肝外膽管結(jié)石治療進(jìn)展【肝膽外科】-課件

肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展肝膽外科1ppt課件引言自從Stokeretal成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查手術(shù)之后，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的治療模式已發(fā)生了質(zhì)的改變肝外膽道結(jié)石的治療已由開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)與內(nèi)鏡模式。1. StokerME,LeveilleeRJ,McCannJC,Jr.,MainiBS.Laparoscopiccommonbileductexploration.JLaparoendoscSurg1991;1:287-93.2ppt課件引言ERCP廣泛應(yīng)用并成為常規(guī)LC+LCBDE取代了大部分的開(kāi)腹手術(shù)MR和EUS提供非侵入式精確膽道系統(tǒng)影像資料Guidelinesonthemanagementofcommonbileductstones(CBDS).Gut2008;57:1004-21.3ppt課件肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療

目前所面臨的一個(gè)重要問(wèn)題是如何在微創(chuàng)外科領(lǐng)域?qū)?nèi)鏡（十二指腸鏡、膽道鏡）與腹腔鏡巧妙靈活聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使微創(chuàng)方法更加完善。特別是探討不同情況下肝外膽管結(jié)石選擇十二指腸鏡，腹腔鏡（膽道鏡＋液電碎石機(jī)）及其聯(lián)合治療的最佳方法，對(duì)膽囊、膽總管結(jié)石的具體情況分別采用個(gè)體化方案治療，充分體現(xiàn)內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，擴(kuò)大微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的范圍、效果，提高微創(chuàng)治療的成功率。4ppt課件5ppt課件肝外膽管結(jié)石診斷技術(shù)

MRCP：

以ERCP為參照標(biāo)準(zhǔn)受結(jié)石大小影響，當(dāng)結(jié)石大小從>1cm下降到<0.5cm時(shí)，MR的敏感性從100%下降到71%

總體上特異性約為93%，敏感性約為85%；

MRCP和ERCP診斷價(jià)值相當(dāng)歐洲內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)將MRCP作為中度可疑膽總管結(jié)石患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查。EAESguidelinesforendoscopicsurgery.Berlin:Springer,2006chaps15and16.6ppt課件肝外膽管結(jié)石診斷技術(shù)ERCP：診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)；較其他檢查風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，費(fèi)用高；不宜單獨(dú)作為檢查手段。初步檢查高度懷疑CBDS，并且可以使用ERCP治療時(shí)，可直接進(jìn)行ERCP檢查治療；7ppt課件膽總管結(jié)石現(xiàn)代治療方法開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)

膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)膽道鏡下網(wǎng)籃取石或激光碎石術(shù)經(jīng)口十二指腸鏡膽總管取石術(shù)

見(jiàn)于膽總管遠(yuǎn)端小于1cm結(jié)石，可經(jīng)過(guò)十二指腸乳頭切開(kāi)網(wǎng)籃取石LC+ERCP

見(jiàn)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石者8ppt課件開(kāi)腹、ERCP還是LCBDE？與患者狀況、結(jié)石大小和外科醫(yī)師的技術(shù)有關(guān)。開(kāi)腹手術(shù)：AOSC、膽源性胰腺炎、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。LCBDE的結(jié)石清除率在85%-95%之間，并發(fā)癥率在4-16%之間，死亡率則在0-2%之間。Rojas-OrtegaS,etal.JGastrointestSurg.2003；ThompsonMH,etal.BrJSurg.2002.LCBDE特別適用于困難的膽總管結(jié)石。9ppt課件LCBDE與ERCPERCP與LCBDE對(duì)膽總管結(jié)石的療效孰優(yōu)孰劣？存在一定爭(zhēng)議。SamardzicJ,etal.MedArh.2010：LCBDE清除率為44.4%，ERCP為82%，開(kāi)腹手術(shù)為95%。（區(qū)別很大，ERCP為優(yōu)）RogersSJ,etal.ArchSurg.2010：LCBDE清除率為88%，ERCP為98%（P=0.28）。（區(qū)別不大）10ppt課件手術(shù)安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時(shí)間、費(fèi)用等：LCBDE優(yōu)于ERCP。術(shù)后生活質(zhì)量：二者相當(dāng)，但均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。PouloseBK,etal.SurgEndosc.2006RogersSJ,etal.ArchSurg.2010.THOMASJ,etal.AmSurg.2007May;73(5):472-7.B.Topal.PK,etal.SurgEndosc(2010)24:413–416EbnerS,et.SurgEndosc,2004,18(5):762-765.

LCBDE與ERCP11ppt課件LCBDE與ERCPERCP對(duì)于一些體弱的患者，ERCP術(shù)中可以通過(guò)放置膽管支架，建立良好的膽道引流，即可在不取石情況下，解除膽管阻塞、感染等癥狀，且有利于結(jié)石的減小。LCBDE有些需放置T管，生活不便利，易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。12ppt課件LCBDE與ERCPERCP在遠(yuǎn)期并發(fā)癥上如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)（膽道逆行感染），急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而增高

TranterSE,ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyandlaparoscopicexplorationofthecommonbileduct.[J].BrJSurg,2002,89(7):1495-1504.13ppt課件LCBDE術(shù)式的選擇

經(jīng)膽囊管vs經(jīng)膽總管

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石<8mm，膽總管直徑較小，膽總管結(jié)石數(shù)目<5枚：經(jīng)膽囊管；單獨(dú)發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石較大，膽總管擴(kuò)張，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊管狹窄或曲折：經(jīng)膽總管。PetelinJB.SurgEndosc.200314ppt課件

