消化系統(tǒng)疾病-消化道惡性腫瘤的臨床診療

消化系統(tǒng)第四章消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤住院病例

患者，男性，35歲。主因上腹痛、嘔吐1天。患者1天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成形便一次，大便色黃，無黏液膿血。無發(fā)熱、反酸、燒心。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。住院病例查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么?。?/p>

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學習的內(nèi)容——一、胃癌概述胃癌居消化道惡性腫瘤的首位，腺癌占95%以上。有色人種比白種人易患本??；北美、西歐、澳大利亞和新西蘭發(fā)病率較低，而日本、中國、智利、愛爾蘭及俄羅斯發(fā)病率較高；我國北方高于南方，沿海省份比內(nèi)地高。男女之比約3:1。50～60歲為高發(fā)年齡段，35歲以下較低。病因環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素：

火山巖地帶、微量元素比例失調(diào)、化學污染。飲食因素：多吃霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險性。牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC可降低其發(fā)病率。幽門螺桿菌感染HP與胃癌有共同的流行病學特點,胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高;動物實驗HP可直接誘發(fā)胃癌。遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向。遺傳素質(zhì)使致癌物質(zhì)對易感者更易致癌。臨床表現(xiàn)

一、早期表現(xiàn)

上腹不適是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80％患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似。如發(fā)生腹痛，一般都較輕，且無規(guī)律性，進食后不能緩解。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。

故中年患者如有下列情況，應給予進一步檢查，以免漏診：①既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效；②既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。

根據(jù)發(fā)生機理可將晚期胃癌癥狀分為4個方面：

1.因癌腫增殖而發(fā)生的能量消耗與代謝障礙，導致抵抗力低下、營養(yǎng)不良等，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血、發(fā)熱等。

2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。消化性潰瘍的疼痛，進食或抗酸劑可緩解，這種情況可維持較長時間，以后疼痛逐漸加重而持續(xù)。疼痛難忍者可以使用外用貼劑博生癌寧來止痛，癌腫出血時表現(xiàn)為糞便隱血試驗陽性、嘔血或黑糞，5%患者出現(xiàn)大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。

3.胃癌的機械性作用引起的癥狀，由于胃充盈不良而引起的飽脹感、沉重感，以及無味、厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。胃癌位于賁門附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困難，位于幽門附近可引起幽門梗阻。

4.癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而引起相應癥狀。臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查

實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃液分析示胃酸↓，癌胚抗原CEA↑。

X線檢查：X線檢查對胃癌診斷依然有較大價值。X線征象包括局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征。

胃鏡檢查：胃鏡結合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達95％～99%以上。早期胃癌內(nèi)鏡分類法：

Ⅰ型（息肉樣型）：廣基無蒂，常>2cm。Ⅱ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型。Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cm。Ⅱb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀。Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙。Ⅲ型（潰瘍型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層。早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術證實為粘膜內(nèi)癌。胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細胞癌。胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢示粘膜內(nèi)粘液細胞癌。胃癌進展期胃癌：

仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起。Ⅱ型：潰瘍型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚。Ⅲ型：又稱潰瘍浸潤型，隆起而有結節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見。Ⅳ型：又稱彌漫浸潤型，癌發(fā)生于粘膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)。進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血。胃癌進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起。胃癌進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周邊浸潤。胃癌胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐。對下列情況應及早和定期胃鏡檢查：1.男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或

黑便者。2.良性潰瘍但胃酸缺乏者。3.慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者。4.胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效。5.大于2cm的胃息肉。6.胃大部切除術后10年以上者。診斷標準治療手術治療：是目前唯一可能根治胃癌的治療手段，早期胃癌手術更佳，5年存活率達95%以上。內(nèi)鏡下治療：早期胃癌內(nèi)鏡下做激光、微波、電灼治療，或作剝離活檢切除術。中晚期不能手術者，亦可作內(nèi)鏡下激光、微波治療或向瘤實體注射抗癌藥物、無水乙醇等。賁門梗阻者可放置內(nèi)支架。化學治療：1.手術治療的補充。2.姑息治療作用。3.常用化療藥物：5-氟脲嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑、依托泊苷等。聯(lián)合用藥較單一用藥療效好。介入化療可減少化療的副作用。其他療法：營養(yǎng)、免疫、基因、中醫(yī)中藥等。治療二、大腸癌概述：大腸癌是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預后不良，死亡率較高，是我國常見的惡性腫瘤之一。大腸惡性腫瘤起源于粘膜上皮或粘膜下間葉組織。其中由粘膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為大腸癌，以腺癌為主，包括結腸癌、直腸癌和肛門癌。病理分型：腫塊型、潰瘍性、浸潤型臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，晚期大腸癌表現(xiàn)為：大便不規(guī)律及性狀改變，如大便變細、粘液便、血便、腹痛、便秘與腹瀉交替，可伴貧血、消瘦、乏力、發(fā)熱等;右結腸癌以腹塊、貧血及全身中毒癥狀為主；左結腸癌以腸梗阻為主；直腸癌以大便變形、粘液血便為主，肛門指檢查可觸及腫塊；肛門癌以便血、排便疼痛加劇為主。診斷

