中期HCC患者TACE應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)第三版

基于肝癌臨床病理因素制定合理治療方案——中期者中國(guó)家識(shí)一、系與標(biāo)治療現(xiàn)今肝癌療領(lǐng)已有種對(duì)期括、J日、C及中將的聯(lián)（EAL（南。2合情推薦對(duì)應(yīng)治療策略，為臨床肝癌治療提供了循證依據(jù)（圖。圖1略期C,1anu期直徑，無血管侵潤(rùn)，無衛(wèi)星灶且身體狀況較好（患病理特征極早期肝癌可以分為兩個(gè)亞組直徑12m左右無局部侵襲特征直徑16m左且局侵襲特征。存在第一種病理表征的患者，瘤體包含膽管和靜脈，界限不清，而第二種肝癌瘤體多具有局部轉(zhuǎn)（10患者和微靜脈侵（25患者特征134因以徑<2的易擴(kuò)和不（,1anu來說，具有這種從病理角度看不易擴(kuò)散的“原位癌”患者應(yīng)定義為極早期患者。早期C期一般為單個(gè)瘤體（直徑>2或3個(gè)瘤體（直徑<3，0ChldhA早期均推采用根治治療，括手術(shù)切除（證據(jù)級(jí)2A推薦等級(jí)1、移植術(shù)（證據(jù)等級(jí)2級(jí)1術(shù)級(jí)2薦級(jí)期最的治段研，除植的生到60%局消融（射的年達(dá)到40%然性果但多講診肝僅25%~根治性治療。中晚期C的中位生存期不到年。根據(jù)期，將無法切除的患。期（、為16個(gè)月，或者說年生存率達(dá)到49。根據(jù)和，TA將中期HC患者1個(gè)月的自然生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)至19-月，是療級(jí)1等級(jí)1)晚期（癥G靜者為說為及者（中生存為而（CB生存期只有個(gè)月。對(duì)于晚期HC患者，化療、存尼期示期療證級(jí)l級(jí)1)終末期（：患（GhC反映出與腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重?fù)p傷。該期患者的中位生存期只有3~個(gè)月，或者說年生存率只有11。采用包括止疼，營(yíng)養(yǎng)和心理支持治療。二、期薦期用，其依據(jù)為一項(xiàng)薈萃研究，其結(jié)果顯示與支持療法（存者納入標(biāo)準(zhǔn)多樣，E術(shù)、手段差異較大。分析納入的有治，者年生存獲益具有顯著差異。此外能為期患疾特復(fù)雜多。據(jù)此知雖然善期整有期患者均能從中確療的生存預(yù)測(cè)因素，對(duì)期患者化者。及E征個(gè)影響分為類：與生存改善相關(guān)和與生存惡化相關(guān)（表。表1素征 征 特征與善與化相的測(cè)素 因素

關(guān)的素

關(guān)與相相的素素素選塞h ≥（rS0 Okd或I(C)

肝次Eleons）塞白CidPgh蛋低

≥MI

（r行上molzto,A)（≤4L

5塞 塞比(surseetve)A0水)

腫管癌（Hprsuar）deFA0好 灶)

高5nL40)乙抗 總紅腫m瘤原性 素>0L白蛋高 肝大 犯 犯（>5L力或散態(tài)14散存化 非癌CL和ME*整10過0腫5歲肝狀*r.表。表2證絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌證??失代償肝硬化?腫瘤直徑≥10cm（Child-ug器官功能減弱相關(guān)的≥8，包括： 共患?。?黃疸肝性腦病難治性腹水肝腎綜合征）

處于活動(dòng)中的心血管疾a處于活動(dòng)中的肺部疾病b?瘤體過大，雙葉大部分占位?門靜脈血流顯著減少（門靜脈阻斷）?肝動(dòng)脈內(nèi)操作技術(shù)性禁忌

?高出血風(fēng)險(xiǎn)靜脈曲張（且未經(jīng)處理）?膽管閉塞或十二指腸大乳頭功能不（由放置支架或c?腎功能不全（肌酸酐 手術(shù)引起）≥2mg/dL或Clc0）a處于活動(dòng)階段的心血管疾病包括動(dòng)脈粥樣硬化引起的疾病（例如，主動(dòng)脈瘤，中風(fēng)，充血性心力衰竭，心絞痛，冠狀動(dòng)脈疾病，近期心肌梗死，嚴(yán)重周圍血管疾病，大動(dòng)脈或肝動(dòng)脈瘤；指需要氧氣支持或是多種藥物治療的肺部疾病；肌酐清除率。此外，離肝血流lw嚴(yán)重的肝臟疾病，近期靜脈曲張出血，門腔靜脈吻合放放術(shù)，肝性腦病，自發(fā)門體靜脈分流（spontaneous肝忌?？傊颊吒喂δ軤顟B(tài)，腫瘤負(fù)荷情況以及肝門靜脈血流是否受損對(duì)患者是否可以接受決。據(jù)h、EG、門靜癌栓將患者細(xì)分為表。表3亞期及對(duì)應(yīng)治療策略B1 B2 B3 B4Cugh評(píng)分

