乳腺癌的外科治療和新進(jìn)展-課件

乳腺癌的外科治療和新進(jìn)展

1ppt課件一、乳腺癌的早期診斷2ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.1定義：組織學(xué)為非浸潤癌和早期浸潤癌，原發(fā)癌≤0.5cm，病理證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤癌。有的人把T1期和部分T2期（腫瘤3cm）且臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌。3ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.2乳腺癌的癌前病變：

1）乳腺腺?。?/p>

2）乳腺增生癥（乳腺囊腫病、乳腺囊性增生癥）；

3）乳腺硬化型腺??；

4）乳腺上皮的不典型增生；

5）乳腺肌上皮病變。4ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.3乳腺癌的高危因素：

1）大于50歲；

2）家族史；

3）曾患乳癌的另一側(cè)；

4）未婚未育，高年初產(chǎn)；

5）絕經(jīng)期晚大于50歲；

6）曾患乳腺良性?。?/p>

7）乳頭溢液。5ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.4乳癌的臨床表現(xiàn)

1）腫塊首發(fā)、外上象限；

2）疼痛；

3）乳頭溢液；

4）乳頭異常；

5）皮膚改變；

6）炎性改變；

7）轉(zhuǎn)移癥狀和體征。6ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI1.5.4CT掃描

1.5.5影像導(dǎo)影介入性檢查7ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI1.5.4CT掃描

1.5.5影像導(dǎo)影介入性檢查8ppt課件1.5.2超聲掃描、彩色多普勒低回聲結(jié)節(jié)或腫物，回聲不均勻，前后徑大于橫徑，后方有聲影，側(cè)方無聲影，內(nèi)有豐富血液。適應(yīng)征：1）囊實(shí)性腫物鑒別診斷；2）評估致密型乳腺；3）評估青年婦女和妊娠、哺乳期乳腺；4）導(dǎo)引下穿刺；5）協(xié)助診斷X線不能定性的病變；6）評估植入假體后可疑病變；7）保乳手術(shù)后的隨診檢查。9ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI

1.5.4CT掃描

1.5.5影像導(dǎo)影介入性檢查10ppt課件

1.5.3MRI適應(yīng)癥：

1）乳腺癌保乳術(shù)需排除多中心；

2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但X線超聲陰性；

3）胸壁受限、侵犯，腋窩及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

4）植入假體后超聲顯示不清；

5）乳腺癌保乳手術(shù)后及放療后隨診。11ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI

1.5.4CT掃描

1.5.5影像導(dǎo)影介入性檢查12ppt課件1.5.4CT掃描適應(yīng)癥：

1）評估晚期乳癌的侵犯范圍；

2）乳腺不宜加壓時，如炎性乳癌，急性乳腺炎；

3）乳腺深部病變，X線難以顯示或僅部分邊緣顯示；

4）觀察腋窩及內(nèi)乳腫大淋巴結(jié)；

5）鑒別晚期腫瘤放化療效果；

6）乳癌患者手術(shù)手隨訪，檢出局部胸壁復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)發(fā)轉(zhuǎn)移。13ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI1.5.4CT掃描

1.5.5影像導(dǎo)影介入性檢查1）超聲；

2）X線立體定位

14ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.6、臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定位活檢技術(shù)

1.6.1活檢方法：

1）X線引導(dǎo)下粗針穿刺活檢

2）B超引導(dǎo)下粗針穿刺活檢

3）X線引導(dǎo)下金屬線定位，外科切除活檢。是臨床觸診陰性乳腺微小鈣化的最可靠診斷方法。并發(fā)癥有：血管迷走神經(jīng)反應(yīng)占0.2～7.4％，定位線末端失蹤，定位線殘留，術(shù)后出血，血腫，感染。15ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.6、臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定位活檢技術(shù)

1.6.2技術(shù)要點(diǎn)

1）X線顯像下穿刺定位到位；

2）留置帶倒鉤的金屬定位線；

3）估計(jì)鈣化灶的位置并設(shè)計(jì)切口（乳頭上方用平弧形切口，乳頭下方用放射狀切口）；

4）局部麻醉加強(qiáng)化；

5）應(yīng)立即行X線檢查是否切凈；

6）如冰凍為癌，應(yīng)立即根治性手術(shù)；

7）電刀不要造成定位線折斷。16ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.6臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定

位活檢技術(shù)

1.6.3技術(shù)關(guān)鍵：這項(xiàng)手術(shù)科學(xué)性強(qiáng)，安全可靠，需要X線準(zhǔn)確的立體定位，外科完整的切除，病理科正確的病理診斷是成功的關(guān)鍵。17ppt課件二、乳腺癌手術(shù)的演進(jìn)

1、乳腺癌根治術(shù)：19世紀(jì)末

2、擴(kuò)大根治術(shù)：1949年

3、改良根治術(shù)：1963年

4、保乳手術(shù)：80年代

18ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢

（國家十五攻關(guān)課題）19ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.1原則：保乳治療要求控制好局部腫瘤和保留乳房美觀3.2適應(yīng)癥：

1)早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且臨床無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，至多4cm以內(nèi)；

2)對腫瘤較大，病人有強(qiáng)烈保乳愿望者，經(jīng)全面檢查無遠(yuǎn)處及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)術(shù)前化療使腫塊縮小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化療，若仍大于3cm則行改良根治術(shù)。20ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.3禁忌癥：

1）多中心分布：2個或多個癌在不同象限；鉬靶顯示散在的惡性鈣化灶；

2）患側(cè)乳腺曾接受放射治療；

3）婦娠期間；

4）手術(shù)切緣無法達(dá)到陰性。21ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.4保乳術(shù)式：

