輕微升高至<2ug/L。新生兒感染新生兒膿毒癥，PCT水平>5ug/L；局部的微生物定植，PCT水平正常或輕微升高。不明原因的發(fā)熱膿毒性發(fā)熱PCT水平很高，腫瘤性發(fā)熱PCT水平正常，病毒感染和自身免疫病引起的發(fā)熱，PCT濃度<0.5-2ug/L腫瘤性疾病，白血病腫瘤不會誘導PCT的產(chǎn)生，甲狀腺C細胞癌和小細胞肺癌，PCT和降鈣素可能會升高。局部細菌感染，黏膜與皮膚的微生物定植在局限包裹的細菌性感染如膿腫或淺表的微生物定植感染，PCT不升高或僅輕微升高至<2ug/L。全身性真菌病全身性真菌感染時PCT水平升高，如念珠菌膿毒癥曲霉病。PCT用于細菌性炎性疾病的鑒別診斷27第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥解釋高?；颊卟捎肞CT監(jiān)測大型手術(shù)后的病人，多發(fā)傷病人，廣泛軟組織損傷病人，惡性疾病病人，免疫抑制病人和需要重癥監(jiān)護的病人（長期人工通氣支持）是可取的，因為如果有細菌感染PCT水平會升高。手術(shù)后患者小至中型外科手術(shù)后，PCT水平正常，大外科手術(shù)后，如食道切除術(shù)，心血管手術(shù)，PCT水平升高，甚至>10ug/L。術(shù)后1－4天，如果PCT濃度在術(shù)后第三天沒有下降或在小外科手術(shù)后PCT水平升高，必須考慮感染并發(fā)癥。器官移植，免疫抑制器官移植出現(xiàn)排斥反應時PCT不會升高，即使在應用免疫抑制劑的情況下，PCT水平升高也是細菌或真菌感染的標志。移植前，PCT可以提示是否存在細菌或真菌感染。高感染風險病人的監(jiān)測28第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素原

Procalcitonin(PCT)細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測及預后評估29第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌感染嚴重程度判斷在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷30第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥患者治療效果及預后監(jiān)測通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001隨著典型變化過程患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的31第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT濃度每天的變化可協(xié)助預測

ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風險存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,20