事故致因理論課件

第一節(jié)能量與危險(xiǎn)源一、生產(chǎn)與事故1.生產(chǎn)活動(dòng)與事故1）生產(chǎn)活動(dòng)過(guò)程就是系統(tǒng)能量傳遞、轉(zhuǎn)換與做功的過(guò)程。

生產(chǎn)活動(dòng)的兩種結(jié)果：成功、失敗2）生產(chǎn)活動(dòng)規(guī)模越來(lái)越大，輸入的能量越大，可能的傷害和損失就越大。第一節(jié)能量與危險(xiǎn)源一、生產(chǎn)與事故2.技術(shù)進(jìn)步與事故1）提高生產(chǎn)，推動(dòng)了生產(chǎn)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。

生產(chǎn)活動(dòng)的兩種結(jié)果：成功、失敗2）新技術(shù)應(yīng)用中又往往會(huì)帶來(lái)一些意想不到的事故。如蒸汽機(jī)（鍋爐）、電、火藥。

3）所以：有效控制能量和新設(shè)施設(shè)備事故預(yù)防是安全工作要考慮的重點(diǎn)。第一節(jié)能量與危險(xiǎn)源二、事故是能量生逸散失控的結(jié)果生產(chǎn)中能量無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不在：1）當(dāng)人的活動(dòng)處于非正常狀態(tài)時(shí)：2）當(dāng)機(jī)器工具設(shè)施設(shè)備材料動(dòng)力及環(huán)境物質(zhì)等由于本身的缺陷或外因引起非正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)：

3）生產(chǎn)活動(dòng)中經(jīng)常遇到的各種能量形式有：第一節(jié)能量與危險(xiǎn)源二、事故是能量生逸散失控的結(jié)果生產(chǎn)中能量無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不在：……

3）生產(chǎn)活動(dòng)中經(jīng)常遇到的各種能量形式有：機(jī)械能；電能；熱能；化學(xué)物質(zhì)；輻射人體的能量交換4）事故與能量生產(chǎn)過(guò)程==能量交換過(guò)程；生產(chǎn)事故==能量失控事故控制==能量控制控制對(duì)象：人；機(jī)器工具設(shè)施設(shè)備材料動(dòng)力及環(huán)境物質(zhì)第一節(jié)能量與危險(xiǎn)源三、能量逸散失控造成傷害的形式與過(guò)程1.能量逸散失控導(dǎo)致傷害事故：2.能量逸散失控和能量轉(zhuǎn)換共同作用導(dǎo)致事故四、影響因素：接觸能量大小接觸能量的時(shí)間與頻次能量集中程度；接觸能量的部位。五、能量與危險(xiǎn)源第二節(jié)能量逸散失控的原因一、能量逸散的原因分析只有弄清導(dǎo)致能量逸散失控的原因，才能抓住事故的本質(zhì)和主要矛盾，才能有效地控制事故：能量傳遞轉(zhuǎn)換過(guò)程中：能量-----觸發(fā)------隱患-----觸發(fā)------事故1.由于某些因素造成逸散失控；2.能量逸散失控后成為危險(xiǎn)狀態(tài)；3.危險(xiǎn)狀態(tài)又經(jīng)過(guò)某些因素的觸發(fā)導(dǎo)致事故發(fā)生。第二節(jié)能量逸散失控的原因二、觸發(fā)因素與事故隱患1.生產(chǎn)過(guò)程需要采取限制和屏蔽措施控制能量逸散，即控制危險(xiǎn)源：2.實(shí)際過(guò)程中，各種觸發(fā)因素可能導(dǎo)致這些控制措施失效，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為事故。3.引起能量因素失控轉(zhuǎn)化為事故的觸發(fā)因素成為事故隱患事故隱患的種類：人，物，環(huán)、管；人、機(jī)、環(huán)境匹配上的缺陷，叫直接隱患；管理缺陷叫間接隱患。三、危險(xiǎn)源與事故隱患危險(xiǎn)源危險(xiǎn)源的存在是危險(xiǎn)、有害因素產(chǎn)生的根源。第一類危險(xiǎn)源

