北京市社會保障卡工程建設(shè)情況匯報課件

近年來，北京市高度重視社會保障體系建設(shè)，加快推進(jìn)制度改革，形成了以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、“新農(nóng)合”醫(yī)療保險制度為框架的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，參保人數(shù)達(dá)到1500多萬人。為了緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，我市通過提高醫(yī)療保險報銷比例、擴(kuò)大報銷范圍、促進(jìn)社區(qū)就醫(yī)、實行醫(yī)療保險費(fèi)用即時結(jié)算等措施，不斷減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療。1近年來，北京市高度重視社會保障體系建設(shè)，加快推進(jìn)制度改革，形隨著我市醫(yī)療保險制度建設(shè)力度不斷加大，沿用多年的門診醫(yī)療費(fèi)用手工結(jié)算方式嚴(yán)重滯后，醫(yī)療費(fèi)報銷周期長、環(huán)節(jié)多、墊付款負(fù)擔(dān)重，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)超負(fù)荷工作，假單據(jù)騙保威脅基金安全等問題，已成為制約醫(yī)保改革發(fā)展的瓶頸。要從根本上解決這一問題，必須進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的改革，通過實施社?？üこ?，實現(xiàn)“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”，這項工作已經(jīng)迫在眉睫、勢在必行。2隨著我市醫(yī)療保險制度建設(shè)力度不斷加大，沿用北京市政府將“推行醫(yī)保報銷一卡通”列為2009年為市民辦的重要實事之一。并率先應(yīng)用于醫(yī)保領(lǐng)域，重點解決醫(yī)療費(fèi)用持卡實時結(jié)算問題，方便群眾就醫(yī)，并在條件成熟時，將應(yīng)用范圍逐步拓寬到養(yǎng)老、就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會福利、社會救濟(jì)、社區(qū)服務(wù)等社會領(lǐng)域，社?？▽⒊蔀閭€人征信體系的重要組成部分，成為名副其實的“市民卡”，伴隨每個人的一生。3北京市政府將“推行醫(yī)保報銷一卡通”列為2009年為市民辦的重這次改革完成后，醫(yī)保報銷周期將由過去的幾個月縮短為幾十秒，并解決醫(yī)療費(fèi)用報銷周期長、職工墊付款負(fù)擔(dān)重，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作壓力不堪重負(fù)，醫(yī)保基金不安全的問題。4這次改革完成后，醫(yī)保報銷周期將由過去的幾個月縮短為幾十秒，并北京市社保卡工程建設(shè)自2007年10月開始，歷時近三年，經(jīng)歷了方案設(shè)計、系統(tǒng)建設(shè)、測試試點和全面推進(jìn)四個階段。截至目前，社?？ㄒ黄诠こ探ㄔO(shè)初步完成，發(fā)卡總量達(dá)到648萬張，1860家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有1772家實現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用即時結(jié)算。5北京市社?？üこ探ㄔO(shè)自2007年10月開始下面，就我市社?？ㄍ七M(jìn)工作中的幾個重要階段、重點工作、特點成效等幾個方面向各位領(lǐng)導(dǎo)做一簡單匯報：6下面，就我市社?？ㄍ七M(jìn)工作中的幾個重要階段、重一、社會保障卡工程建設(shè)7一、社會保障卡工程建設(shè)7我市社保卡工程建設(shè)涉及十幾個部門、近兩千家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、建設(shè)者數(shù)以萬計，協(xié)調(diào)難度大，是一項十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程。為此，我市成立了社?？üこ探ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市人力社保局牽頭，經(jīng)信委、公安、財政、衛(wèi)生、發(fā)改委等部門組成。各兄弟單位密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作、形成合力，確保了社?？üこ探ㄔO(shè)的順利進(jìn)行。8我市社?？üこ探ㄔO(shè)涉及十幾個部門、近兩同時，我們?yōu)榧哟蠼y(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，成立了社?？üこ探ㄔO(shè)指揮部，由市人力社保局牽頭，北京銀行和工程建設(shè)方組成，負(fù)責(zé)制定實施方案、組織推進(jìn)、檢查指導(dǎo)，全面落實目標(biāo)任務(wù)。9同時，我們?yōu)榧哟蠼y(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，成立了社保（一）社?？ǖ姆桨冈O(shè)計10（一）社?？