–7 5/678/9*超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)并處在‘upto7’*范圍

未超出超出 超出超出內(nèi)EGS分

0 0 00/1門靜脈癌栓 無 無 無 無首先采用的治療策略

EE –

持療塞（E移臨植 移植**略E尼 E術(shù)非植**尼“Upto7”標(biāo)準(zhǔn)：瘤體數(shù)最大瘤體直徑≤7三、期略據(jù)CB獨(dú)不適合進(jìn)行單獨(dú)略圖。B亞期獨(dú)，獨(dú)約50的患者無獲益【Lr,et.rvcnr23–首次獲者也長(zhǎng)風(fēng)項(xiàng)入15名療后5過70發(fā)生復(fù)發(fā)【.,tu.6獨(dú)E中獲益可參照如“”表。表4展KudoetU Kmk疾2011 att..病進(jìn) 2sn展 ltpres.2s?>E灶?動(dòng)2次 個(gè)連續(xù)不完，E—內(nèi)?>>e 全壞死病灶 選應(yīng) 一2連續(xù)新病塞答 病>灶（復(fù)發(fā)） 血 灶3?出現(xiàn)血管侵管 生 次潤(rùn) ?能副 E?出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)傷 用 應(yīng)移 ?脈 答?腫瘤標(biāo)記物栓持續(xù)升高（即便完）Ea——

?肝內(nèi)反 次復(fù)復(fù)發(fā) —Ectory ?出現(xiàn)血 后月管侵潤(rùn) 疾?出現(xiàn)遠(yuǎn) 進(jìn)處轉(zhuǎn)移 展?E標(biāo) 月持 進(jìn)高 行次E。許多情復(fù)幅增加患者不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)10,11213況下，患者停止），，對(duì)用。許多情，于2出則分期的患者不一定滿足對(duì)應(yīng)分期標(biāo)準(zhǔn)治療的全部要求，對(duì)于這部分患者，應(yīng)采用本分期下一個(gè)治療方案或下一個(gè)分期的治療方案，例如，劃分期但對(duì)E。，B2-分期的患者不適宜進(jìn)行單獨(dú)初始即可采用。5索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，（VEG小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDG阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/M通路制肝癌細(xì)胞增，發(fā)雙重制、靶點(diǎn)斷的抗作洲EM美國(guó)國(guó)準(zhǔn)1。5對(duì)期試合索拉非尼，已有多項(xiàng)研究證實(shí)該方案安全有（表腫瘤控制良好，與治療相關(guān)不良反應(yīng)可控制（表。表5索非研究患生存題錄

患特（組標(biāo)情況準(zhǔn)） （合治TTP:526療）S 組4TTP:526無手術(shù)切天mOS:（EatA?法.除d無手術(shù)切天mOS:56天l;Milane,56天Chicg,L?無肝外轉(zhuǎn)移?Chih≤8?ECGPS02?既往未接受過治療（共入組5者?Chil-PugCB者JWta.JeaolhA20?Chil-PugCB者TTP:133642.?ECGPS017TTP:個(gè)?CC月個(gè)（95%?（95%腔靜脈侵犯 C,?無肝外轉(zhuǎn)移..7?腫瘤直徑＞15cm究(2共組30患月越市者 mTTP:13.亞專? 無法切除8月家研討（APBETC m.月? ECGS,1? Chid-ugh月e7? 多結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)>3cm? 最大腫瘤不超過10m? 既往未接受療國(guó)內(nèi)中山醫(yī)院研究組9者?（QJH,CC?et al.BMCC mO達(dá)?EGS27.01月） ??EGS27A-BJOHNHOPKI入組3者,t研究（kT?的 ：al.Jcl. ,t2011;29(30)0-7.（RCT） ?歲 標(biāo)；-1（EA?EGS010%?ChldPgh-1（EAA-B7 標(biāo)準(zhǔn)）分級(jí)：分級(jí)：（201組30患GnalCs ?處m節(jié)CmTTP:16天?hA?腦（95天、移