是指系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)，這是事故發(fā)生的前提，決定事故后果的嚴(yán)重程度。第二類危險(xiǎn)源

是指導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種因素，主要指人、物和環(huán)境，這是第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件，決定事故發(fā)生的可能性大小。第三節(jié)事故發(fā)生的原理一、事故隱患的形成事故隱患是措施失效，是事故的觸發(fā)因素，只要將導(dǎo)致失效的因素消除就可以保證其不至于失控而導(dǎo)致事故。導(dǎo)致措施失效的原因有哪些：設(shè)計(jì)缺陷、制造缺陷、使用缺陷、事故隱患設(shè)計(jì)缺陷制造缺陷使用缺陷事故隱患選材不當(dāng)使用條件預(yù)計(jì)錯(cuò)誤強(qiáng)度預(yù)計(jì)不準(zhǔn)結(jié)構(gòu)缺陷超負(fù)荷使用環(huán)境不良操作錯(cuò)誤維修檢查不周加工方法缺陷使用材料缺陷安裝配合缺陷事故隱患的形成過(guò)程第三節(jié)事故發(fā)生的原理二、事故因果連鎖關(guān)系1.可能造成能量逸散失控的事故隱患可以歸納為：人的物的環(huán)境的管理的2.因果連鎖理論：管理失誤物不安全狀態(tài)人不安全行為事故隱患能量或危險(xiǎn)物質(zhì)逸散失控環(huán)境人不安全條件事故圖2-3事故因果連鎖關(guān)系模型一事故的基本概念1.事故

人們?cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過(guò)程中，突然發(fā)生了與人的意志相違背的，迫使其有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永久停止的事件。

事故的范疇十分廣泛，它包含:生產(chǎn)事故和非生產(chǎn)事故。

安全系統(tǒng)工程一事故的基本概念2.生產(chǎn)事故

生產(chǎn)事故是指：企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中突然發(fā)生的傷害人體，損失財(cái)物，影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件。

生產(chǎn)事故的分類方法很多：按事故后果的對(duì)象分為：設(shè)備事故，傷亡事故，未遂事故；實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)用最多的則是按照493號(hào)令的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。

安全系統(tǒng)工程二傷亡事故的特征1.事故的因果性

必然引起別的現(xiàn)象的事件就是原因；而由原因所以前的別的現(xiàn)象就是結(jié)果。事故是相互聯(lián)系的許多原因的結(jié)果。這種相互依存與制約的關(guān)系就是因果關(guān)系。事故的因果性啟發(fā)我們：在制定預(yù)防措施時(shí)，應(yīng)該盡最大努力掌握造成事故的直接和間接原因，升入剖析其根源，以防止事故的發(fā)生。

安全系統(tǒng)工程二傷亡事故的特征2.事故的偶然性

從本質(zhì)上講，事故是一個(gè)隨機(jī)事件，即在一定的生產(chǎn)條件下，事故有可能發(fā)生，也有可能不發(fā)生。事故的偶然性是客觀存在的，但更重要的是，其偶然性的背后卻存在著必然的規(guī)律性。在安全生產(chǎn)管理中就是要善于從偶然性中找出其必然性，認(rèn)識(shí)事故發(fā)生的規(guī)律，及時(shí)地把事故消滅在萌芽之中，所以說(shuō)，在安全生產(chǎn)管理中，認(rèn)識(shí)事故的規(guī)律是很重要的。

安全系統(tǒng)工程二傷亡事故的特征3.事故的潛在性和預(yù)測(cè)性

事故的發(fā)生是不能脫離時(shí)間而存在的，在作業(yè)發(fā)生的整過(guò)時(shí)間內(nèi)，不安全隱患是客觀存在的，如果條件成熟就會(huì)顯現(xiàn)而導(dǎo)致事故，否則就暫時(shí)不與顯現(xiàn)----任何活動(dòng)中都存在發(fā)生事故的可能，這就是事故的潛伏性。事故的潛在性啟示我們，必須注意事故潛在的危險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)潛在事故的預(yù)測(cè)也是非常重要的。所謂預(yù)測(cè)，就是根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，建立預(yù)測(cè)模型，通過(guò)對(duì)預(yù)測(cè)模型的技術(shù)，得知事故潛在的危險(xiǎn)性。安全系統(tǒng)工程三事故法則所謂事故法則，常稱為300：29：1法則，是由美國(guó)一位安全工程師亨瑞齊氏于1973年對(duì)55萬(wàn)起事故統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)的一個(gè)統(tǒng)計(jì)規(guī)律。。