ǖ姆桨冈O(shè)計10我市實行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌制度，政策復(fù)雜、參保人數(shù)多，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800余家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)開發(fā)商近200家，以及19個區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和326個街道社保所，使社?？üこ桃?guī)劃設(shè)計、開發(fā)建設(shè)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造的難度很大。迫切需要我們因地制宜，建設(shè)具有“首都特色”的社?？üこ獭?1我市實行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌制度，政策復(fù)雜、參保我們確定了我市社?？üこ探ㄔO(shè)的整體設(shè)計理念，即從方便群眾、方便醫(yī)院、基金安全為出發(fā)點和落腳點，堅持高起點謀劃、高標(biāo)準(zhǔn)落實、高質(zhì)量創(chuàng)新的指導(dǎo)思想，確保工程建設(shè)的穩(wěn)定性、安全性、方便性和拓展性原則。為此，我們做了幾方面工作：12我們確定了我市社保卡工程建設(shè)的整體設(shè)計理一是學(xué)習(xí)、考察了上海、福建、杭州等社?？▽嵤┏鞘械慕?jīng)驗，制定了北京市社?？ㄡt(yī)療費(fèi)用實時結(jié)算業(yè)務(wù)需求報告，形成80本近20萬字業(yè)務(wù)需求文檔；二是邀請21名國內(nèi)知名專家，用了3個月的時間編制了我市社?？ńㄔO(shè)規(guī)劃和實施方案，中咨公司對實施方案和資金預(yù)算進(jìn)行了評估；13一是學(xué)習(xí)、考察了上海、福建、杭州等社?？▽嵤┏鞘械慕?jīng)驗，制定三是確定了由北京銀行出資建設(shè)社保卡工程，系統(tǒng)建設(shè)完成后將所形成的資產(chǎn)全部移交給市勞動保障局。市財政承擔(dān)現(xiàn)行醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的升級改造以及系統(tǒng)建成后的運(yùn)營和維護(hù)費(fèi)用；14三是確定了由北京銀行出資建設(shè)社?？üこ?，系統(tǒng)建設(shè)完成后將所形同時，為了最大限度地維護(hù)出資建設(shè)方的利益，軟硬件設(shè)備及監(jiān)理公司的選擇采用公開招標(biāo)形式進(jìn)行，并由北京銀行組織實施。15同時，為了最大限度地維護(hù)出資建設(shè)方的利益，四是確定了由首都信息發(fā)展股份有限公司承擔(dān)社保卡的應(yīng)用集成和服務(wù)?？倕⑷靠萍汲晒涣髦行某袚?dān)社?？ǖ陌踩珊头?wù)。16四是確定了由首都信息發(fā)展股份有限公司承擔(dān)社保卡的應(yīng)用集成和服我市的社?？ㄆO(shè)計，嚴(yán)格按照人力社保部制定的技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行設(shè)計、開發(fā)和應(yīng)用，采用32K接觸式智能CPU卡，卡面設(shè)計、卡內(nèi)操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)均通過了人力資源和社會保障部的審批和注冊，能夠?qū)崿F(xiàn)“一卡多用、全國通用”。17我市的社保卡卡片設(shè)計，嚴(yán)格按照人力社保部制定的北京市社?？üこ探ㄔO(shè)在方案設(shè)計上突出三個特點：一是“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作”在網(wǎng)絡(luò)中斷的情況下，參保人員仍能在醫(yī)院端進(jìn)行實時結(jié)算，結(jié)算過程依靠網(wǎng)絡(luò)而不依賴網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療費(fèi)結(jié)算不會因為網(wǎng)絡(luò)故障受到影響。18北京市社?？üこ探ㄔO(shè)在方案設(shè)計上突出三個特點：一是“卡網(wǎng)結(jié)合

二是“安全雙密鑰認(rèn)證機(jī)制”為了確?；鸢踩?，在滿足人力社保部頒布的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，我市社會保障卡采用對稱密鑰和非對稱密鑰相結(jié)合的技術(shù)手段。用對稱密鑰實現(xiàn)參保人的身份認(rèn)證，保證數(shù)據(jù)傳輸存儲的安全，防止敏感信息的泄露，保護(hù)國家和參保人員利益。用非對稱密鑰實現(xiàn)數(shù)字簽名，保證交易數(shù)據(jù)、個人賬戶信息的真實性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性，使社保卡成為安全卡、放心卡。1919三是社?？ㄔ诩夹g(shù)設(shè)計上預(yù)留了接口和充分的擴(kuò)展空間，為未來跨部門應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

