重癥感染與泰能

重癥感染與泰能第1頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、重癥感染診斷要點(diǎn)第2頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等有無合并細(xì)菌感染1.判斷是否為或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo)第3頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT的參考值說明參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾?。换蚶^發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素

強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素其下降80%時(shí)，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈建議停用抗生素Lancet2010;375:463-74第4頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月長時(shí)間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能JNlhonMedSch，2007，74(3)：236—240第5頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌感染時(shí)炎癥指標(biāo)的綜合考慮JournalofInfection,2010:60,409-416第7頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2.判斷是何部位感染剖學(xué)和生理學(xué)的因素決定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常發(fā)生的部位，Henriksen報(bào)道1713例全身膿毒癥的患者，其中1077例（62.9%）是由于下呼吸道感染所導(dǎo)致CritCareMed.2015,43(1):13-21.第9頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月IDSA描述的膿毒癥時(shí)不同部位的潛在感染病原菌ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.第10頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月3.判斷是何病原菌感染W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱病毒W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP較高，發(fā)熱非典型WBC總數(shù)很高/低，N%較高，高熱陽性菌WBC總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒陰性菌WBC總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS相對不高腸桿菌WBC總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)熱，ERS高非發(fā)酵菌CRP高局部細(xì)菌感染PCT高細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)…………第11頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎時(shí)判斷是何病原菌感染

（美國CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43臨床肺炎（X線確認(rèn)）無肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎動物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對緩脈相對緩脈支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌土拉菌?。ㄍ靡幔W鵡熱Q熱（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）第12頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)X線類型可能病原體肺泡性肺炎肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌支氣管肺炎金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌間質(zhì)性肺炎肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒空洞金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、厭氧菌、溶血性鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌NEnglJMed.2014Oct23;371(17):1619-28.第13頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月痰直接涂片的8大類病原體肺炎鏈球菌葡萄球菌卡他布蘭漢菌酵母樣菌G-桿菌黏液型銅綠假單胞菌霉菌嗜血桿菌痰革蘭染色確可以提供信息。要取得好的痰標(biāo)本太難，臨床醫(yī)生沒這方面的經(jīng)驗(yàn)，40%患者留的痰標(biāo)本是不合格的。NEnglJMed2015，372;3第14頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+雙球菌，矛頭狀或瓜子仁狀排列，形似肺炎鏈球菌第15頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄狀排列，形似葡萄球菌第16頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-桿菌細(xì)長——大腸、銅綠第17頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月短小粗大G-桿菌（球桿菌）——鮑曼不動桿菌第18頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月黏液型銅綠假單胞菌紅色菌體外包裹一層染色略淡的生物膜第19頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌第20頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月念珠菌曲霉菌：竹節(jié)狀菌絲第21頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗酸染色第22頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)所需時(shí)間較多且準(zhǔn)確性較差，所以人們已開始轉(zhuǎn)而尋求一些可用于快速（≤2h）識別病原體或增加微生物診斷特異性的檢測新技術(shù)。理想情況下，完美的此類檢驗(yàn)方法應(yīng)是無創(chuàng)的，不僅能實(shí)時(shí)識別相關(guān)的病原體及其耐藥模式，還可用于評估患者的臨床預(yù)后。1.

蛋白質(zhì)分析：

電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法,1-2

小時(shí)2.

免疫熒光自動顯微鏡檢測：利用基因組和表型技術(shù)進(jìn)行檢測3.

多重陣列分析技術(shù)4.

VOC（揮發(fā)性碳分子）檢測技術(shù)

Kollef,etal.Currentopinioninpulmonarymedicine.2015May;21(3):268-72.開發(fā)快速病原菌診斷新技術(shù)的重要性第23頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月4.判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險(xiǎn)因子以前90天內(nèi)使用過抗菌藥物≥65歲來院時(shí)在其他醫(yī)院已住院≥5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）第24頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月多重耐藥G-菌感染高危因素匯總細(xì)菌共同點(diǎn)不同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(>14天)入住ICU插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)碳青霉烯耐藥腸桿菌感染意識障礙入院時(shí)，基礎(chǔ)功能差(腎功能不全)；伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,糖尿病)先前接受碳青霉烯類治療MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植；過度碳青霉烯類使用MDR銅綠假單胞菌感染住院時(shí)間更長，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)第25頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月5.判斷病情的嚴(yán)重程度臟器與全身病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等程度重：呼吸道、腸道、泌尿道、皮膚軟組織等的重度感染病種重

