正式版 2017版 江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)

－－#?？埔话憧剖抑攸c(diǎn)科室達(dá)到25%以上(自體輸血率以手術(shù)科室輸血人數(shù)為基數(shù)比較科學(xué)合理，因?yàn)榉鞘中g(shù)病人無(wú)法開(kāi)展自體輸血)。自體輸血率(％)=自體輸血人次/手術(shù)用血人次X100%。4、規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血。5、建立和使用臨床輸血計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫(kù)及配發(fā)血的全過(guò)程，確保血液信息可以追蹤溯源。四、藥劑科1、調(diào)劑工作門(mén)診藥房：實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥；有為特殊病人的服務(wù)規(guī)范及窗口；有特殊藥品調(diào)配窗口、有專門(mén)的門(mén)診咨詢窗口或咨詢室。中藥房：能提供中藥飲片的調(diào)劑和煎煮等服務(wù)。急診藥房：設(shè)置在急診科內(nèi)；有符合急診救治需要的藥品；有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。住院病區(qū)藥房：有符合收治住院患者臨床診療需要的藥品，口服藥品實(shí)行單劑量調(diào)配，注射劑按日劑量調(diào)配。根據(jù)診療需求設(shè)定病區(qū)基數(shù)藥品目錄及急救車(chē)藥品目錄，并定期檢查。有夜間臨時(shí)醫(yī)囑取藥的程序。逐步建立靜脈藥物配置中心(室)，能開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒藥品和其他的靜脈藥物集中調(diào)配工作。藥品調(diào)劑的質(zhì)量管理：有調(diào)配藥品“四查十對(duì)”的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有醫(yī)師及藥師簽字留樣，簽名與藥房留樣的符合率達(dá)到100%；門(mén)診處方每張藥品數(shù)W5個(gè)品種；門(mén)診處方、住院醫(yī)囑審核率100%；門(mén)診處方(含中藥飲片)復(fù)核率100%；普通處方調(diào)配合格率三95%；麻醉藥品、精神藥品處方合格率100%。門(mén)診處方與住院醫(yī)囑用藥藥品名稱通用名(化學(xué)名)使用率達(dá)1、有經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證批準(zhǔn)的國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的I期臨床試驗(yàn)研究室。2、有國(guó)家級(jí)或省級(jí)臨床藥師培訓(xùn)基地，有經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的帶教臨床藥師不少于5名。3、有與HIS聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的藥學(xué)信息管理系統(tǒng)及合理用藥系統(tǒng)，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地提供臨床藥學(xué)信息咨詢服務(wù)及藥物使用監(jiān)管。4、HIS聯(lián)網(wǎng)的全醫(yī)囑審核系統(tǒng)，住院患者用藥醫(yī)囑須經(jīng)藥師審核通過(guò)后方可執(zhí)行。5、配備專職臨床藥師三10人，專職臨床藥帥至少參與10個(gè)以上?？?、10種以上疾病的藥物治療，書(shū)寫(xiě)藥歷2100份/年。6、審核全院臨床路徑即單病種用藥規(guī)范，合理率達(dá)100%。7、有藥師?？崎T(mén)診或聯(lián)合門(mén)診，參與院內(nèi)多學(xué)科綜合治療(MDT)8、有對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物(如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素、及腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等)使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)涵蓋范圍不少于四種，每種每年不少于4次。9、有治療藥物濃度監(jiān)測(cè)室，治療藥物監(jiān)測(cè)數(shù)三20項(xiàng)，并常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。10、有藥物基因組學(xué)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，能開(kāi)展個(gè)體化用藥服務(wù)。