社?？ㄔ诔挚ň歪t(yī)、實時結(jié)算平穩(wěn)實施后，應(yīng)用范圍將逐步拓寬到養(yǎng)老、就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會福利、社會救濟(jì)、社區(qū)服務(wù)等社會領(lǐng)域。20三是社?？ㄔ诩夹g(shù)設(shè)計上預(yù)留了接口和充分的擴(kuò)展空間，為（二）、社?？▽崿F(xiàn)的功能21（二）、社?？▽崿F(xiàn)的功能211、信息系統(tǒng)實現(xiàn)的功能221、信息系統(tǒng)實現(xiàn)的功能22社?？üこ探ㄔO(shè)的核心任務(wù)是將社?？☉?yīng)用軟件搭載在硬件環(huán)境上，通過醫(yī)保專用城域網(wǎng)，建設(shè)一個完備、高效、務(wù)實、安全的信息系統(tǒng)。23社?？üこ探ㄔO(shè)的核心任務(wù)是將社?？☉?yīng)用軟件搭針對北京市參保人員集中，持卡就醫(yī)并發(fā)量大的特點，確定系統(tǒng)開發(fā)的目標(biāo)為：即要確保應(yīng)用系統(tǒng)安全穩(wěn)定，又要保證劃卡結(jié)算速度快，既要做到斷網(wǎng)時仍能持卡就醫(yī)，又要不影響醫(yī)院原有就醫(yī)秩序。24針對北京市參保人員集中，持卡就醫(yī)并發(fā)量大的特點為此，我們開發(fā)了全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險審核結(jié)算軟件，直接鑲嵌于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)中。系統(tǒng)具有按照醫(yī)保政策，依據(jù)醫(yī)保藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄，對參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確分解的功能，實現(xiàn)了在醫(yī)院端直接審核結(jié)算，和與醫(yī)院的資源共享。同時修改了就醫(yī)結(jié)算程序，優(yōu)化了應(yīng)用系統(tǒng)，改造了劃卡機(jī)具。25為此，我們開發(fā)了全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險審核結(jié)算軟在軟硬件系統(tǒng)建設(shè)上我們和醫(yī)院都做了大量的工作：一是完成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)改造。由于全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的信息系統(tǒng)技術(shù)不同、接口各異，我們制定了統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)6500余人次進(jìn)行了技術(shù)培訓(xùn)。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照全市的統(tǒng)一要求，及時調(diào)整了業(yè)務(wù)流程，改造了信息系統(tǒng)。2626二是對系統(tǒng)進(jìn)行全面測試確保工程質(zhì)量。首先，聘請第三方權(quán)威檢測機(jī)構(gòu)，對系統(tǒng)的承載能力進(jìn)行檢測。其次，組織專家對醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)的功能進(jìn)行測試。針對測試中發(fā)現(xiàn)的問題，及時優(yōu)化程序，提高響應(yīng)速度，達(dá)到了審核結(jié)算系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確、穩(wěn)定運(yùn)行的建設(shè)目標(biāo)。2727三是確保全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)有機(jī)銜接。市、區(qū)縣兩級人力社保部門，嚴(yán)格按照全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從技術(shù)、業(yè)務(wù)和管理三個層面，對全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行實地驗收。特別是對從掛號、就醫(yī)到結(jié)算的整個流程，在不同環(huán)境、不同人群中進(jìn)行反復(fù)測試，最終通過“真人真卡真交易”的驗收，為持卡就醫(yī)、即時結(jié)算奠定了堅實基礎(chǔ)。28三是確保全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保審核結(jié)算各定點醫(yī)院在建設(shè)過程中投入人力、物力對業(yè)務(wù)流程、信息系統(tǒng)進(jìn)行改造。經(jīng)過半年測試，一年驗收，全市1772家定點醫(yī)院，成功實現(xiàn)了系統(tǒng)正確對接。并最終通過了國家權(quán)威機(jī)構(gòu)技術(shù)認(rèn)定，實現(xiàn)了審核結(jié)算系統(tǒng)快、準(zhǔn)、穩(wěn)的建設(shè)目標(biāo)。29各定點醫(yī)院在建設(shè)過程中投入人力、物力對業(yè)2、審核結(jié)算實現(xiàn)的功能302、審核結(jié)算實現(xiàn)的功能30持社會保障卡就醫(yī)后，實現(xiàn)了參保人門診結(jié)算時只須交納自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，不用先全額墊付費(fèi)用，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。醫(yī)保應(yīng)報銷的費(fèi)用由參保人員墊付變?yōu)橛舍t(yī)院先行墊付后，再向所屬區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用。