住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)-課件

11住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)1ppt課件2目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐32ppt課件精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”5衛(wèi)生部抗菌藥物相關(guān)文件5◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）◆

2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)---2012-8-1◆2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆2014年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案5ppt課件6衛(wèi)生部（學(xué)會(huì)）相關(guān)文件6◆治療指南、診療常規(guī)和及文獻(xiàn)資料（文獻(xiàn)資料介紹方法應(yīng)該備案）◆藥品說(shuō)明書(shū)和《臨床用藥須知》

◆如遇文獻(xiàn)資料與藥品說(shuō)明書(shū)不符，一般以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)◆如治療指南與藥品說(shuō)明書(shū)不符，以新的治療指南為準(zhǔn)◆衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件（指南、細(xì)則、臨床路徑等），以最后頒發(fā)為準(zhǔn)6ppt課件7目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑點(diǎn)（抗菌藥物）評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐37ppt課件8CompanyLogo抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不同點(diǎn)8ppt課件99南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法細(xì)則（呼吸科）

使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求：

在決定給患者使用抗菌藥物時(shí)，病歷中針對(duì)抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述8項(xiàng)描述內(nèi)容：

1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。

2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫(xiě)明感染診斷3、病原體：對(duì)病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）

4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）

9ppt課件105、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時(shí)，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過(guò)48小時(shí)的，應(yīng)有分析說(shuō)明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時(shí)，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時(shí)，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí)，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí)，要有病例討論記錄或會(huì)診記錄，要有充分的理由。

10ppt課件11住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時(shí)機(jī)合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（新增）預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物

I類切口手術(shù)控制指標(biāo)11ppt課件12重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核重要依據(jù)12ppt課件131313ppt課件14目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點(diǎn)評(píng)的技能314ppt課件15CompanyLogo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)15ppt課件16CompanyLogo住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)應(yīng)有臨床治療思維指在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過(guò)程臨床思維指在提供藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，藥師注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動(dòng)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過(guò)程藥學(xué)思維16ppt課件17CompanyLogo一、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不應(yīng)有習(xí)慣性思維藥師的治療思維是先入為主，主要是指不從患者客觀實(shí)際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框和成見(jiàn)出發(fā)，對(duì)客觀事實(shí)視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見(jiàn)，對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行隨心所欲的取舍評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥習(xí)慣性思維17ppt課件18CompanyLogo二、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不應(yīng)停留在病象表面醫(yī)生用藥的錯(cuò)誤點(diǎn)評(píng)：知識(shí)儲(chǔ)備不足，思路過(guò)窄結(jié)果走出思維方法的誤區(qū)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的儲(chǔ)備對(duì)策臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、輔助診斷材料的收集18ppt課件19CompanyLogo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)19ppt課件20CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢查體征影像學(xué)判斷細(xì)菌感染的依據(jù)20ppt課件21CompanyLogo咳嗽咯血體征咳黃膿痰發(fā)熱胸悶氣逼干濕性啰音21ppt課件22CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實(shí)驗(yàn)室檢查22ppt課件2323ppt課件2424ppt課件25CompanyLogo白細(xì)胞生理變化兒童期劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)妊娠期劇痛25ppt課件26中性粒細(xì)胞增多急性感染急性中毒急性大出血嚴(yán)重的組織損傷白血病及惡性腫瘤26ppt課件27中性粒細(xì)胞減少傳染病血液病理化損傷27ppt課件2828ppt課件29CompanyLogoESR參考值及臨床意義29ppt課件3030ppt課件31CompanyLogoCRP參考值及臨床意義31ppt課件3232ppt課件33CompanyLogoPCT參考值及臨床意義33ppt課件3434ppt課件35CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)性選藥藥物選擇目標(biāo)性選藥35ppt課件36CompanyLogo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)36ppt課件37—衛(wèi)生部38號(hào)文解讀37ppt課件38抗菌藥物預(yù)防用藥的合理使用內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1

外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用23838ppt課件39內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥3939ppt課件40外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥4040ppt課件41外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)I類手術(shù)（清潔切口）◆手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）◆并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥◆大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥4141ppt課件42I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件4242ppt課件43外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)43全部需要預(yù)防使用抗菌藥物43ppt課件44外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)44全部需要預(yù)防使用抗菌藥物44ppt課件45★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)外科圍手術(shù)期感染的預(yù)防與治療45ppt課件46全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）46ppt課件47全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）47ppt課件48手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則

4848ppt課件49（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

4949ppt課件5050ppt課件51不要忽視性價(jià)比---一代頭孢菌素

5151ppt課件52不要忽視性價(jià)比---二代頭孢菌素

5252ppt課件53常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

5353ppt課件545454ppt課件55SSI發(fā)生過(guò)程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥（二）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵：▽?xiě)?yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”▽過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢▽?xiě)?yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5~2h開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度▽?xiě)?yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥5555ppt課件56術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑（二）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天5656ppt課件57Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響AmSurg,1997,63:5957ppt課件5858ppt課件5959ppt課件6060ppt課件61★

應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征)★預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可（三）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量

6161ppt課件62★應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征)★時(shí)間依賴型頭孢類青霉素類★濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次

6262ppt課件63（五）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑

★以靜脈給藥為主（眼科除外）★肌注、口服給藥---個(gè)體吸收差異性

---影響藥物吸收的因素多

---順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理

6363ppt課件64（六）手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

溶媒選擇

溶媒劑量★0.9%氯化鈉注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化鈉注射液★溶媒劑量＜100ml★

溶媒劑量=100ml★溶媒劑量=500ml6464ppt課件65（七）手術(shù)預(yù)防用藥---術(shù)前術(shù)后一致

急診手術(shù)

缺藥65換藥依據(jù)65ppt課件66（八）手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥

6666ppt課件67（八）手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時(shí)間

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

6767ppt課件68248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好68ppt課件69

Song等綜合近10年來(lái)147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染的研究發(fā)現(xiàn):◆預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI的發(fā)生率,◆術(shù)前單次給藥與術(shù)后多次給藥的結(jié)果相同

SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.85:1232-124169ppt課件70

1977年Strachan等J的研