床旁血液凈化的SOP

(1)病情評(píng)估(a)AKI診斷(表所示):目前采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)所(a)建議藥物或毒物中毒后4～6小時(shí)內(nèi)行血液凈化治療，12小時(shí)后再進(jìn)行治療(e)毒鼠強(qiáng)中毒建議行CRRT治療，若不具備CRRT治療條件，可連續(xù)多次進(jìn)行HP聯(lián)合HD治療，治療時(shí)間8～12小時(shí)。時(shí)內(nèi)開(kāi)始CRRT治療。CVVH/CVVHDF為主要治療模式。②(或)內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。7)急性電解質(zhì)紊亂(a)血清鈉濃度≤120mmol/L界定為重度低鈉血癥，初始治療的子15～20mmol/L,置換液速率2L/h,血流量200～250ml/min。治療初期6小時(shí)內(nèi)，法無(wú)效且體溫持續(xù)高于40℃超過(guò)2小時(shí)；②血鉀>6.5mmol/L;③CK>5000U/L,或上升速度超過(guò)1倍/12h;④少尿、無(wú)尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；⑤Cr每日遞增值和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量>1500mL/d或腎功能恢復(fù)正常。(c)如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢9)聯(lián)合體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO):ECMO同期進(jìn)行RRT治療的適應(yīng)證主要是：FO(43%)、AKI(35%)、FO預(yù)防(16%)、電解質(zhì)紊亂(4%)和其他(2%)。ECMO可作為CRRT的新的組合應(yīng)用，聯(lián)合多種血液凈化療法，(3)選擇抗凝方案1)對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用小劑量普通肝素(UFH)抗凝。續(xù)輸注5～10U/(kg·h),維持靜脈端活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)45～60秒，或正常值的1.5～2.0倍。2)對(duì)于無(wú)肝衰竭的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，CRRT時(shí)建議使用局部枸椽酸鹽抗凝，而不是(a)使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液，其鈉濃度為140mEq/L,起始速度1000~1500mL/h動(dòng)脈端通路輸入，維持體外血流速為130～200mL/min。(b)每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血電解質(zhì)，逐步調(diào)整0.5%枸椽酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35mmol/L。外周血鈣離子濃度反映抗凝的安全性，建議維持在生理性濃度(c)枸櫞酸在血液中的正常濃度為0.07～0.14mmol/L,抗凝的理想濃度通常為3~3)伴肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)患者，不能使用任何形式的肝素抗凝。(a)對(duì)于有HIT、沒(méi)有嚴(yán)重肝衰竭且已正在使用全身阿加曲班治療的患者，建議(b)建議首劑劑量250μg/kg,維持劑量2μg/(kg·min),肝衰竭患者減量至0.5μg/(kg·min)的負(fù)荷量，然后輸注使APTT達(dá)到目標(biāo)值1.5～5.0。4)對(duì)于不能使用肝素或枸椽酸鹽且沒(méi)有全身使用阿加曲班治療HIT的患者，可在無(wú)(4)簽署知情同意書(shū)，宣教及心理支持。(1)儀器定點(diǎn)放置、定時(shí)清點(diǎn)、定人負(fù)責(zé)日常清潔、定期保養(yǎng)維護(hù)。(2)使用前查看儀器使用保養(yǎng)登記本，了解使用情況。(3)按照機(jī)器使用流程操作，嚴(yán)禁跳過(guò)自檢程序。(4)濾器的選擇(二)置換液配置(3)重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(乳酸>5mmol/L),宜(2)用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT治療。(四)預(yù)沖(2)通過(guò)靜脈輸液泵控制液體量，但誤差較大，且最大速度為1L/h,對(duì)濾出液體量有一定的局限。該方法超濾器的分流量不易控制，低流量時(shí)容易產(chǎn)生血栓。故此方法僅推薦在容量超負(fù)荷時(shí)濾出水分。另外要注意的是，在調(diào)節(jié)濾出液的速度時(shí)，建議通過(guò)部(六)血液凈化治療的監(jiān)測(cè)2.體外環(huán)路(1)體外環(huán)路引血不宜過(guò)快，后逐漸增加至目標(biāo)流速。(2)評(píng)估患者容量，選擇合適連接方式。動(dòng)、靜脈管路同時(shí)連接時(shí)可避免容量丟失。(3)氣泡捕捉器中的血液量保持高水平，減少氣體微栓子的形成。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)環(huán)路壓力即靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓、壓力降，評(píng)估管及濾器凝血程0級(jí)，抗凝好，沒(méi)有或少有幾絲纖維凝血；(5)血管通路與體外環(huán)路連接緊密，減少三通銜接；妥善固定，避免意外脫管。(6)煩躁患者適當(dāng)約束，按需使用鎮(zhèn)靜藥物，避免非計(jì)劃性拔管。(7)及時(shí)處理儀器報(bào)警，減少血泵停運(yùn)時(shí)間；血泵停運(yùn)不能糾正時(shí)，立即予以手動(dòng)(8)體外環(huán)路采血，注意無(wú)菌原則，避免氣體進(jìn)入管路。(9)使用生理鹽水回血，回血量不易過(guò)多，建議200～300ml。(1)正確填寫(xiě)血液凈化記錄單，記錄患者液體出入量，包括靜脈輸液量、經(jīng)胃腸道1)一級(jí)水平液體管理適用于治療計(jì)劃小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)2)二級(jí)水平液體管理依據(jù)每小時(shí)出入量調(diào)整超濾率，達(dá)到每小時(shí)液體平衡，適用于(1)監(jiān)測(cè)凝血功能，防止濾器凝血，延長(zhǎng)濾器使用壽命。(2)觀察置管處、皮膚黏膜、傷口、引流液、二便等出血情況。(3)出現(xiàn)出血傾向或凝血功能異常時(shí)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑量和方式。(1)動(dòng)脈壓低報(bào)警(2)靜脈壓高報(bào)警(3)靜脈低壓報(bào)警(4)跨膜壓報(bào)警(6)空氣報(bào)警(7)漏血報(bào)警2)低分子肝素封管。普通肝素有不良反應(yīng)患者可采用低分子肝素封管。常規(guī)推薦3)枸櫞酸鈉封管?；顒?dòng)性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過(guò)敏或有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)患者可采用4%~46%的枸櫞酸鈉或生理鹽水封管。4)治療結(jié)束后，取至少20ml生理鹽水沖凈管腔殘血，推注封管液，正壓封管。(2)導(dǎo)管啟用流程1)打開(kāi)導(dǎo)管外層敷料；2)戴手套；3)打開(kāi)無(wú)菌治療巾1/4面，墊于透析導(dǎo)管下；4)分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽、導(dǎo)管管口、導(dǎo)管夾2遍；5)檢查導(dǎo)管夾處于夾閉狀態(tài)，取下肝素帽，丟棄；6)消毒接頭平面后，將導(dǎo)管放置于治療巾1/2無(wú)菌面；7)操作前再次消毒導(dǎo)管