1.凡近期出現(xiàn)原因不明的排便習慣改變，如腹瀉，大便變扁，便秘，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，腹部不適，便血，均應疑有腸癌的可能，并及時行直腸指檢或內(nèi)鏡檢查。2.對有原因不明的缺鐵性貧血、消瘦、乏力等患者，要考慮大腸癌慢性失血的可能，應作大便潛血檢查證實，必要時行X線鋇灌腸及纖維結腸鏡檢查。3.成人出現(xiàn)不明原因的腸梗阻、腹部腫塊、腹痛等，也應疑及大腸癌的可能。4.對有慢性結腸炎、結腸腺瘤性息肉，特別是家族性結腸息肉病患者，應重點進行癌前普查。有息肉者盡快切除并明確診斷。5.凡懷疑本病者，均應借助內(nèi)鏡或指檢等行病理涂片檢查，以進一步明確診斷。治療1.外科治療：大腸癌的唯一根治方法是早期切除癌腫。2.化學藥物治療：大腸癌根治術后，仍有約50%病例復發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是手術前未能發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶或術中未能將病灶完全切除。因此在剖腹手術前，先進行腫瘤腸腔內(nèi)化療或直腸癌術前灌腸給藥，可阻止癌細胞擴散，殺傷和消滅癌細胞。術后繼續(xù)化療，有可能提高根治術后的5年生存率。3.放射治療：通常作為手術和化療的附加手段，以減少腫瘤復發(fā)的機率.療效尚不滿意，有人認為：①術前放療可使腫瘤縮小，提高切除率，減少區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移、術中癌細胞的播散及局部復發(fā)；②術后放療：對手術根治病例，如腫瘤已穿透腸壁，侵犯局部淋巴結、淋巴管和血管，或外科手術后有腫瘤殘存，但尚無遠處轉(zhuǎn)移者，宜作手術后放療；③單純放療：對晚期直腸癌病例，用小劑量放射治療，有時能起到暫時止血、止痛的效果。三、原發(fā)性肝癌概述：原發(fā)性肝癌是指肝細胞或者肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生了癌變而形成的惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿、惡性程度較高，早期多無臨床癥狀。原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病情況比較嚴重，死亡率在我國惡性腫瘤死亡率中排名第三。統(tǒng)計顯示，原發(fā)性肝癌的發(fā)病年齡段多在中年以后，男性多于女性。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。病因

原發(fā)性肝癌的病因尚不明確，研究顯示可能與病毒性肝炎、肝硬化、亞硝胺類化合物及真菌及其毒素（如黃曲霉菌等）等因素的關系密切。

1.病毒性肝炎乙型和丙型肝炎與肝癌有密切關系。

2.肝硬化大量臨床資料表明肝硬化與肝癌的發(fā)性有著直接的關系。據(jù)統(tǒng)計，一般需經(jīng)7年左右肝硬化就可以發(fā)展成為肝癌，其中以壞死后性肝硬化為最多，肝炎后肝硬化次之。

3.真菌及其毒素黃曲霉菌、青霉菌、雜色曲霉菌等這些菌類都可引起實驗性肝癌。其中以黃曲霉菌最為重要。用該菌或其毒素（黃曲霉素），或被其污染的食物均可誘發(fā)動物肝癌。也有其它資料表明在肝癌高發(fā)區(qū)，黃曲霉菌污染糧食的情況往往也比較嚴重。

4.亞硝胺類化合物從肝癌高發(fā)區(qū)南非居民的食物中已分離出二甲基亞硝胺。此類化合物也可引起其它處腫瘤如食管癌。

臨床表現(xiàn)起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床期；肝癌一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異

1.肝區(qū)疼痛：最常見間歇持續(xù)性鈍痛或脹痛。由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致腫瘤侵犯膈肌疼痛可放射至右肩或右背向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。

2.消化道癥狀：胃納減退，消化不良惡心嘔吐和腹瀉等因缺乏特異性而易被忽視。3.乏力消瘦全身衰弱：晚期少