山東省病歷書寫基本規(guī)范1課件

1《山東省病歷書寫基本規(guī)范》

(醫(yī)療部分解讀)

青島大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院李天東2病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》3

指導(dǎo)思想嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章與醫(yī)療核心制度一致與全國病案評價標準、要求一致盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習慣

2003年版《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》盡量簡化、明確，指導(dǎo)性、實用性強（不超過）、避免重復(fù)發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。4《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄書寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

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一、病歷書寫基本要求61、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。72、用筆顏色：

◆

藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷不要求用紅色筆書寫。門(急)診病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。

◆計算機打印病歷:符合病歷保存要求。

83、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。94、修改：不許涂改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；颊呱霞夅t(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改范圍：不限，但關(guān)鍵字不能修改，如“左、右，良、惡性”等105、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。必須要有相關(guān)程序授予其相應(yīng)的權(quán)限。手術(shù)記錄、手術(shù)同意書……(模仿\代簽名):禁止116、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。

◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符：如門急診診療時間、辦住院號時間、到達病房時間、醫(yī)囑時間、首程記錄時間均應(yīng)有一定的時間差。入院時間以到達病房時間為準，并由護士記錄到體溫單上。127、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)，入院后連續(xù)3天病程不再要求。

●入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)，每一個死亡患者均要有。

●階段小結(jié)：每個月●病程記錄：病危至少每天1次、病重至少2天1次、穩(wěn)定至少3天1次；會診、輸血當天，手術(shù)前1天，術(shù)后連續(xù)3天（至少有1次術(shù)者查房），出院前1天或當天應(yīng)有病程記錄。取消出院小結(jié)?！窕瀱巍⑨t(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●病案首頁：24小時內(nèi)138、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等?！窦垙埓笮?、質(zhì)地要統(tǒng)一

149、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

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二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷：包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。有的項目一定要填寫齊全，特別是藥物過敏史

16門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。建議在印制門診手冊時將相關(guān)項目印上。

復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

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三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.18

（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi)

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)

191、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。病人姓名力爭不錯字，建議修改入院證，要有告知及簽字確認患者基本信息。病史陳述者要與病史確認人相符，不是本人陳述要有授權(quán)。20（2）主訴

患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果主訴癥狀多于一項時，按發(fā)生時間先后順序分別列出。時間盡量準確診斷已明確者可以用診斷做主訴，如：化放療、取內(nèi)固定病人等。白血病1年，入院第4次化療。查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天。發(fā)現(xiàn)血糖升高1月。21（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情，應(yīng)按時間順序書寫①發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

③伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。⑤發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。⑥與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

外傷情況及原因能明確者寫具體，否則不要寫。22（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜?nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）23（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?代內(nèi)直系親屬死亡要有原因、時間。

以上病史要求內(nèi)容齊全，不能漏項。

24（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。

體溫、脈搏、呼吸、血壓（要求無論手寫還是打印病歷均要一次完成），一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（查哪個體征寫哪個，不要出現(xiàn)生理反射存在、病理反射未引出等籠統(tǒng)字眼）等

。（7）?？魄闆r：應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）25（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。建議格式：日期+項目+結(jié)果（醫(yī)療機構(gòu)+編號）要有報告單，如果沒有要有會診結(jié)果。

26（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！衩Q規(guī)范，書寫全面?！裨\斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷?！耠y以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”●初步診斷后不再要求最后診斷、補充診斷、更正診斷（目前我們存在病程記錄不允許復(fù)印，醫(yī)保、農(nóng)合、糾紛雙方不認可的情況，建議繼續(xù)采用）27(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名（要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）。

附加：患方確認病史簽名，建議與病史陳述者相符，位置位于病史之后、體格檢查之前。

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入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

系統(tǒng)回顧、病歷摘要。

8個系統(tǒng)----呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄,不歸入病案。29

表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。（凡是新版規(guī)范沒有的均要備案，因表格病歷設(shè)計中存在內(nèi)容不全、無用項目過多等情況，不建議采用）30

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。313、24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。324、24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。

入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.33

二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄341、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

(1)病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷明確的不寫鑒別診斷(診斷明確的標準為病理診斷、有影像學(xué)資料且不合并血管神經(jīng)損傷的單純骨折，其他存在較多主觀因素的診斷標準、相關(guān)檢查不能作為診斷明確的依據(jù)）；診斷依據(jù)只寫陽性體征及結(jié)果，不能再復(fù)制首次病程中的查體。

(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

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2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。不再要求有主治醫(yī)師以上資格人員簽名確認。

簽名：<1/2行,同行;>1/2下一行36

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（要符合診療規(guī)范）向患者及其近親屬告知的重要事項等。（建議建立溝通記錄，也可以簽到病程記錄上）37間隔時間：依據(jù)患者的病情(不依據(jù)護理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄……?？漆t(yī)院如慢性病院等個別可以延長到5天，醫(yī)院要有程序相關(guān)文件；綜合醫(yī)院的慢性、康復(fù)病人是否能夠延長，原則上不行？38

3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

。疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.

