腹外疝-新課件

腹外疝

Hernia

1編輯版ppt

概述2編輯版ppt概念體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱(chēng)為疝（hernia）。3編輯版ppt病因腹壁強(qiáng)度降低：

①某些組織穿過(guò)腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；②腹白線(xiàn)發(fā)育不全；③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、肥胖、老年、久病等。腹內(nèi)壓力增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。4編輯版ppt病理解剖腹外疝組成：疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。5編輯版ppt腹外疝類(lèi)型：

1.根據(jù)病因、部位、疝內(nèi)容物等腹外疝的臨床分類(lèi)分類(lèi)依據(jù)類(lèi)型病因先天性疝復(fù)發(fā)性疝

后天性疝外傷性疝發(fā)生部位腹股溝疝直疝斜疝股疝腹壁疝

切口疝白線(xiàn)疝半月線(xiàn)疝腰疝疝內(nèi)容物成分小腸疝結(jié)腸疝大腸疝膀胱疝疝內(nèi)容物狀態(tài)可復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝炎癥性疝特殊類(lèi)型滑動(dòng)性疝腸管壁疝W形疝6編輯版ppt2.根據(jù)疝的病理及有無(wú)血運(yùn)障礙

易復(fù)性疝可復(fù)性疝無(wú)血運(yùn)障礙

難復(fù)性疝嵌頓性疝

有血運(yùn)障礙：絞窄性疝7編輯版ppt臨床類(lèi)型易復(fù)性疝（reduciblehernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱(chēng)易復(fù)性疝。8編輯版ppt臨床類(lèi)型難復(fù)性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱(chēng)難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱(chēng)滑動(dòng)性疝。9編輯版ppt臨床類(lèi)型嵌頓性疝(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱(chēng)為嵌頓性或箝閉性疝。10編輯版ppt臨床類(lèi)型絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。絞窄性斜疝：術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。11編輯版ppt第2節(jié)腹股溝疝InguinalHernia12編輯版ppt概念腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線(xiàn)。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱(chēng)為腹股溝疝。13編輯版ppt腹股溝斜疝(indirectinguinalhernia)：疝囊經(jīng)過(guò)腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝(directinguinaljernia)：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。分類(lèi)雙側(cè)腹股溝直疝14編輯版ppt內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。腹股溝管解剖15編輯版ppt直疝三角直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周?chē)?，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱(chēng)為腹股溝直疝。16編輯版ppt

生理保護(hù)機(jī)制1.括約肌機(jī)制腹壓，腹橫筋膜、腹橫肌收縮，凹間韌帶牽向外上方，在腹內(nèi)斜肌深面關(guān)閉內(nèi)環(huán)2.閘門(mén)機(jī)制腹壓，腹內(nèi)斜肌收縮，弓狀下緣拉直向腹股溝韌帶靠攏，加強(qiáng)前壁17編輯版ppt發(fā)病機(jī)制

18編輯版ppt發(fā)病機(jī)制

19編輯版ppt典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。臨床表現(xiàn)20編輯版ppt

斜疝

直疝發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及成年人僅見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出,可進(jìn)陰囊

由直疝三角突出,不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少斜疝與直疝的鑒別21編輯版ppt分型I型：疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III型：疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV型：復(fù)發(fā)疝。22編輯版ppt鑒別診斷睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻23編輯版ppt治療（一）非手術(shù)治療一歲以下嬰幼兒有自愈可能，無(wú)嵌頓史者可暫不手術(shù)

年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。

注意：長(zhǎng)期使用疝帶可增加疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物發(fā)生粘連的可能。

24編輯版ppt（二）手術(shù)治療絕大多數(shù)腹股溝疝唯有手術(shù)治療才能獲得痊愈，手術(shù)治療可分為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：其基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。

1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。25編輯版ppt高位結(jié)扎對(duì)于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L(zhǎng)發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯，但對(duì)于成人，僅此治療是不徹底的，只見(jiàn)于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染的，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)。26編輯版ppt2.加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁，常用的方法有以下幾種：

Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。

McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。

Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。

27編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt30編輯版ppt31編輯版ppt無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Meshplug&patch）巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）PHS（proleneherniasystem）手術(shù)Kugel手術(shù)32編輯版ppt無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)傳統(tǒng)術(shù)式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10～15％低于1％疼痛感較劇烈小（大部分不必用止痛藥）疼痛時(shí)間3月～1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無(wú)恢復(fù)正常工作3周休息，3個(gè)月輕體力勞動(dòng)1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢(shì)已逐漸淘汰已在發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)多個(gè)城市廣泛應(yīng)用33編輯版ppt平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）用一片平網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，主要用于初發(fā)的腹股溝斜疝和直疝及缺損小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝和直疝。34編輯版ppt疝環(huán)填充式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)將疝內(nèi)容物回納后，用傘形補(bǔ)片填塞入腹股溝管，其上方覆蓋的平片還有助于加強(qiáng)后壁。但不適合很大的疝囊，如果傘形補(bǔ)片發(fā)生移位會(huì)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，此外有部分病人反映異物感明顯。35編輯版pptPHS疝修補(bǔ)術(shù)下片類(lèi)似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類(lèi)似于Lichtenstein手術(shù)，加強(qiáng)后壁。這樣就起到了多重修補(bǔ)的作用，同時(shí)更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。36編輯版ppt經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1.經(jīng)腹膜前法（TAPA)2.完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3.經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4.單純疝環(huán)縫合法37編輯版ppt嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1.手法復(fù)位(1)嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以?xún)?nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。

38編輯版ppt嵌頓性和絞窄性疝的處理原則2.手術(shù)治療不具有手法復(fù)位指征者。嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。39編輯版ppt嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

3.手術(shù)注意事項(xiàng)(1)如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。40編輯版ppt

真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術(shù)時(shí)，除手術(shù)處理的疝外，還有另外的疝。手術(shù)后再發(fā)生的疝，疝的類(lèi)型與初次手術(shù)時(shí)相同或不同，但解剖部位不同。復(fù)發(fā)疝41編輯版ppt第3節(jié)股疝FemoralHernia42編輯版ppt概念疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱(chēng)為股疝(femoralhernia)。43編輯版ppt股管解剖

股管有兩口：

上口為股環(huán);

下口為卵圓窩。股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶;

后緣為恥骨梳韌帶;

內(nèi)緣為腔隙韌帶;

外緣為股靜脈。44編輯版ppt臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。45編輯版ppt鑒別診斷

腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫

46編輯版ppt手術(shù)治療最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法47編輯版ppt第4節(jié)

其他腹外疝48編輯版ppt一、切口疝(incisionalhernia)49編輯版ppt概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見(jiàn)，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見(jiàn)；其次為正中切口和旁正中切口。50編輯版ppt臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。