?？埔话憧剖抑攸c(diǎn)科室100%。調(diào)配藥品的出門(mén)差錯(cuò)率WO.1%0；飲片配方總量誤差W土5%；調(diào)配藥品用法用量標(biāo)示率達(dá)100%；藥學(xué)技術(shù)服務(wù)滿意度三90%。2、藥品供應(yīng)工作藥品供應(yīng)率295%；發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%；藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于15日；無(wú)假藥、劣藥，無(wú)保健藥品；帳帳相符、帳物相符，盤(pán)點(diǎn)誤差率±3%。；年報(bào)損金額＜0.5%(飲片W1%)。有抗菌藥物、特殊藥品、藥品效期、藥品遴選、藥品引進(jìn)和淘汰等的管理制度與程序；制定并定期修訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)《抗菌藥物目錄》、《基本用藥目錄》和《醫(yī)院處方集》，每年增減調(diào)整藥品率W5%。基本藥物的米購(gòu)使用基本符合要求；抗菌藥物臨時(shí)米購(gòu)、使用符合要求。3、制劑與藥檢工作制劑室必須具有省食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)許可證》，制劑品種必須具有藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的制劑生產(chǎn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；藥檢室制劑檢驗(yàn)率100%。4、臨床藥學(xué)工作臨床藥師工作：配備專職臨床藥師三5人；參與3個(gè)以上專科、5種以上疾病的藥物治療；臨床藥師參與臨床查房、醫(yī)囑審核、會(huì)診與搶救、病例討論、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)；書(shū)寫(xiě)藥歷三50份/年；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，推行個(gè)體化給藥方案；臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間三85%。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：藥學(xué)部有醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦公室；有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告程序、分析與評(píng)估等制度；有藥11、新的及嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量大于全部數(shù)量的15%，建立用藥錯(cuò)誤監(jiān)管制度及流程。12、說(shuō)明書(shū)用藥管理制度、流程，有定期對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥處方醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)制度。

專科一般科室重點(diǎn)科室品不良反應(yīng)處置機(jī)制流程。建立有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物專家指導(dǎo)小組、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，有完善的工作機(jī)制，抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)等級(jí)”在HIS系統(tǒng)設(shè)置有臨床醫(yī)師相應(yīng)的使用權(quán)限。定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。合理用藥管理：會(huì)同醫(yī)療管理部門(mén)，制定藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展合理用藥監(jiān)測(cè)與管理工作。對(duì)臨床不合理用藥、藥品異動(dòng)情況通報(bào)或公示。每月門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的l%o,且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。藥物信息服務(wù)：有藥學(xué)信息情報(bào)室,每季出版指導(dǎo)臨床合理用藥的藥物訊息。五、病理科1、能完成小兒或成人的全身尸檢，死亡診斷，特殊部位的尸檢及診斷，猝死的病理診斷。2、全身各部位活體組織病理檢查和診斷。3、全身各部位活體組織冰凍切片或石蠟快速診斷，快速診斷與常規(guī)診斷符合率達(dá)95%。4、能會(huì)診下級(jí)醫(yī)院的各種疑難疾病及特定?？萍膊〉脑\斷。5、常規(guī)報(bào)告W5個(gè)工作日完成，冰凍切片W30分鐘完成。6、應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)或特殊染色技術(shù)輔助診斷。7、病理診斷及技術(shù)每年參加省級(jí)室間質(zhì)控。8、開(kāi)展FISH檢測(cè)，為臨床靶向治療提供病理依據(jù)。9、常規(guī)開(kāi)展液基細(xì)胞學(xué)檢查。10、能開(kāi)展與臨床結(jié)合的科研工作。11、切片優(yōu)良率285%。1、進(jìn)行疑難病理會(huì)診，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院的工作。有知名度高的學(xué)科帶頭人，承擔(dān)大量院外會(huì)診任務(wù)。2、開(kāi)展基于PCR等技術(shù)的基因突變檢測(cè)和基因測(cè)序(如EGFR,KRAS，BRAF等)，為個(gè)體化治療提供依據(jù)”。3、開(kāi)展DNA倍體細(xì)胞學(xué)檢測(cè)或擁有細(xì)胞學(xué)計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)(TIS)。4、擁有全自動(dòng)免疫組化儀器，并且免疫組化有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控。5、疫組化每年參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)室間質(zhì)控。6、行二級(jí)分科或分亞?？?。