31持社會保障卡就醫(yī)后，實現(xiàn)了參保人門診結(jié)系統(tǒng)改造后，審核結(jié)算過程中實現(xiàn)了：一是醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核，并按參保人員所享受的待遇進(jìn)行費(fèi)用分解。審核內(nèi)容包括參保人員是否享受醫(yī)保待遇；就診醫(yī)院是否為參保人員的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員就診發(fā)生的藥品、檢查治療和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用是否在醫(yī)療保險范圍內(nèi)。32系統(tǒng)改造后，審核結(jié)算過程中實現(xiàn)了：一是醫(yī)療費(fèi)用二是電子數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，通過系統(tǒng)自動審核功能。入庫數(shù)據(jù)包括加密數(shù)據(jù)是否被修改；讀卡機(jī)具是否被破壞；醫(yī)院端的程序版本是否及時升級；醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否重復(fù)上傳數(shù)據(jù)；總金額與明細(xì)金額是否相符；是否參保人員定點醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人員是否享受醫(yī)保待遇；33二是電子數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，通過系統(tǒng)自動審核三是輔助人工審核功能。即系統(tǒng)通過自動審核，對“一天內(nèi)重復(fù)開藥”等“疑似異常數(shù)據(jù)”進(jìn)行提示；對“急診開藥量超三天”、“三天內(nèi)重復(fù)開藥的數(shù)據(jù)”、“月門診就診次數(shù)累計15次（含）以上的數(shù)據(jù)”、“連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上的數(shù)據(jù)”、“月門診累計發(fā)生5000元（含）以上的數(shù)據(jù)”等異常數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢、統(tǒng)計。34三是輔助人工審核功能。即系統(tǒng)通過自動審核實現(xiàn)持卡結(jié)算后，信息化的管理手段促進(jìn)了醫(yī)院信息化的建設(shè)，即通過醫(yī)生工作站輔助醫(yī)生按照醫(yī)保、醫(yī)政的各種政策規(guī)定對參保人員的病情進(jìn)行處置，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，降低醫(yī)保費(fèi)用拒付風(fēng)險，實現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部深層次的管理。35實現(xiàn)持卡結(jié)算后，信息化的管理手段促進(jìn)了醫(yī)（三）招標(biāo)和信息采集工作36（三）招標(biāo)和信息采集工作36北京銀行通過公開招標(biāo)全面完成了1000萬張社?？ā?萬臺讀卡機(jī)具、575臺自助服務(wù)終端以及375個服務(wù)網(wǎng)點設(shè)備的采購工作。社保卡制卡工作由3家中標(biāo)單位負(fù)責(zé)，目前已完成830萬人的制卡任務(wù)。37北京銀行通過公開招標(biāo)全面完成了1000萬張社?？ā?萬臺讀卡在社?？üこ探ㄔO(shè)中，對上千萬參保人員的信息采集工作，關(guān)乎整個工程質(zhì)量。市公安局與市人力社保局密切配合，將人口數(shù)據(jù)庫與社保數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對，高效地完成了全市參保人員的個人信息比對和照片采集工作，確保社保卡信息的準(zhǔn)確性。38在社?？üこ探ㄔO(shè)中，對上千萬參保人員的信息目前，參加基本醫(yī)療保險的有1160萬人（職工1015萬人、居民145萬人），其中與公安局?jǐn)?shù)據(jù)比對，信息一致的有830萬人。39目前，參加基本醫(yī)療保險的有1160萬人（職工1015萬人、居（四）服務(wù)體系建立4040在社?？üこ探ㄔO(shè)中，我們對社?？ǚ?wù)保障體系進(jìn)行同步規(guī)劃和施工，建立了服務(wù)網(wǎng)點、自助服務(wù)終端、電話呼叫中心、綜合服務(wù)網(wǎng)站、應(yīng)用和安全運(yùn)維服務(wù)網(wǎng)點等五種服務(wù)模式，為參保單位和群眾提供了全方位和個性化的服務(wù)。41在社?？üこ探ㄔO(shè)中，我們對社?？ǚ?wù)保障體系特別是充分依托現(xiàn)有遍布全市的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社保所、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等基層服務(wù)平臺，建立了349家社?？ǚ?wù)網(wǎng)點，就近為參保人員提供發(fā)卡、補(bǔ)換卡、咨詢和政策宣傳等服務(wù)。可以說從繁華市區(qū)，到邊遠(yuǎn)山區(qū)，北京市編織了一張功能齊全，覆蓋面廣的便民服務(wù)網(wǎng)。42特別是充分依托現(xiàn)有遍布全市的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）北京市社?？ǚ?wù)體系投入運(yùn)行以來，共為持卡人辦理各項業(yè)務(wù)4萬筆，辦理掛失及補(bǔ)換卡9千余張，接待20萬人電話咨詢，社保卡網(wǎng)站訪問量達(dá)25萬人次。