根據(jù)本科室具體情況體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，上級醫(yī)師可以代替下級醫(yī)師查房。39■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院后48小時內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

不能雷同于首次病程記錄.40上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間：視病情和診療情況確定病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。

2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。

沒規(guī)定上級醫(yī)師查房記錄必須簽字，無論簽字與否，上級醫(yī)師擔負責任相同。414、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱、修改并簽名。

建議病歷中的討論記錄盡量記錄相同、相似的意見，如有原則性不同意見另行記錄，不歸入病案。425、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。43交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。44接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。456、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變：不必書寫，如：心外科—心外ICU—心外科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更46轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。47

轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。487、階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。498、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等?；颊咚劳?，應(yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進行充分告知和記錄。要爭取簽字，即使不簽字也要如實記錄。509、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當在操作完成后即刻書寫（24小時內(nèi)，不能晚于手術(shù)記錄的要求）。單頁或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進行操作和記錄

介入治療不按照手術(shù)要求書寫術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容，但病程中要記錄相關(guān)內(nèi)容，原則上誰操作誰談話、記錄、簽字。5110、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單獨頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

52申請會診記錄:簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄:會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄:24小時內(nèi)完成急會診:10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。要注意會診醫(yī)師資質(zhì)，常規(guī)會診要主治以上，特殊情況下急會診可以先由住院醫(yī)師完成，必要時再請上級醫(yī)師。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。5311、術(shù)前小結(jié)在患者術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時內(nèi)完成（超時限需再寫）。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（要明確列出進行手術(shù)的理由，不能簡單的把病名作為手術(shù)指征）、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

54注意事項：（必須要有）術(shù)前準備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品;是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請外院醫(yī)師會診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。術(shù)后處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等5512、術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（不再是中等手術(shù)以上的都需討論，具體討論范圍根據(jù)醫(yī)院及科室情況申請備案），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等術(shù)前72小時內(nèi)完成。（超時限需再討論）記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，體現(xiàn)三級醫(yī)師發(fā)言，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）須參加，主持人審閱、修改并簽名。5613、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。57手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者：由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄執(zhí)業(yè)范圍：手術(shù)者只能做執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的手術(shù)臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》：建議單獨一頁改變術(shù)式或擴大范圍：重新簽手術(shù)知情同意書按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進行操作和記錄5814、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。與手術(shù)記錄一致。5915、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方核對、確認后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

手術(shù)安全核查制度（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號）：包括門診手術(shù)都要有，并由門診手術(shù)室負責保存1年。

指導(dǎo)思想是好的，但是可操作性差，三方簽字后都有責任，建議巡回護士執(zhí)筆并監(jiān)督完成。6016、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。6117、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知

6218、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄?？闪砹雾?，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復(fù)室后48小時內(nèi)至少隨訪一次。（建議盡早完成）6319、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成（建議在病人離院前完成）。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。

建議不要再讓實習醫(yī)師填寫。6420、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間（一定要統(tǒng)一）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。6521、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要有死亡病例討論記錄,據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。66

三、知情同意書醫(yī)療告知:指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，將患者的病情、診療措施、醫(yī)療風險等有關(guān)診療信息向患者或其近親屬如實告知的行為過程。知情:指患方在醫(yī)療活動中獲取、知悉有關(guān)患者病情、診療措施、醫(yī)療風險、費用開支等有關(guān)的診療信息。選擇:

指患方在聽取了醫(yī)方有關(guān)上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達。知情同意:醫(yī)療告知+知情選擇67醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達到要求。書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等68醫(yī)療告知對象

患者本人

:患者為完全民事行為能力人時首選?；颊叩谋O(jiān)護人:患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人:授權(quán)委托書。近親屬或關(guān)系人:近親屬是完全民事行為能力人

1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)

2)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

醫(yī)療機構(gòu)負責人或被授權(quán)的負責人（要有程序文件）:搶救患者

69知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權(quán)委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人

◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人

◆搶救：醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人70告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險

有無其他可替代的診療方法（其告知范圍目前無成熟方案，目前采用知情同意書中的模糊處理）

相關(guān)診療費用醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容71告知的要求

如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知72

手術(shù)同意書是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者（作為術(shù)者要簽字）73

麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。74

輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血/血液制品的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品：特指各種人血漿蛋白制品。同一次住院期間多次需輸血(血液制品)：只簽一次75

按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗項目：臨床大量輸血申報單輸血記錄單患者輸血不良反應(yīng)回報單病程記錄：要有輸血記錄76

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療：目的方式不同要分別簽，如：診斷和治療77

特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。78

病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交家屬，另一份歸病歷中保存。79使用自費藥品/耗材/診療項目/服務(wù)設(shè)施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書：醫(yī)保病人是否批準尸體解剖告知書………80

存在問題：◆

認識錯位:患方：不能正確理解；推卸責任醫(yī)方:簽后無責任；重告知輕選擇◆溝通無效：患方不理解、告知不及時……..◆無效知情同意書：無委托、簽名不是代理人；簽名順序不符合法律要求◆談話告知醫(yī)師與同意書上簽名醫(yī)師不是同一人?！袈┖灮蚨嗪?委托)：建議只簽一名授權(quán)委托人◆………….81

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

82一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。

(三單一致：醫(yī)囑單、報告單、記賬單）832、醫(yī)囑開具、書寫基本要求

醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。84藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號．醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱（建議通用名+商品名）、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。85藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量：應(yīng)當使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片：以劑為單位。86給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……87為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。88

3、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。89長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序①?？谱o理常規(guī)及分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗等。90常規(guī)醫(yī)囑開出時間：同日、時開寫的多項醫(yī)囑：只在第一項寫時間同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑：兩頭簽字轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)、分娩時：重整醫(yī)囑：須注明重整醫(yī)囑并簽名91

4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書