內(nèi)分泌和代謝疾病-痛風的臨床診療

內(nèi)分泌系統(tǒng)三、痛風概述痛風是由于嘌呤代謝紊亂導致血尿酸持續(xù)增高,并造成組織或器官損傷的一組代謝性疾病。其臨床特點為：高尿酸血癥,急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作,痛風石沉積,痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,痛風性腎病和尿酸性尿路結(jié)石等。原發(fā)性痛風多見于中、老年人,大多在40歲以上發(fā)病,男性占95%以上,女性多見于更年期后發(fā)病,常有家族遺傳史。近年來,痛風的發(fā)病率有逐年遞增的趨勢,所有年齡段痛風的患病率為0.84%。臨床分期及表現(xiàn)1.無癥狀期僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高,即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420μmol/L(7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350μmol/L(5.8mg/dl)稱為高尿酸血癥。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年,有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨年齡增長出現(xiàn)痛風的比率增加,5%-12%出現(xiàn)癥狀。2.急性痛風性關(guān)節(jié)炎是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀。常因手術(shù)、外傷、飲酒、食物過敏、過度疲勞等誘發(fā)。典型發(fā)作起病急驟,疼痛劇烈,多數(shù)在半夜突感關(guān)節(jié)劇痛而驚醒,數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰,關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛和活動受限,可有關(guān)節(jié)腔滲液。常有發(fā)熱,有時伴畏寒或寒戰(zhàn),白細胞數(shù)增高,血沉快。當關(guān)節(jié)疼痛緩解,腫脹消退時,局部皮膚可出出脫屑和瘙癢。3.痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎

進入慢性關(guān)節(jié)炎期,尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多,炎癥反復發(fā)作,波及關(guān)節(jié)增多,最終使關(guān)節(jié)僵硬、畸形、活動受限。少數(shù)可累及肩髖大關(guān)節(jié)及脊柱。4.腎結(jié)石與痛風性腎病

腎尿酸結(jié)石的發(fā)病率約為25%,可有腎絞痛、血尿。尿酸結(jié)晶在腎小管沉積所致急性腎功能衰竭稱為尿酸性腎病,而尿酸鹽在腎間質(zhì)組織沉淀所致者稱為痛風性腎病。后者呈慢性經(jīng)過,逐漸發(fā)展為慢性腎功能不全。5.痛風與代謝綜合征

以肥胖、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、高血凝癥、高胰島素血癥為特征的胰島素抵抗綜合征(代謝綜合征),其發(fā)生率愈來愈在中老年人中占重要位置,常與痛風伴發(fā)。臨床分期及表現(xiàn)實驗室檢查1.血尿酸測定正常值男性178～416μmol/L,女性148～356μmol/L。一般男性>420μmol/L,女性>360μmol/L可確定高尿酸血癥。2.尿尿酸測定限制嘌呤飲食5天后,每日尿酸排出量仍超3.57mmol(600mg),可認為尿酸生成增多。3.滑囊液檢查急性關(guān)節(jié)炎期行關(guān)節(jié)腔穿刺抽取滑囊檢查,在偏光顯微鏡下關(guān)節(jié)液的白細胞內(nèi)可檢出針形尿酸鹽結(jié)晶。4.痛風結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查證實為尿酸鹽結(jié)晶。5.X線檢查關(guān)節(jié)、軟骨面、骨內(nèi)、腔內(nèi)可見痛風石沉積,受累關(guān)節(jié)軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì),可有圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損,系由尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)所致,為痛風的X線特征。診斷標準目前，國內(nèi)外采用的痛風診斷標準為具備以下三項中的任何一項，即可診斷。

1.關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體。2.有痛風石，用化學方法或偏振光顯微鏡觀察證實含有尿酸鹽結(jié)晶。3.具備下列臨床、實驗室和X線征象等12條中6條者。1）1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；2）炎癥反應在1天內(nèi)達到高峰；3）急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4）患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；6）單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；7）單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；8）有可疑的痛風結(jié)石；9）高尿酸血癥；10）關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫脹（X線照片）。11）骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)浸蝕（X線照片）。12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。治療一般治療1.低嘌呤飲食:以碳水化合物為主，占總熱量的50％～60％，少吃糖果等，限制高嘌呤食物（如心、肝、腎、腦、魚蝦類、海蟹等海味、肉類、豆制品、酵母等），避免動物內(nèi)臟、沙丁魚、魚卵等，可食用牛奶、奶酪、雞鴨蛋、卷心菜、胡蘿卜、西紅柿、西葫蘆、花生、杏仁、核桃，也可食用棄湯汁的瘦肉類食品，有時也可食用一些含中等量嘌呤的食物，如魚類、干豆類、菠菜、筍、蘑菇等。2.多飲水:每日在2000ml以上，增加尿酸的排泄。3.避免促進尿酸鹽形成結(jié)晶的誘因：如著涼、過勞、穿緊鞋等，勿使關(guān)節(jié)受累。積極治療相關(guān)疾病等。嚴禁飲酒。4.避免使用抑制尿酸排泄的藥物：如噻嗪類利尿藥等。5.服用堿性藥物：如乙酰唑胺250mg口服，每晚１次，或碳酸氫鈉每次0.5g口服，每日３次，以保持尿液堿性（pH保持在6.0-6.5），防止結(jié)石形成。6.適當運動可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖。

治療急性期治療：秋水仙堿是治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，其作用機制可能是抑制局部組織的中性粒細胞、單核細胞釋放白三烯Ｂ、糖蛋白化學趨化因子、白細胞介素－１等炎癥因子，抑制炎癥細胞的變形和趨化，緩解炎癥反應。常用口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每1小時0.5mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等胃腸道不良反應。第一日最大劑量6mg，若用到最大劑量癥狀無明顯改善時，應及時停藥。如果開始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應，可考慮靜脈用藥。目前以口服法使用最廣泛，90%的患者口服秋水仙堿后48h內(nèi)疼痛緩解。癥狀緩解后可繼續(xù)給予每次0.5mg，每日2-3次，維持數(shù)天后停藥。慢性期及間歇期