設(shè)立在全市東南西北四個方位的運(yùn)維服務(wù)網(wǎng)點，在運(yùn)維中心的指揮下，接受服務(wù)請求電話9萬余個，現(xiàn)場處理3100多次。43北京市社?？ǚ?wù)體系投入運(yùn)行以來，共為持隨著工程建設(shè)各項工作的完成，我們正逐步將工作重心從整體建設(shè)轉(zhuǎn)向提升服務(wù)質(zhì)量。特別是在加大宣傳力度的同時，針對群眾關(guān)心的問題，我們在報刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體上，廣泛開展新聞宣傳；同時，以“社?？ūＣ裆睘橹黝}，深入開展進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)家庭的“四進(jìn)”社會宣傳活動，滿足了群眾的需求，有效地推動了社?？üこ探ㄔO(shè)。44隨著工程建設(shè)各項工作的完成，我們正逐三、下一步工作安排45三、下一步工作安排45下一步，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查指導(dǎo)，進(jìn)一步完善社?？ǚ?wù)保障體系，提升醫(yī)保費(fèi)用即時結(jié)算的服務(wù)質(zhì)量；年底前將持卡范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民、離休人員等人群；明年1月1日，社?？☉?yīng)用范圍將從門診拓展至住院，住院即時結(jié)算實現(xiàn)由社?？ㄌ娲t(yī)保手冊。46下一步，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查指同時，還要著手啟動社?？ǘ诠こ探ㄔO(shè)的前期調(diào)研，逐步將社?？ǖ姆?wù)功能向就業(yè)、養(yǎng)老、社會福利、社會救濟(jì)和社區(qū)服務(wù)等社會領(lǐng)域拓展，把社?？ù蛟斐蔀槊逼鋵嵉摹笆忻窨ā?。47同時，還要著手啟動社?？ǘ诠こ探ㄔO(shè)的前期調(diào)研匯報完畢謝謝！48匯報完畢48近年來，北京市高度重視社會保障體系建設(shè)，加快推進(jìn)制度改革，形成了以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、“新農(nóng)合”醫(yī)療保險制度為框架的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，參保人數(shù)達(dá)到1500多萬人。為了緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，我市通過提高醫(yī)療保險報銷比例、擴(kuò)大報銷范圍、促進(jìn)社區(qū)就醫(yī)、實行醫(yī)療保險費(fèi)用即時結(jié)算等措施，不斷減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療。49近年來，北京市高度重視社會保障體系建設(shè)，加快推進(jìn)制度改革，形隨著我市醫(yī)療保險制度建設(shè)力度不斷加大，沿用多年的門診醫(yī)療費(fèi)用手工結(jié)算方式嚴(yán)重滯后，醫(yī)療費(fèi)報銷周期長、環(huán)節(jié)多、墊付款負(fù)擔(dān)重，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)超負(fù)荷工作，假單據(jù)騙保威脅基金安全等問題，已成為制約醫(yī)保改革發(fā)展的瓶頸。要從根本上解決這一問題，必須進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的改革，通過實施社保卡工程，實現(xiàn)“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”，這項工作已經(jīng)迫在眉睫、勢在必行。50隨著我市醫(yī)療保險制度建設(shè)力度不斷加大，沿用北京市政府將“推行醫(yī)保報銷一卡通”列為2009年為市民辦的重要實事之一。并率先應(yīng)用于醫(yī)保領(lǐng)域，重點解決醫(yī)療費(fèi)用持卡實時結(jié)算問題，方便群眾就醫(yī)，并在條件成熟時，將應(yīng)用范圍逐步拓寬到養(yǎng)老、就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會福利、社會救濟(jì)、社區(qū)服務(wù)等社會領(lǐng)域，社?？▽⒊蔀閭€人征信體系的重要組成部分，成為名副其實的“市民卡”，伴隨每個人的一生。51北京市政府將“推行醫(yī)保報銷一卡通”列為2009年為市民辦的重這次改革完成后，醫(yī)保報銷周期將由過去的幾個月縮短為幾十秒，并解決醫(yī)療費(fèi)用報銷周期長、職工墊付款負(fù)擔(dān)重，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作壓力不堪重負(fù)，醫(yī)?；鸩话踩膯栴}。52這次改革完成后，醫(yī)保報銷周期將由過去的幾個月縮短為幾十秒，并北京市社保卡工程建設(shè)自2007年10月開始，歷時近三年，經(jīng)歷了方案設(shè)計、系統(tǒng)建設(shè)、測試試點和全面推進(jìn)四個階段。截至目前，社?？ㄒ黄诠こ探ㄔO(shè)初步完成，發(fā)卡總量達(dá)到648萬張，1860家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有1772家實現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用即時結(jié)算。53北京市社?？