1）乳房象限切除術(shù)、切除腫瘤所在部位的1/4乳房，包括：腫瘤表面的皮膚，腺體切緣距腫瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整塊切除，這是保乳手術(shù)規(guī)范術(shù)式；

2）腫塊切除：只要求切除原發(fā)腫瘤及其周圍1cm正常腺體，不需切除皮膚及胸肌筋膜；

3）均需行腋清術(shù)；

4）國人女性乳房善遍偏小，整塊切除較為實(shí)用。象限切除易造成乳房變形，影響乳房的美觀效果。22ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.5切口：

1）、乳頭上方：平弧形切口或橫切口；乳頭下方：放射狀切口、或弧形。

2）、作2個切口，腋窩橫弧形切口。（前端不應(yīng)超過胸大肌外側(cè)，后端不超過背闊肌外側(cè)）

3）、外上象限：可作一切口，術(shù)后乳房形體美容不如二切口，但2個切口是美國NSABP推薦的保乳手術(shù)切口，也是十五攻關(guān)課題推薦的手術(shù)切口。

23ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.6切緣：

1、2、3cm不等要求：鏡下切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤

24ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.7淋巴結(jié)清掃：

levelI：背闊肌前緣至胸小肌外緣。

II：胸小肌外緣至胸小肌內(nèi)緣。

III：胸小肌內(nèi)緣至腋V入口處，（halsted韌帶）

1）保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)數(shù)目平均要求在10個以上。

2）大于10個比小于10個：局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率，前者優(yōu)于后者。

3）尋找淋巴結(jié)，組織學(xué)檢查，必要時脂肪溶解。25ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）

3.8最大的顧慮：腫瘤的復(fù)發(fā)

3.9三個環(huán)節(jié)：

1）嚴(yán)格掌握保乳治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

2）良好的手術(shù)操作

3）放療技術(shù)。術(shù)前乳房X線照相為保乳病人的必檢項(xiàng)目。

26ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.10術(shù)后放療：

1)防止保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要手段，放療可消除亞臨床癌灶。根治性放療應(yīng)照射乳腺區(qū)域和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。

2)腋清：如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金屬標(biāo)記。

3)未作腋清的：只照射腋窩區(qū)域。保乳術(shù)后應(yīng)盡早開始放療，最遲不超過術(shù)后6周，否則影響局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。27ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.11化療和內(nèi)分泌治療：在保乳術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助治療應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果來決定，保乳術(shù)后放療后應(yīng)用全身輔助治療可降低局部復(fù)發(fā)率。腋淋巴結(jié)陰性，給予個體化治療。對于高危因素，如小于等于35歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，病理組織可見脈管瘤栓或骨髓微轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮術(shù)后先行化療后放療再化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應(yīng)用內(nèi)分泌治療。28ppt課件三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）3.12保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)：這是最大的顧慮

保乳時充分考慮復(fù)發(fā)的危險因素：如年齡、腫瘤本身因素，手術(shù)切緣，放射劑量是否適度，全身輔助治療的選擇。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，如再次手術(shù)，局部放療，全身輔助治療。29ppt課件四、前哨淋巴結(jié)活檢30ppt課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.1定義：是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)4.2意義：淋巴轉(zhuǎn)移可以按預(yù)測順序轉(zhuǎn)移，先SLN，后到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.3歷史：1977年，Cabanas首先發(fā)明前哨淋巴結(jié)。1993年Krag率先將前哨淋巴結(jié)引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測的先河。前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌外科治療的一次革命，現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點(diǎn)。31ppt課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.4乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的目的：探討前哨淋巴結(jié)能否反映腋窩淋巴的狀況，在早期乳癌中前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），取供常規(guī)的腋淋巴解剖（ALND）以減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。4.5適應(yīng)癥：適用于臨床體檢腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人，T1-2N0M0特別是準(zhǔn)備實(shí)施保留乳房手術(shù)的病人，當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可接近100％。32ppt課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.6禁忌癥：

1）臨床檢查腋淋巴結(jié)腫大者；

2）乳腺多原發(fā)病灶；

3）患側(cè)或腋窩接受過放療；

4）既往乳腺或腋窩曾行手術(shù)；

5）妊娠哺乳期乳癌；

6）示蹤劑過敏。33ppt課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.7方法：

1）染料法：過敏發(fā)生率1％，有三種：專利蘭、異硫蘭、美蘭。將2-5ml注射于腫瘤表面的皮下皮內(nèi)，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點(diǎn)，充分按摩5-10分鐘，15-20分鐘即可尋找前哨淋巴結(jié)，一般1-6個，平均2-3個。優(yōu)點(diǎn)：無放射污染，簡單實(shí)用，不需特殊設(shè)備，成本低。缺點(diǎn)：假陰性率高。

2）核數(shù)法：99mTC標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報(bào)道以皮內(nèi)皮下居多。病人仰臥腫瘤周圍皮膚距癌0.1-0.2cm處，標(biāo)出上下左右4點(diǎn)，每點(diǎn)皮下注射0.1ml，局切術(shù)后注射于活檢腔周圍的皮下。

3）聯(lián)合法34ppt課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.8病理學(xué)檢查：

1）組織學(xué)：術(shù)中快速冰凍切片，印片細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率低，假陽性率高。術(shù)后石蠟，連續(xù)切片法檢測以提高檢出率，降低假陽性率。連續(xù)切片免疫組化可提高檢出率，檢出微小癌轉(zhuǎn)移。

2）細(xì)胞學(xué)：印片細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可達(dá)78％-98％，但