+程度重極危重肺炎呼衰休克第26頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持續(xù)2小時(shí)以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

第27頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥：總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血普：

<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時(shí)間>24h意識狀態(tài)之格拉斯哥評分（GCS）：

>14分

第28頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.2013;20(20):11-15.2.MandellLA,etal.ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72.第29頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月盡管年齡是CAP發(fā)病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，合并癥也在肺炎發(fā)病和確定其嚴(yán)重程度中占據(jù)重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年癡呆等基礎(chǔ)疾病是SCAP的獨(dú)立因素2合并癥是影響CAP嚴(yán)重程度的又一重要因素JordiRello,etal.CriticalCare2008,12(Suppl6):S2TakashiIshiguro,etal.InternMed.2013;52:317-324因素n重癥OR95%CIP值COPD166341.909(1.194,3.053)0.007充血性心力衰竭35102.652(1.190,5.911)0.017糖尿病107252.441(1.434,4.154)0.001老年癡呆1354.230(1.242,14.400)0.021第30頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT水平與CAP患者嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT與CURB-65評分相關(guān)性高，隨評分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.第31頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月CritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP與NT-proBNP可用于感染嚴(yán)重度的評估心率、神智、尿量、血壓……第32頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月＋老年患者神智不清手術(shù)后免疫功能低下惡液質(zhì)肺炎＝重癥肺炎第33頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥感染＝Severesepsis和Septicshock血流感染、心內(nèi)膜炎、中樞感染粒缺伴發(fā)熱總體把握感染的嚴(yán)重程度危重癥患者感染：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)多重耐藥菌感染：重點(diǎn)在于抗生素應(yīng)用不當(dāng)則死亡率增加合并癥的存在、多種相關(guān)生命體征評分、器官功能評分某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、監(jiān)控參數(shù)、指數(shù)都是重癥感染需要全面考慮的不同側(cè)面第34頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月6.抗生素的選擇對病原體耐藥性、敏感性靶部位的藥物有效濃度大劑量下重要臟器的損害程度最好選用強(qiáng)效殺菌劑…………一般可根據(jù)有關(guān)指南來選擇推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南第35頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、重癥感染抗生素治療策略經(jīng)驗(yàn)覆蓋責(zé)任菌（把握高危因素和臨床表現(xiàn)）爭分奪秒搶時(shí)間（早期）劑量用法爭達(dá)標(biāo)（PK/PD個體化）聯(lián)合用藥可考慮

（吸入、腹腔感染等）力爭轉(zhuǎn)向目標(biāo)菌（病原學(xué)診斷）臨床療效靠評估（抗感染療效）及時(shí)轉(zhuǎn)換下階梯（降階治療）盡量實(shí)現(xiàn)短療程（猛打快停）第36頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月1.爭分奪秒搶時(shí)間第37頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月起始充分的治療（InitialAdequateTherapy）對患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時(shí)性起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌不充分治療InadequateTherapy

使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore第38頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月正確的給藥途徑：靜脈正確的劑量

足量：前負(fù)荷劑量

適量：維持劑量正確的給藥間隔正確的停藥時(shí)間

2.正確的給藥方法第40頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月Cmax峰濃度Cmin谷濃度t1/2

半衰期V(orVD)分布容積AUC曲線下面積Cl清除率蛋白結(jié)合與抗生素相關(guān)的重要藥代動力學(xué)參數(shù)正常人群分布容積增加心輸出量增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的腎臟替代治療重癥患者第41頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月Sepsis患者血漿藥物濃度變化70%23.7%JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206第42頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū)ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大誤區(qū)僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物處方時(shí)忽視藥物PK/PD特性處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時(shí)未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率忽視腎臟替代療法對抗菌藥物劑量的影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀未根據(jù)臨床反應(yīng)終點(diǎn)確定抗菌治療療程不必要地延長抗菌治療時(shí)間第43頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月MODS時(shí)特殊抗生素LD和MD的劑量推薦TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324第44頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月45ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.抗生素的初始劑量或開始治療24小時(shí)內(nèi)的給藥劑量，可能決定重癥患者的預(yù)后及MDR病原菌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。危重患者中無論脂溶性、水溶性；短效、長效抗生素均需要增加初始劑量。增加抗生素初始劑量改善臨床預(yù)后第45頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第三間隙體液分布增加– 水腫– 胸、腹腔積液– 毛細(xì)血管滲漏液體復(fù)蘇治療肥胖增加抗生素初始劑量ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.第46頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月針對高耐藥菌持續(xù)體液丟失或分布容積增加