安全系統(tǒng)工程300（無(wú)傷）29（輕傷）1（死亡）事故三角形示意圖事故法則在防止事故發(fā)生具有重要的意義---人們要想清除1：29的傷亡事故，就得使包含300的無(wú)傷亡事故的事故都不發(fā)生。

四事故構(gòu)成及其分類

工傷事故包括：傷害部位，傷害種類，傷害程度。1.傷害部位顱腦，面頜部，眼部，鼻，耳，口，頸部，胸部，腹部，腰部，脊柱，上肢，腕及手，下肢，踝及腳。2.傷害程度我國(guó)分為：死亡事故，重傷事故和輕傷事故。安全系統(tǒng)工程傷害類別：

（1）參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441-86將危險(xiǎn)因素分為20類。物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它傷害。記??！2.2事故致因理論簡(jiǎn)介

一基本概念

1.事故

生產(chǎn)事故是指：企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中突然發(fā)生的傷害人體，損失財(cái)物，影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件。

安全系統(tǒng)工程引發(fā)事故的四個(gè)基本要素人的不安全行為環(huán)境的不安全條件物的不安全狀態(tài)管理缺陷事故事故致因理論2、事故的成因事故發(fā)生實(shí)際上是從：事故起因（成因）事故爆發(fā)事故補(bǔ)救事故后果等一系列事件的連鎖反應(yīng)結(jié)果。事故的爆發(fā)是由一系列因素造成的，沒(méi)有事故的起因，就不會(huì)爆發(fā)事故。因此，要預(yù)防事故的發(fā)生，就必須研究事故的成因。2.2事故致因理論簡(jiǎn)介

3.事故的模式

事故模式是指：用于闡明事故的成因，始末過(guò)程和后果的模型。事故模式對(duì)于人們認(rèn)識(shí)事故的本質(zhì)，指導(dǎo)事故調(diào)查，事故分析，事故預(yù)防及事故處理都有著重要的作用，所以必須加以研究。目前國(guó)內(nèi)外提出的事故模型有很多，各種模型都有自己的特點(diǎn)，下面我們對(duì)幾種常見(jiàn)的模型進(jìn)行一個(gè)介紹。

安全系統(tǒng)工程一、事故頻發(fā)傾向論（AccidentProne）1919年，英國(guó)的格林伍德和伍茲●事故頻發(fā)傾向：事故頻發(fā)傾向（AccidentProneness）是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向?！袷鹿试庥鰞A向：事故遭遇傾向（AccidentLiability）是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。2.2事故致因理論簡(jiǎn)介

二人為失誤論

人為失誤論認(rèn)為：一切事故都是由于人的失誤造成的，如工人的違章，管理上的失誤等。該類模式特點(diǎn)在于:對(duì)事故的分析，處理和采取對(duì)策是，十分強(qiáng)調(diào)人的作用。人為失誤模型中，目前常用的有兩種：人為失誤為主因的模型管理失誤為主因的模型

安全系統(tǒng)工程2.2事故致因理論簡(jiǎn)介

二人為失誤論

1.人為失誤為主因的模型人為失誤為主因的模型如圖2-2所示P14。該模型表明：工人在生產(chǎn)過(guò)程中，各種刺激不斷出現(xiàn)，如果工人響應(yīng)的動(dòng)作不失誤，則不會(huì)發(fā)生事故，又重新接受新的刺激和干擾。如果響應(yīng)失誤，就要看是否導(dǎo)致危險(xiǎn)，如果無(wú)危險(xiǎn)，則出現(xiàn)未遂事件，如果危險(xiǎn)，則要看運(yùn)氣-機(jī)遇，若機(jī)遇好，則成為未遂事故，否則就會(huì)出現(xiàn)傷亡事故。該模型的局限：不能體現(xiàn)非人為因素，也不能解釋人為什么會(huì)出現(xiàn)失誤。