üこ探ㄔO(shè)自2007年10月開始下面，就我市社?？ㄍ七M(jìn)工作中的幾個重要階段、重點工作、特點成效等幾個方面向各位領(lǐng)導(dǎo)做一簡單匯報：54下面，就我市社?？ㄍ七M(jìn)工作中的幾個重要階段、重一、社會保障卡工程建設(shè)55一、社會保障卡工程建設(shè)7我市社?？üこ探ㄔO(shè)涉及十幾個部門、近兩千家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、建設(shè)者數(shù)以萬計，協(xié)調(diào)難度大，是一項十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程。為此，我市成立了社?？üこ探ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市人力社保局牽頭，經(jīng)信委、公安、財政、衛(wèi)生、發(fā)改委等部門組成。各兄弟單位密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作、形成合力，確保了社?？üこ探ㄔO(shè)的順利進(jìn)行。56我市社保卡工程建設(shè)涉及十幾個部門、近兩同時，我們?yōu)榧哟蠼y(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，成立了社?？üこ探ㄔO(shè)指揮部，由市人力社保局牽頭，北京銀行和工程建設(shè)方組成，負(fù)責(zé)制定實施方案、組織推進(jìn)、檢查指導(dǎo)，全面落實目標(biāo)任務(wù)。57同時，我們?yōu)榧哟蠼y(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，成立了社保（一）社?？ǖ姆桨冈O(shè)計58（一）社保卡的方案設(shè)計10我市實行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌制度，政策復(fù)雜、參保人數(shù)多，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800余家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)開發(fā)商近200家，以及19個區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和326個街道社保所，使社?？üこ桃?guī)劃設(shè)計、開發(fā)建設(shè)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造的難度很大。迫切需要我們因地制宜，建設(shè)具有“首都特色”的社?？üこ?。59我市實行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌制度，政策復(fù)雜、參保我們確定了我市社保卡工程建設(shè)的整體設(shè)計理念，即從方便群眾、方便醫(yī)院、基金安全為出發(fā)點和落腳點，堅持高起點謀劃、高標(biāo)準(zhǔn)落實、高質(zhì)量創(chuàng)新的指導(dǎo)思想，確保工程建設(shè)的穩(wěn)定性、安全性、方便性和拓展性原則。為此，我們做了幾方面工作：60我們確定了我市社?？üこ探ㄔO(shè)的整體設(shè)計理一是學(xué)習(xí)、考察了上海、福建、杭州等社?？▽嵤┏鞘械慕?jīng)驗，制定了北京市社?？ㄡt(yī)療費(fèi)用實時結(jié)算業(yè)務(wù)需求報告，形成80本近20萬字業(yè)務(wù)需求文檔；二是邀請21名國內(nèi)知名專家，用了3個月的時間編制了我市社?？ńㄔO(shè)規(guī)劃和實施方案，中咨公司對實施方案和資金預(yù)算進(jìn)行了評估；61一是學(xué)習(xí)、考察了上海、福建、杭州等社保卡實施城市的經(jīng)驗，制定三是確定了由北京銀行出資建設(shè)社保卡工程，系統(tǒng)建設(shè)完成后將所形成的資產(chǎn)全部移交給市勞動保障局。市財政承擔(dān)現(xiàn)行醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的升級改造以及系統(tǒng)建成后的運(yùn)營和維護(hù)費(fèi)用；62三是確定了由北京銀行出資建設(shè)社?？üこ?，系統(tǒng)建設(shè)完成后將所形同時，為了最大限度地維護(hù)出資建設(shè)方的利益，軟硬件設(shè)備及監(jiān)理公司的選擇采用公開招標(biāo)形式進(jìn)行，并由北京銀行組織實施。63同時，為了最大限度地維護(hù)出資建設(shè)方的利益，四是確定了由首都信息發(fā)展股份有限公司承擔(dān)社?？ǖ膽?yīng)用集成和服務(wù)。總參三部科技成果交流中心承擔(dān)社?？ǖ陌踩珊头?wù)。64四是確定了由首都信息發(fā)展股份有限公司承擔(dān)社?？ǖ膽?yīng)用集成和服我市的社?？ㄆO(shè)計，嚴(yán)格按照人力社保部制定的技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行設(shè)計、開發(fā)和應(yīng)用，采用32K接觸式智能CPU卡，卡面設(shè)計、卡內(nèi)操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)均通過了人力資源和社會保障部的審批和注冊，能夠?qū)崿F(xiàn)“一卡多用、全國通用”。65我市的社保卡卡片設(shè)計，嚴(yán)格按照人力社保部制定的北京市社保卡工程建設(shè)在方案設(shè)計上突出三個特點：一是“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作”在網(wǎng)絡(luò)中斷的情況下，參保人員仍能在醫(yī)院端進(jìn)行實時結(jié)算，結(jié)算過程依靠網(wǎng)絡(luò)而不依賴網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療費(fèi)結(jié)算不會因為網(wǎng)絡(luò)故障受到影響。66北京市社?？üこ探ㄔO(shè)在方案設(shè)計上突出三個特點：一是“卡網(wǎng)結(jié)合