– 外科引流

– 持續(xù)或加重的毛細(xì)血管滲漏、低蛋白血癥、水腫…AKI

– 啟動CRRT

– 腎功能恢復(fù)期，尿量增多藥物清除率升高

– 心排量增加，腎臟灌注增加，肝臟灌注增加？增加抗生素維持劑量ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.第47頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腎功能受損須減量時(shí)重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時(shí)間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220第48頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月病人資料：如性別、年齡、民族、體重指數(shù)等病情狀態(tài)：心率、血壓、肌酐清除率、血清白蛋白濃度、體液過載狀態(tài)、有無體外循環(huán)、機(jī)械通

氣、CRRT等感染資料：T、血象、CRP、PCT、ESR等臨床診斷：微生物培養(yǎng)結(jié)果：可選用的抗生素：相應(yīng)達(dá)標(biāo)率：建議：首選××抗生素采用××給藥方法；次選………..浙醫(yī)二院藥敏及達(dá)標(biāo)率申請、報(bào)告單以上由臨床醫(yī)生填寫浙二醫(yī)院微生物檢測中心第49頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月3.療效評估第50頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月治療72h療效評價(jià)——患者一般狀況、生化檢查、胸片等臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥治療無反應(yīng)的分析——診斷是否正確？致病菌及耐藥性評估是否正確？抗感染治療方案是否合理？抗菌藥物劑量、療程是否合適？

…..….臨床事實(shí)最重要！第51頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月4.盡可能降價(jià)治療第52頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.抗生素治療療程ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。第54頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月6.治療無反應(yīng)時(shí)的考慮第55頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)呼吸道感染診治過程中的評價(jià)和鑒別肺炎經(jīng)驗(yàn)治療+<病原學(xué)檢查?>有效無效

診斷正確

診斷不正確

考慮：

·肺水腫

宿主因素

藥物因素

致病原因素

·肺不張

·氣道阻塞

·藥物選擇不當(dāng)

·耐藥菌

·肺腫瘤

·無力咳嗽

·劑量、用法不當(dāng)

·分枝桿菌

針對性

·非感染性肺

·免疫低下

·依從性

·真菌

治療

間質(zhì)性疾病

·混合感染

·不良藥物反應(yīng)

·

病毒

·肺栓塞

·膿胸

或相互作用

·其它病原菌

·肺嗜酸性粒

·遷徙性病灶

·痰菌（—）

深

細(xì)胞浸潤癥

部痰培養(yǎng)，改用與原

·全身性疾病

抗菌藥無明顯交叉耐

肺部表現(xiàn)

藥或不同抗菌譜的抗菌藥

病原學(xué)結(jié)果第57頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月無反應(yīng)肺炎診斷錯誤藥物不能覆蓋產(chǎn)生并發(fā)癥免疫功能損害第58頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、多重耐藥菌感染抗生素的選擇

盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋及時(shí)目標(biāo)性治療

重視個體化方案關(guān)注群體化耐藥

依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別實(shí)驗(yàn)室意義“準(zhǔn)確”就是最好的“重拳”第59頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月P=0.02不恰當(dāng)抗菌治療方案恰當(dāng)抗菌治療方案患者相關(guān)的存活概率隨訪時(shí)間(天)

針對MDR菌感染

不恰當(dāng)治療方案顯著增加患者死亡率A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.第60頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類是硫霉素基礎(chǔ)上研發(fā)的新型β內(nèi)酰胺類抗生素具有廣譜、強(qiáng)效、對ESBLs及絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定藥敏可靠，接種物效應(yīng)小，臨床療效好對腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感對碳青霉烯類敏感非發(fā)酵菌抗菌活性強(qiáng)耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低是治療危重感染、混合感染、耐藥菌感染和初始抗生素治

