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文檔簡介

自動出院轉院告知書

XXXX醫(yī)院患者自動出院或轉院告知書尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：您好。根據患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應當繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出院或轉院。我們需要向您告知患者出院或轉院可能出現(xiàn)的風險及不良后果：1.自動出院或轉院可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2.自動出院或轉院有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3.自動出院或轉院可能導致部分器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產生不良后果；4.自動出院或轉院有可能導致部分檢查或治療重復進行，有可能導致診治費用增加；5.自動出院或轉院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。如果您仍堅持自動出院或轉院，請在下面簽字：患者姓名性別年齡住院號患者簽名簽名日期年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名關系簽名日期年月日時分醫(yī)護人員陳述：我已經向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人告知了患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉院所

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