重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范培訓課件

重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范個人簡介廣東省精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生事業(yè)科主任廣東省人民醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目專家組成員廣東省嚴重精神障礙管理治療項目辦公室副主任兼技術(shù)負責人2重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范主要內(nèi)容背景項目現(xiàn)狀中國精神衛(wèi)生現(xiàn)狀重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標

3重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范背景4重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范項目現(xiàn)狀5重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范項目來源國家根據(jù)醫(yī)改實施方案，免費為城鄉(xiāng)居民提供的９項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，從2009年開始實施，所需經(jīng)費由政府支付，人均15元。2011年，項目增加至11項，經(jīng)費增加至人均25元。目前，經(jīng)費增加至35元/人。6重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范項目實施現(xiàn)狀是所有11項基本公共衛(wèi)生項目中最困難的項目。開展滯后于其他項目。經(jīng)費分配不合理。指導意見為低于1元/人。7重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范中國精神衛(wèi)生現(xiàn)狀8重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者（1%)全國約有1600萬常見精神障礙

15歲以上成年人14％心理行為問題

例如:災(zāi)后心理問題-如汶川地震

促進心理健康-全民

13億人口中國精神衛(wèi)生服務(wù)需求量大9重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范中國精神衛(wèi)生資源缺乏

2009年我國共有637家精神?？漆t(yī)院，很少縣級191,225張床.1.43張/每10萬人口（世界低水平)16,756名精神科醫(yī)生32,082精神科護士平均住院日49.4天（公立醫(yī)院）37天（民營醫(yī)院）2007年后增加的4萬張床，至少缺6000名醫(yī)生10重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范研究背景全球數(shù)據(jù)來源于：WHOMentalHealthAtlas,2005中國與其他國家精神衛(wèi)生資源比較11重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范網(wǎng)絡(luò)：有機構(gòu)，缺網(wǎng)絡(luò)服務(wù)：預防手段缺乏，社區(qū)薄弱人員：數(shù)量不足，質(zhì)量不高，類別不夠經(jīng)費：保障不足(患者、醫(yī)院、基層)機構(gòu)：布局不均，質(zhì)量差中國精神衛(wèi)生存在問題12重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范中國精神疾病管理治療現(xiàn)狀精神疾病治療率低，2005年部分地區(qū)調(diào)查為15%－30%。精神病人因病肇事肇禍時有發(fā)生，影響較大。精神疾病致殘率較高。精神病人受歧視、權(quán)益被侵犯現(xiàn)象仍有發(fā)生，如關(guān)鎖病人。13重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范14病人管理治療不到位時只好居家關(guān)鎖重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范15精神病人封閉式住院管理仍較普遍重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范暴露出精神病人管理問題16重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范范圍：全人群 正常人－健康人，心理行為問題者 患者－重性疾病患者，常見疾病患者 －慢性疾病患者內(nèi)容：醫(yī)學問題 －預防、醫(yī)療、醫(yī)療康復非醫(yī)學問題 －心理支持、社會救助 －生活及職業(yè)能力康復核心隊伍：精神衛(wèi)生專業(yè)人員－醫(yī)師、藥師、護士、技師

－心理師、社工師、康復師（待增）核心機構(gòu)：精神專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神科

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室

生活/職業(yè)技能康復機構(gòu)（無醫(yī)療功能）精神衛(wèi)生防治體系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急性住院慢性住院、康復機構(gòu)精神衛(wèi)生工作體系-《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要（2008-2015年）》17重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)-重性精神疾?。▏乐鼐裾系K）管理的實施國家衛(wèi)計委疾控局省衛(wèi)計委市衛(wèi)計委縣（區(qū)）衛(wèi)計委鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家精神衛(wèi)生中心省精神衛(wèi)生中心市精神衛(wèi)生中心縣（區(qū)）精防機構(gòu)非專業(yè)機構(gòu)-管理專業(yè)機構(gòu)-治療管理治療項目18重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）----重性精神疾病患者

管理服務(wù)規(guī)范19重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標

考核方法20重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。在家居住的概念：指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復與照料機構(gòu)等，除外精神?？漆t(yī)院），并且連續(xù)居住時間在半年以上。

(目前強調(diào)屬地管理，指常住的患者、也包括發(fā)病報告的患者)21重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾?。?個病種）：精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面的障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。偏執(zhí)性精神?。阂韵到y(tǒng)妄想為主要癥狀，若有幻覺則歷時短暫且不突出。雙相障礙：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴重時可有幻覺、妄想等精神病性癥狀。分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時存在又同樣突出。癲癇所致精神障礙：患有癲癇同時或之后出現(xiàn)精神癥狀。精神發(fā)育遲滯：自幼智力發(fā)育不良，可以伴發(fā)精神癥狀（精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）。22重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（4項）（一）信息管理（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢23重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理：關(guān)鍵是如何找到病人1、患者來源（3個來源）--如何發(fā)現(xiàn)和找到病人①線索調(diào)查②患者報告③出院病例通知2、登記信息診斷和復核診斷24重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