安全系統(tǒng)工程2.2事故致因理論簡(jiǎn)介

二人為失誤論

2.管理失誤為主因的模型管理失誤為主因的模型如圖2-3所示P14。該模型認(rèn)為：事故之所以會(huì)發(fā)生，是因?yàn)榭陀^上存在不安全因素及眾多的社會(huì)因素和不利的環(huán)境條件。該理論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的主要原因。但是，造成“人的不安全行為—物的不安全狀態(tài)”的背后往往是由于“管理上的失誤”所造成的?；谶@一觀點(diǎn)，作者認(rèn)為“管理失誤”是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。該模型表明：要想事故不發(fā)生，則應(yīng)杜絕“不安全狀態(tài)”?！肮芾硎д`”和“人的不安全行為”的發(fā)生。安全系統(tǒng)工程海因里?！豆I(yè)事故預(yù)防》（IndustrialAccidentPrevention）●海因里希事故因果連鎖概念●事故因果連鎖包括：事故的基本原因、事故的間接原因、事故的直接原因、事故、事故后果?！窈Ｒ蚶锵Ｒ蚬B鎖模型2.2事故致因理論簡(jiǎn)介

三、因果連鎖論（骨牌論）

遺傳環(huán)境人的缺點(diǎn)不安全行為事故傷亡不安全狀態(tài)海因里希事故因果連鎖論管理失誤不安全狀態(tài)不安全行為起因物加害物行為人事故物人四、能量意外釋放論●1961年吉布森、1966年哈登首先提出●能量意外釋放理論：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因?！衲芰坑^點(diǎn)的事故因果連鎖調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^(guò)量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過(guò)量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。五、系統(tǒng)安全（1）系統(tǒng)安全的基本概念●系統(tǒng):是由相互作用，相互依存的若干元素組成具有特定功能的有機(jī)整體?！裣到y(tǒng)的基本特征:整體性、層次性、目的性、適應(yīng)性?！裣到y(tǒng)安全:是在系統(tǒng)壽命其間內(nèi)，應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法,辯識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源，并采取控制措施使其危險(xiǎn)性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能，時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。（2）系統(tǒng)安全的基本觀點(diǎn)●系統(tǒng)安全包括的創(chuàng)新的安全觀念●沒(méi)有絕對(duì)安全●安全工作貫穿于系統(tǒng)的整個(gè)壽命其間●危險(xiǎn)源及危險(xiǎn)性●不可靠是不安全的原因（3）系統(tǒng)安全包括的內(nèi)容：危險(xiǎn)源辨識(shí)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)危險(xiǎn)源控制危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)價(jià)與控制的實(shí)施1．事故發(fā)生的直接原因在引發(fā)事故的各種原因中，根據(jù)導(dǎo)致事故的關(guān)聯(lián)程度不同，可將事故原因分為直接原因和間接原因。事故的直接原因是指人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全條件。這些人、物、環(huán)境因素構(gòu)成了生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素。直接原因在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因，它可分為三類：直接原因的分類：（1）物的原因：是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。常見(jiàn)的物不安全狀態(tài)有：①設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，強(qiáng)度不夠，零部件磨損和老化；②工作環(huán)境面積偏小或工作場(chǎng)所有其他缺陷；③物質(zhì)的堆放和整理不當(dāng)；④外部的、自然的不安全狀態(tài)，危險(xiǎn)物與有害物的存在；⑤安全防護(hù)裝置失靈；⑥勞動(dòng)保護(hù)用具和服裝缺乏或有缺陷；⑦作業(yè)方法不安全。（2）環(huán)境原因：指由于環(huán)境不良所引起的。如工作環(huán)境照明、濕度、噪聲、振動(dòng)、顏色和通風(fēng)等條件不良。（3）人的原因：是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。如忽視和違反安全規(guī)程的行為、誤動(dòng)作、不注意、疲勞、身體有缺陷等。