二是“安全雙密鑰認(rèn)證機(jī)制”為了確?；鸢踩跐M足人力社保部頒布的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，我市社會保障卡采用對稱密鑰和非對稱密鑰相結(jié)合的技術(shù)手段。用對稱密鑰實現(xiàn)參保人的身份認(rèn)證，保證數(shù)據(jù)傳輸存儲的安全，防止敏感信息的泄露，保護(hù)國家和參保人員利益。用非對稱密鑰實現(xiàn)數(shù)字簽名，保證交易數(shù)據(jù)、個人賬戶信息的真實性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性，使社?？ǔ蔀榘踩?、放心卡。6719三是社?？ㄔ诩夹g(shù)設(shè)計上預(yù)留了接口和充分的擴(kuò)展空間，為未來跨部門應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

社保卡在持卡就醫(yī)、實時結(jié)算平穩(wěn)實施后，應(yīng)用范圍將逐步拓寬到養(yǎng)老、就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會福利、社會救濟(jì)、社區(qū)服務(wù)等社會領(lǐng)域。68三是社?？ㄔ诩夹g(shù)設(shè)計上預(yù)留了接口和充分的擴(kuò)展空間，為（二）、社保卡實現(xiàn)的功能69（二）、社?？▽崿F(xiàn)的功能211、信息系統(tǒng)實現(xiàn)的功能701、信息系統(tǒng)實現(xiàn)的功能22社?？üこ探ㄔO(shè)的核心任務(wù)是將社保卡應(yīng)用軟件搭載在硬件環(huán)境上，通過醫(yī)保專用城域網(wǎng)，建設(shè)一個完備、高效、務(wù)實、安全的信息系統(tǒng)。71社保卡工程建設(shè)的核心任務(wù)是將社?？☉?yīng)用軟件搭針對北京市參保人員集中，持卡就醫(yī)并發(fā)量大的特點，確定系統(tǒng)開發(fā)的目標(biāo)為：即要確保應(yīng)用系統(tǒng)安全穩(wěn)定，又要保證劃卡結(jié)算速度快，既要做到斷網(wǎng)時仍能持卡就醫(yī)，又要不影響醫(yī)院原有就醫(yī)秩序。72針對北京市參保人員集中，持卡就醫(yī)并發(fā)量大的特點為此，我們開發(fā)了全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險審核結(jié)算軟件，直接鑲嵌于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)中。系統(tǒng)具有按照醫(yī)保政策，依據(jù)醫(yī)保藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄，對參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確分解的功能，實現(xiàn)了在醫(yī)院端直接審核結(jié)算，和與醫(yī)院的資源共享。同時修改了就醫(yī)結(jié)算程序，優(yōu)化了應(yīng)用系統(tǒng)，改造了劃卡機(jī)具。73為此，我們開發(fā)了全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險審核結(jié)算軟在軟硬件系統(tǒng)建設(shè)上我們和醫(yī)院都做了大量的工作：一是完成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)改造。由于全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的信息系統(tǒng)技術(shù)不同、接口各異，我們制定了統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)6500余人次進(jìn)行了技術(shù)培訓(xùn)。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照全市的統(tǒng)一要求，及時調(diào)整了業(yè)務(wù)流程，改造了信息系統(tǒng)。7426二是對系統(tǒng)進(jìn)行全面測試確保工程質(zhì)量。首先，聘請第三方權(quán)威檢測機(jī)構(gòu)，對系統(tǒng)的承載能力進(jìn)行檢測。其次，組織專家對醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)的功能進(jìn)行測試。針對測試中發(fā)現(xiàn)的問題，及時優(yōu)化程序，提高響應(yīng)速度，達(dá)到了審核結(jié)算系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確、穩(wěn)定運(yùn)行的建設(shè)目標(biāo)。7527三是確保全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)有機(jī)銜接。