Cl:16,29?EGS=0?無往E療表6應(yīng)JOHNSN究究UHOPKISJOHNSN究手足皮膚皮膚及皮下組織疾病

所有分級(jí)：反應(yīng)所有84.4%74%3/級(jí)18.8%：74%3/

手足皮膚反應(yīng)所有分級(jí)：32-48%39-21%42%疲勞 所有分級(jí)：所有分所有分級(jí)：11.5級(jí)：10%52-94%級(jí)：0.53：36-36%4%腹瀉

所有分31.3%3所有分級(jí)：所有分31.3%36%級(jí)：2.1%：6%

所有分級(jí)：9-21%3：10-21%所有分級(jí)： 所有分級(jí)：高血壓 18.8%——1-12%級(jí)：1% 3：1-4%圖2期者圖B征 根據(jù)E因分獨(dú)E（B1亞： 不適宜單獨(dú)E（4：Chid-ugh5-7 準(zhǔn) Chid-ugh5-9 準(zhǔn)“po”*內(nèi)GS0 “upo”*準(zhǔn)無癌栓 EGS/1 無栓次E肝功受損或嚴(yán)重副作）CT或MI次ECRrCT或MI 病情惡化D）PRorD）訪3隔 出病灶 大“Upto7”標(biāo)準(zhǔn)：瘤體數(shù)最大瘤體直徑≤7四、合拉非的方式時(shí)機(jī)0等學(xué)者提出種可能的E11：（治療（ir療（coio11。序即次非行為次后后次在繼合E圖所示兩式從低到現(xiàn)平增現(xiàn)象而索非尼可抑制強(qiáng)果6。圖3尼機(jī)Kud（0等采用序貫方式，在E才開始使用索拉非尼，患者生存與安慰劑組相比沒有顯著差異。這可能是由于腫瘤新生血管可能已經(jīng)生成，癌細(xì)胞可能已經(jīng)開始播散，索拉非尼難以發(fā)揮最大作用。78采用間斷治療方式的研究結(jié)果顯示出此聯(lián)合方式安全有效20一項(xiàng)索拉非尼聯(lián)合晚期H的I期研究1（非在天繼續(xù)給予。研究結(jié)果顯示，中位TT達(dá)18月、中位O達(dá)2采用RE和EA估觀有分為4.由國(guó)1家醫(yī)學(xué)中心參與的前瞻性開放性床究（T78研究，索拉非尼選擇在第一次E4服用，并在下一次后4中斷結(jié)果顯示中位TTP達(dá)13位S12組長(zhǎng)間保護(hù)肝能20韓國(guó)一項(xiàng)前瞻性單臂研究19（N次天開使用并在一次停長(zhǎng)T全。1采用連續(xù)治療方式的研究同樣顯示治療獲益。20一項(xiàng)索拉非尼聯(lián)合藥物洗脫微球動(dòng)脈化療栓塞（DEB-A步治療肝細(xì)胞癌的研究20（S次DEB周開始連續(xù)給予。結(jié)果顯示，采用RC和EA準(zhǔn)評(píng)估疾病控制率分別為95%和10采用EA準(zhǔn)評(píng)估客觀緩解率58，聯(lián)合治療耐受性良好，并且安全。另一項(xiàng)全球多中心、究2（究第次3給予索拉非尼并且在不需要停藥。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療整體人群疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降%)低%1)亡風(fēng)險(xiǎn)降32.3%[(1-0677)1五、總結(jié)期系統(tǒng)指出了各個(gè)分期患者的疾病特征以及對(duì)應(yīng)的治療方式B期患者特征比較寬泛，分期系統(tǒng)未對(duì)患者腫瘤負(fù)（體積大癌灶多少和肝功能（Ch–或）做出確限定這就導(dǎo)致雖然在疾特征上些患者以被劃為是本期的標(biāo)準(zhǔn)治療方案——療，可能并不是這些患者的最佳治療選擇。本共識(shí)參照影響患者，將期分為B1亞B期患者疾病特征為：Child超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)，處“pG無癌，推先進(jìn)行“時(shí)；：“pc7，G用E合索拉非尼治療，以期患者生存獲益最大?？傊卺槍?duì)具體病例制定案時(shí)，應(yīng)綜合考量患者整體狀況（、腫瘤負(fù)荷和肝功能等影響患者生存的預(yù)測(cè)因素，制定個(gè)性化的治療方案。參考文獻(xiàn)：alCanctRw2.x,t–g3. Lin , et–4.Mntl1982;5425.ux.x

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