2．事故發(fā)生的間接原因

間接原因指引起事故原因的原因。主要是管理缺陷，即管理失誤和管理責(zé)任。間接原因主要有：（1）技術(shù)上的原因。例如：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)存在問(wèn)題；機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。（2）教育的原因：包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視，不理解，訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)等。（3）身體的原因：包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞，酗酒等。（4）精神的原因：包括：安全意識(shí)不強(qiáng)，怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦躁、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。（5）管理原因：包括：①企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)；②作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，沒(méi)有安全操作規(guī)程或規(guī)程不健全；③缺乏檢查保養(yǎng)制度，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)缺乏檢查和指導(dǎo)；④隱患查處力度不大，隱患整改不及時(shí)，事故防范措施不落實(shí)；

⑤勞動(dòng)組織不合理，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全；⑥主管部門(mén)或政府部門(mén)監(jiān)察不力，執(zhí)法不嚴(yán)等。3．事故發(fā)生的基礎(chǔ)原因基礎(chǔ)原因主要是社會(huì)方面的原因，包括經(jīng)濟(jì)、文化、學(xué)校教育、民族習(xí)慣、社會(huì)歷史、法律、人的價(jià)值觀、安全意識(shí)等因素。這些因素是構(gòu)成事故的更深層次的原因，往往不被人們所重視。根據(jù)綜合事故成因模式，事故的產(chǎn)生過(guò)程是有社會(huì)因素引起管理因素的產(chǎn)生，管理因素引起危險(xiǎn)因素，通過(guò)偶然事件（起因物和肇事人）觸發(fā)而發(fā)生事故與傷害。而進(jìn)行事故調(diào)查時(shí)，應(yīng)通過(guò)事故的現(xiàn)象，查詢事故經(jīng)過(guò)，進(jìn)而依次了解其直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因，以便制定有效的預(yù)防措施。

4．事故發(fā)生的主要原因在造成某次事故的直接原因和間接原因中，對(duì)事故發(fā)生起了主要作用的原因即為主要原因。但值得注意的是，主要原因既可以為直接原因，也可以為間接原因。主要原因分析不僅為事故預(yù)防提供依據(jù)，而且也是進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定、追究法律責(zé)任的依據(jù)。

一個(gè)時(shí)期以來(lái)，我國(guó)各種特大安全事故頻發(fā)，究其原因主要是：從硬件方面，有的生產(chǎn)不具備安全生產(chǎn)條件；有的設(shè)備老化、年久失修，事故隱患得不到有效整改；有的危險(xiǎn)作業(yè)生產(chǎn)缺乏必要的事故應(yīng)急預(yù)案措施。從軟件方面，有的企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，有的雖然建有規(guī)章制度，但只是一種形式，沒(méi)有真正落實(shí)；行業(yè)主管部門(mén)、地方政府監(jiān)督、監(jiān)察不力，執(zhí)法不嚴(yán)；從社會(huì)方面，有的業(yè)主老板缺乏良知，為了獲取短期利益，不惜一切代價(jià)，甚至犧牲職工的生命，滿足日趨膨脹的經(jīng)濟(jì)效益欲望；職工素質(zhì)低，缺乏安全意識(shí)和基本安全生產(chǎn)常識(shí)，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。1.4、事故預(yù)防與控制的基本原則技術(shù)安全管理教育防止事故發(fā)生的安全技術(shù)避免或減少事故損失的安全技術(shù)（1）安全技術(shù)對(duì)策◆防止事故發(fā)生的安全技術(shù)防止事故發(fā)生的安全技術(shù)的基本出發(fā)點(diǎn)是采取措施約束、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)，防止其意外釋放。

1、消除危險(xiǎn)源

2、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)

3、隔離◆

防止事故發(fā)生的安全技術(shù)

1、消除危險(xiǎn)源消除系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源可以從根本上防止事故發(fā)生。但是，人們不能消除系統(tǒng)中所