市、區(qū)縣兩級人力社保部門，嚴(yán)格按照全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從技術(shù)、業(yè)務(wù)和管理三個層面，對全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行實地驗收。特別是對從掛號、就醫(yī)到結(jié)算的整個流程，在不同環(huán)境、不同人群中進(jìn)行反復(fù)測試，最終通過“真人真卡真交易”的驗收，為持卡就醫(yī)、即時結(jié)算奠定了堅實基礎(chǔ)。76三是確保全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保審核結(jié)算各定點醫(yī)院在建設(shè)過程中投入人力、物力對業(yè)務(wù)流程、信息系統(tǒng)進(jìn)行改造。經(jīng)過半年測試，一年驗收，全市1772家定點醫(yī)院，成功實現(xiàn)了系統(tǒng)正確對接。并最終通過了國家權(quán)威機(jī)構(gòu)技術(shù)認(rèn)定，實現(xiàn)了審核結(jié)算系統(tǒng)快、準(zhǔn)、穩(wěn)的建設(shè)目標(biāo)。77各定點醫(yī)院在建設(shè)過程中投入人力、物力對業(yè)2、審核結(jié)算實現(xiàn)的功能782、審核結(jié)算實現(xiàn)的功能30持社會保障卡就醫(yī)后，實現(xiàn)了參保人門診結(jié)算時只須交納自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，不用先全額墊付費(fèi)用，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。醫(yī)保應(yīng)報銷的費(fèi)用由參保人員墊付變?yōu)橛舍t(yī)院先行墊付后，再向所屬區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用。79持社會保障卡就醫(yī)后，實現(xiàn)了參保人門診結(jié)系統(tǒng)改造后，審核結(jié)算過程中實現(xiàn)了：一是醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核，并按參保人員所享受的待遇進(jìn)行費(fèi)用分解。審核內(nèi)容包括參保人員是否享受醫(yī)保待遇；就診醫(yī)院是否為參保人員的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員就診發(fā)生的藥品、檢查治療和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用是否在醫(yī)療保險范圍內(nèi)。80系統(tǒng)改造后，審核結(jié)算過程中實現(xiàn)了：一是醫(yī)療費(fèi)用二是電子數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，通過系統(tǒng)自動審核功能。入庫數(shù)據(jù)包括加密數(shù)據(jù)是否被修改；讀卡機(jī)具是否被破壞；醫(yī)院端的程序版本是否及時升級；醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否重復(fù)上傳數(shù)據(jù)；總金額與明細(xì)金額是否相符；是否參保人員定點醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人員是否享受醫(yī)保待遇；81二是電子數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，通過系統(tǒng)自動審核三是輔助人工審核功能。即系統(tǒng)通過自動審核，對“一天內(nèi)重復(fù)開藥”等“疑似異常數(shù)據(jù)”進(jìn)行提示；對“急診開藥量超三天”、“三天內(nèi)重復(fù)開藥的數(shù)據(jù)”、“月門診就診次數(shù)累計15次（含）以上的數(shù)據(jù)”、“連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上的數(shù)據(jù)”、“月門診累計發(fā)生5000元（含）以上的數(shù)據(jù)”等異常數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢、統(tǒng)計。82三是輔助人工審核功能。即系統(tǒng)通過自動審核實現(xiàn)持卡結(jié)算后，信息化的管理手段促進(jìn)了醫(yī)院信息化的建設(shè)，即通過醫(yī)生工作站輔助醫(yī)生按照醫(yī)保、醫(yī)政的各種政策規(guī)定對參保人員的病情進(jìn)行處置，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，降低醫(yī)保費(fèi)用拒付風(fēng)險，實現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部深層次的管理。83實現(xiàn)持卡結(jié)算后，信息化的管理手段促進(jìn)了醫(yī)（三）招標(biāo)和信息采集工作84（三）招標(biāo)和信息采集工作36北京銀行通過公開招標(biāo)全面完成了1000萬張社?？?、2萬臺讀卡機(jī)具、575臺自助服務(wù)終端以及375個服務(wù)網(wǎng)點設(shè)備的采購工作。社?？ㄖ瓶üぷ饔?家中標(biāo)單位負(fù)責(zé)，目前已完成830萬人的制卡任務(wù)。85北京銀行通過公開招標(biāo)全面完成了1000萬張社?？?、2萬臺讀卡在社保卡工程建設(shè)中，對上千萬參保人員的信息采集工作，關(guān)乎整個工程質(zhì)量。