?？埔话憧剖抑攸c(diǎn)科室六、核醫(yī)學(xué)科1、能開(kāi)展甲狀腺攝碘功能測(cè)定。2、能開(kāi)展放射性核素顯像SPECT或SPECT/CT、能開(kāi)展放射免疫分析等體外標(biāo)記免疫分析。3、能開(kāi)展骨密度測(cè)定（雙能X線骨密度測(cè)定儀等）。4、設(shè)有核醫(yī)學(xué)?？崎T(mén)診。5、能開(kāi)展甲亢131碘治療、敷貼等放射性核素治療。6、具有帶教本科生、進(jìn)修生的能力。7、核醫(yī)學(xué)的體內(nèi)和體外部分均需有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控并參加市級(jí)以上室間質(zhì)控。1、能開(kāi)展正電子發(fā)射斷層顯像（PET/CT或PET/MRI）。2、能進(jìn)行正電子藥物的生產(chǎn)、制備與研究（回旋加速器）。3、具有符合要求的放射性核素治療病房。4、能開(kāi)展分化型甲狀腺癌的131碘治療等放射性核素治療。七、營(yíng)養(yǎng)科1、科室體制、按醫(yī)技科室進(jìn)行運(yùn)行管理?？浦魅钨Y質(zhì)及人員配備符合《江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)管理規(guī)范》要求。規(guī)章制度健全和操作流程規(guī)范；并按質(zhì)控要求進(jìn)行運(yùn)行管理，質(zhì)控上報(bào)及時(shí)并符合要求。2、具備完整的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑，常規(guī)開(kāi)展并正確配制治療膳食、診斷膳食及代謝膳食（三25種）并設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)食譜。3、營(yíng)養(yǎng)食堂體制與管理應(yīng)符合《規(guī)范》要求。治療膳食、診斷膳食和代謝膳食等的就餐率應(yīng)達(dá)到60%；各種膳食配制和發(fā)送的符合率均應(yīng)達(dá)到100%，并有相應(yīng)質(zhì)控流程和措施。4、能按臨床需求常規(guī)開(kāi)展并正確配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，合理使用臨床營(yíng)養(yǎng)制劑及醫(yī)用食品，開(kāi)展常見(jiàn)疾病管飼液的標(biāo)準(zhǔn)配方設(shè)計(jì)，并對(duì)效果進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。5、能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，對(duì)米取特殊營(yíng)養(yǎng)治療的住院患者實(shí)行營(yíng)養(yǎng)查房和隨訪，及時(shí)修訂治療方案。6、對(duì)特殊會(huì)診的病人、營(yíng)養(yǎng)支持和治療病人應(yīng)提供個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案的冋時(shí)，按《規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)病歷。7、開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)（咨詢）門(mén)診，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)藥品和醫(yī)用食品、營(yíng)養(yǎng)軟1、科室主任應(yīng)具備臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員以上資質(zhì)，高級(jí)職稱，專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量、資質(zhì)達(dá)標(biāo)，質(zhì)控信息填報(bào)合格率100%。2、能規(guī)范開(kāi)展三級(jí)營(yíng)養(yǎng)查房、病歷書(shū)寫(xiě)和疑難病例討論工作，并建有相應(yīng)的制度。對(duì)疑難、重危、大手術(shù)患者及營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，有效果評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)制度。能診斷和治療原發(fā)性和繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的患者；能對(duì)腎臟疾病、胃腸疾病、肝臟疾病、冠心病、高血壓以及各種代謝性疾病進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療。3、能獨(dú)立及/或與臨床合作開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)代謝、營(yíng)養(yǎng)治療等科研項(xiàng)目。4、能診斷和治療原發(fā)性和繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的患者；能對(duì)腎臟疾病、胃腸疾病、肝臟疾病、冠心病、高血壓以及各種代謝性疾病進(jìn)行呂養(yǎng)干預(yù)和治療。5、能應(yīng)用信息化技術(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診療工作，能開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)路徑和新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣應(yīng)用。6、有規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室，能承擔(dān)各種胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配制與供應(yīng)，并有效進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施和評(píng)估。

?？埔话憧剖抑攸c(diǎn)科室件、食物模型等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)及形式多樣的營(yíng)養(yǎng)教育等工作。8、營(yíng)養(yǎng)科所有從業(yè)人員（包括醫(yī)生、技師、護(hù)士、管理員、廚師、配餐員等）參加崗