療失敗患者的常用抗菌藥物之一第61頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腸桿菌科細(xì)菌肺克大腸四、主要MDR-GNB感染與碳青霉烯抗生素的選擇第62頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素第63頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌重癥感染顯著增加死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)因素(RR)一項(xiàng)對納入16項(xiàng)相關(guān)的研究，對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌菌血癥等重癥感染患者的死亡率和延遲治療方案對臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)第64頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年16家醫(yī)院16794株大腸埃希菌耐藥率（%）2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)第65頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年16家醫(yī)院12121株克雷伯菌屬耐藥率（%）2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)第66頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著，

在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青

霉烯類抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但迄今尚無確切臨床研究證明。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期第67頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs

細(xì)菌所致的輕度至中度感染，但由于對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染

的臨床療效不夠理想，故對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者，

不宜作為首選藥物。在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量

β內(nèi)酰胺酶時(shí)，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制

劑復(fù)方的抗菌活性也會降低。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期第68頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

其他抗菌藥物氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。

喹諾酮類可用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的輕、中度尿路感染。

頭霉素類抗菌活性并不很強(qiáng)，可以作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的次選藥物，

需要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶），從而

出現(xiàn)耐藥。青霉素類和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗(yàn)對某些青霉素類、頭孢菌

素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期第69頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月不同抗生素對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科重癥感染患者死亡率起始充分治療的產(chǎn)ESBL腸桿菌血流等重癥感染97例患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其21天死亡率最低TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.第70頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月下降80%碳青霉烯類其他抗生素第71頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類是產(chǎn)ESBL腸桿菌重癥感染的首選治療藥物產(chǎn)ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第72頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月ESBLs重癥感染經(jīng)驗(yàn)治療的推薦意見產(chǎn)ESBLs細(xì)菌常引起HAP\VAP、肝膿腫、膽道感染、

腹膜炎、醫(yī)院獲得血流感染、醫(yī)院獲得中樞感染等重癥

感染；經(jīng)驗(yàn)治療需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBLs；重癥感染患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺/酶

抑制劑作為次選并需加大劑量使用。AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S83第73頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月非發(fā)酵菌銅綠、不動第74頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對照組(n=212)OR(95%CI)P值化療13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮質(zhì)激素治療19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身營養(yǎng)14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001住院時(shí)間41±2320±29——<0.001中心靜脈插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001機(jī)械通氣21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001經(jīng)鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001既往接受抗菌治療31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.001TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.一項(xiàng)回顧性病例對照研究。病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中MDR銅綠假單胞菌感染患者40例，非-MDR銅綠假單胞菌感染患者66例；在評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后。MDR銅綠假單胞菌第75頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第76頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年16家醫(yī)院8257株銅綠假單胞菌耐藥率（%）中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2013年）第77頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月體外研究顯示，亞胺培南對銅綠殺菌速度快，1h殺菌活性達(dá)98.2%1h殺菌活性(%)MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.亞胺培南對銅綠殺菌速度更快一項(xiàng)抗菌藥物對銅綠假單胞菌的體外抗菌活性研究第78頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識常用抗假單胞菌藥物評價(jià)第79頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素參數(shù)非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鮑曼不動桿菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02感染前住院時(shí)間3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04既往使用抗菌藥物14(56)24(100)——<0.001抗菌藥物數(shù)量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003經(jīng)鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心靜脈插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001機(jī)械通氣4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII評分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究顯示，入住ICU，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.一項(xiàng)前瞻性病例分析，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素第80頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月LeeYT,etal.ClinInfectDis.2012;55(2):209-15.14天死亡率(%)鮑曼不動桿菌菌血癥病情嚴(yán)重度與14天死亡率APACHEⅡ評分AB感染菌血癥患者感染越嚴(yán)重(APACHE評分升高)，14天死亡率越高25＜APACHE評分＜35分時(shí)，患者14天死亡率約為41.9%；APACHE評分＞35分時(shí)，患者死亡率約為78.6%第81頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月敏感致病菌重癥感染初始抗菌治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)第82頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第83頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月我國不動桿菌藥物選擇方案與推薦劑量藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或20