1、患者來源-線索調(diào)查(1)

在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，在上級衛(wèi)生行政部門的安排下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》（表1-1）在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查。25重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1、曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒有2、因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒有3、經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4、經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。有沒有5、經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒有6、在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有7、疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒有8、過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有9、對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有10、自殺，或者自殘。有沒有11、無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有12、有“羊癲瘋”（癲癇），后來出現(xiàn)過精神不正常，如說糊涂話，躁動不安，行為反常，呆癡、兇狠任性等。有沒有13、自幼呆傻，不能上學，不會自理生活，或雖能勉強讀書，但又出現(xiàn)過行動反常，胡言亂語，吵鬧毀物等。有沒有26重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范1、患者來源-線索調(diào)查(2)將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（表1-2），報縣區(qū)精防機構(gòu)（由縣區(qū)衛(wèi)生行政部門指定，精神病院、或慢病站/院、或疾控中心）。注：疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認為有精神異常但沒有被專業(yè)機構(gòu)明確診斷的患者。精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療?？茩C構(gòu)明確診斷的患者。

27重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

1、患者來源-線索調(diào)查（3）

縣區(qū)精防機構(gòu)按照本規(guī)范“2.4精神專科診斷與診斷復核”的原則組織診斷和復核診斷。要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。28重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

1、患者來源-患者報告

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應(yīng)立即撥打“110”向當?shù)毓矙C關(guān)報警，由公安機關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。29重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范線索調(diào)查和患者報告均須精神?？圃\斷與診斷復核。必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南－精神病學分冊》、《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷或者復核診斷。精神?？圃\斷與診斷復核30重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范1、患者來源-出院病例通知

各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表1-3）（有地方立法規(guī)定的除外）后，應(yīng)在患者出院時將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機構(gòu)所在地的縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。（現(xiàn)在出院病例的流程主要是由醫(yī)院負責錄入出院信息單，如果沒有網(wǎng)絡(luò)直報的條件才將出院信息單送到精防機構(gòu)，由精防機構(gòu)負責錄入）31重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、登記信息（1）

縣區(qū)精防機構(gòu)應(yīng)將線索調(diào)查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對象。同時，通知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者管理（目前出院信息單都是網(wǎng)絡(luò)進行遷入遷出）

32重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、登記信息（2）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其《居民健康檔案》和填寫《重性精神疾病患者個人信息補充表》（除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等）。33重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、登記信息（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)及時將《出院信息單》和患者的相關(guān)信息錄入全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。34重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病患者報告診斷與診斷復核110公安機關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院病例通知、發(fā)病報告表1-3,1-4縣（區(qū)）精防機構(gòu)精神科醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上級衛(wèi)生行政部門重性精神疾病登記信息通知開展患者管理表1-4復印件《居民個人健康檔案》國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)

35重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（二）隨訪評估隨訪時間：每年至少4次。但不是一律4次。隨訪內(nèi)容（6個方面）：1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結(jié)果36重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范1、危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。37重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，

2級3級有打砸；

2級家內(nèi)摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。

38重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等。39重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范3、軀體疾病主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。40重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范4、社會功能

生活自理人際交往工作41重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范5、服藥情況

用什么藥藥物劑量和用法有無副作用42重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

6、實驗室檢查結(jié)果

各項檢查結(jié)果有無異常43重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范分類干預依據(jù)精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情不穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者（三）分類干預二、服務(wù)內(nèi)容44重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者：下列三項之一危險性評估為3～5級；有急性藥物不良反應(yīng)（隨訪表中，藥物不良反應(yīng)：有）嚴重軀體疾病（隨訪表中，實驗室檢查：有）。

45重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預-病情不穩(wěn)定患者要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。46重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預-病情基本穩(wěn)定者病情基本穩(wěn)定者：下列之一。1、危險性評估為1～2級；2、精神癥狀：有；3、自知力：不全或缺失；4、社會功能狀況：有較差；（注：處于“病情不穩(wěn)定”和病情穩(wěn)定”之間）47重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預-病情基本穩(wěn)定者要求首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化；分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施；必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系；調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察2周；若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。48重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范病情穩(wěn)定患者：符合下列所有條件。1、危險性評估為0級，2、精神癥狀：無；3、自知力：完全；4、社會功能：一般或良好；5、藥物不良反應(yīng)：無6、軀體疾病穩(wěn)定：實驗室檢查：無（三）分類干預-病情穩(wěn)定者49重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范要求繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，預約下一次隨訪時間，3個月時隨訪。（三）分類干預-病情穩(wěn)定者50重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范注：對于精神發(fā)育遲滯患者：伴發(fā)精神障礙者，執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相關(guān)要求，每3個月隨訪一次其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，了解病情并評估是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對象51重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。52重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程見附表53重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。（五）指導家屬正確對待和照料患者。54重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、隨訪評估病情不穩(wěn)定干預、2周病情基本穩(wěn)定干預、2周病情穩(wěn)定干預、3個月1、《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》--每次2、《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》--每月3、《雙向轉(zhuǎn)診單》（有轉(zhuǎn)診的患者需提供）

3、分類干預4、健康體檢一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖—每年1次1、患者信息管理1、《居民個人健康檔案》2、《重性精神疾病患者個人信息補充表》--1次性3、《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表》--1次性重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范簡易圖示線索調(diào)查—需確診患者報告—需確診出院病例通知1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結(jié)果方法使用表格服務(wù)內(nèi)容55重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標（廣東）（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×1%【患病率】×100％。（達到60‰）（二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（達到50%）（三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（達到50%）56重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范比較省和國家標準廣東2014年考核標準管理率（15歲及以上人口總數(shù)）：60%規(guī)范管理率：50%穩(wěn)定率：50%2013年度國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目現(xiàn)場考核指標體系規(guī)范管理率：50%

57重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范比較省和國家標準廣東2014年考核標準管理率（15歲及以上人口總數(shù)）：60%規(guī)范管理率：50%穩(wěn)定率：50%國家重性精神疾病管理治療工作考核評估方案（2012年）檢出率（常住人口）：4‰規(guī)范管理率：70%穩(wěn)定率：60%58重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法主要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（一）查看資料（隨機抽取10份）（二）電話采訪（核實資料和隨訪情況）（三）現(xiàn)場詢問（詢問精防醫(yī)生）59重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（一）查看資料1、技術(shù)檔案（1）《居民個人健康檔案》（2）《重性精神疾病患者個人信息補充表》（3）《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表》（4）精神專科醫(yī)生的診斷證明（5）《重性精神疾病患者隨訪評估表》（6）《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（7）健康體檢報告單（8）《雙向轉(zhuǎn)診單》60重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（一）查看資料2、信息系統(tǒng)對應(yīng)技術(shù)檔案查看基本信息和隨訪信息。61重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（一）查看資料3、規(guī)章制度（1）隨訪制度；（2）雙向轉(zhuǎn)診制度。62重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（二）電話采訪可以事先電話采訪：信息是否真實？基層負責醫(yī)生是否有按時隨訪？患者目前病情是否穩(wěn)定？63重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心職責1、發(fā)現(xiàn)疑似患者、報告、信息收集、建檔。2、隨訪，危險行為評估，實施個案管理計劃。3、協(xié)助應(yīng)急醫(yī)療處置。4、轉(zhuǎn)診。5、健康教育工作。6、報表。65重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范考核指標達標標準1、管理率：（查詢信息系統(tǒng)錄入患者數(shù)/（15歲以上人口×1%））×100%；完成不宜；計算容易。66重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范考核指標達標標準2、規(guī)范管理率很難達標；考核不易：我省含7項內(nèi)容。67重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范規(guī)范管理率1.健康管理檔案相應(yīng)表單或內(nèi)容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求？①是②否（視為不規(guī)范）68重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范規(guī)范管理率2.是否有精神?？漆t(yī)生的診斷證明？①有②沒有（視為不規(guī)范）（注：關(guān)于此項規(guī)定，目前的現(xiàn)狀是普遍沒有單一的精神?？漆t(yī)生診斷證明，但有下列證明。1、按照原衛(wèi)生部《重性精神疾病管治療工作規(guī)范（2012年）》要求，在線索調(diào)查時填寫《表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（紙質(zhì)）；在患者出院時填寫《重性精神疾病患者出院信息單》（網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)）。2、2013年開始實施《嚴重精神障礙患者發(fā)病報告卡》（網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)）。69重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范規(guī)范管理率3.患者個人信息補充表填寫空項、漏項或錯項的欄目：（空項、漏項或錯項在3項及以上為不合格）①監(jiān)護人姓名、電話②知情同意③既往主要癥狀④既往治療情況⑤診斷情況⑥治療效果⑦對家庭社會的影響⑧關(guān)鎖情況⑨經(jīng)濟狀況⑩專科醫(yī)生意見⑾醫(yī)生簽字70重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范