一期縫合vsT管置入一期縫合適應(yīng)癥：MRCP未見(jiàn)膽管狹窄或畸形、Oddi括約肌功能良好、膽總管直徑>10mm、無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石、排除惡性腫瘤。與放置T管相比，一期縫合手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后住院日更短，住院費(fèi)用更低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和膽管并發(fā)癥發(fā)生率較低（具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差別不大）不采用外引流，而是一期縫合的LCBDE是可行的，且與T管置入安全性相當(dāng)。ZhangWJ,etal.JSurgRes.200915ppt課件ERCP治療膽總管結(jié)石16ppt課件適應(yīng)癥（1）膽總管無(wú)擴(kuò)張的單純肝外膽管結(jié)石；（2）有腹部手術(shù)史，開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)難度大；（3）結(jié)石嵌頓于壺腹部和膽總管下段良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人；（4）高齡和手術(shù)中具有高危因素的膽胰疾病患者

TherapeuticERCPforCholedocholithiasisinPatients80YearsofAgeandOlder.JClinGastroenterol.Volume43,Number3,March200917ppt課件禁忌證有上消化道狹窄，梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者．有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者．有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)者．18ppt課件并發(fā)癥早期并發(fā)癥：

低氧血癥、出血、穿孔、胰腺炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥：

永久破壞了Oddi括約肌功能、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等19ppt課件ERCP根據(jù)乳頭形態(tài)、結(jié)石大小選擇切開(kāi)乳頭括約肌的長(zhǎng)度，根據(jù)結(jié)石形態(tài)、大小和數(shù)目采取不同方法處理膽總管結(jié)石:1.結(jié)石直徑<1.5cm者單純用網(wǎng)籃及球囊擴(kuò)張取石;2.>1.5cm者采用網(wǎng)籃、電液壓或激光碎石后網(wǎng)籃取石;3.對(duì)于多發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑>1.5cm者采用碎石及網(wǎng)籃取石后視情況內(nèi)鏡下放置鼻膽管引流,1周后造影觀察是否有結(jié)石殘留.取石后常規(guī)注入造影劑觀察有無(wú)結(jié)石殘留及在X線下觀察膽道排空情況.20ppt課件ERCP膽總管結(jié)石影象21ppt課件EST取石操作過(guò)程22ppt課件與開(kāi)腹手術(shù)比較

2006年ClaytonES,etal對(duì)12個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的meta分析顯示圍手術(shù)期ERCP與開(kāi)腹膽總管結(jié)石手術(shù)相比在結(jié)石清除率、病死率及并發(fā)癥上無(wú)顯著差別。

ClaytonES,etal.Meta-analysisofendoscopyandsurgeryversussurgeryaloneforcommonbileductstoneswiththegallbladderinsitu.[J].BritishJournalofSurgery,2006,93(10):1185-1191但是近幾年美國(guó)、印度和俄羅斯有文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)石清除率上要優(yōu)于ERCP。

DavidJMartinetal.Surgicalversusendoscopictreatmentofbileductstones.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue2.JoshiRMetal.Choledocholithiasis:endotherapyversussurgery.IntSurg.2010Apr-Jun;95(2):95-9.

S.

F?rster

·

E.

Klaretal.Commonbileductstones:Diagnosticandtherapeuticmanagement.Chirurg.2008Sep;79(9):881-92.23ppt課件LC+preoperativeERCP優(yōu)勢(shì):微創(chuàng)，術(shù)前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關(guān)系，提供合理LC手術(shù)方案；劣勢(shì)：1）術(shù)前評(píng)估的缺陷導(dǎo)致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案大多需要兩次住院，實(shí)施兩次麻醉和手術(shù)，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用；3）即使術(shù)前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù);4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術(shù)。24ppt課件LC+postoperativeERCP優(yōu)勢(shì):術(shù)后ERCP對(duì)于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時(shí)行LCBDE的CBDS是重要補(bǔ)救治療措施；劣勢(shì)：1）缺點(diǎn)在于對(duì)ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，因如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術(shù)治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達(dá)4-18%。2）即使術(shù)后ERCP成功相對(duì)于同步治療其住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。25ppt課件LC+intraoperativeERCP

優(yōu)勢(shì):

研究資料顯示LC術(shù)中同步EST與LC、EST序貫手術(shù)方案比較，急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，而手術(shù)成功率明顯提高（95.6%VS80%）平均住院時(shí)間明顯縮短（4.3VS8d）,醫(yī)療費(fèi)用明顯減低.劣勢(shì):1.手術(shù)人員的組織，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生必須做到同步配合手術(shù)；

2.術(shù)中患者體位為仰臥位，非ERCP常規(guī)操作體位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加了選擇性膽總管插管的難度；

3.內(nèi)鏡操作需要反復(fù)注氣，很大程度上影響腹腔鏡操作；

4.經(jīng)口氣管插管行全身麻醉為影響十二指腸鏡操作的不利因素；

5.手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)被認(rèn)為是該技術(shù)的最大缺陷。26ppt課件膽囊已經(jīng)切除的膽總管結(jié)石ERCP/S和EST

創(chuàng)傷最小，已經(jīng)成為膽囊已切除的CBDS患者的首選治療方式；LCBDE開(kāi)腹

傳統(tǒng)方式。

27ppt課件隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果顯示：保留膽囊組隨訪期間15%~37%的患者出現(xiàn)需要行膽囊切除的癥狀，出現(xiàn)時(shí)間在17個(gè)月~5年之間；日本的大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：膽囊無(wú)結(jié)石及其他病變的，經(jīng)成功內(nèi)鏡取石后，再發(fā)膽管結(jié)石率低，膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)小，并且沒(méi)有病例發(fā)生膽囊癌；英國(guó)倫敦醫(yī)學(xué)院的研究也不建議對(duì)所有組病人行預(yù)防性膽囊切除，但接受內(nèi)鏡取石治療，出現(xiàn)梗阻性黃疸的患者應(yīng)當(dāng)行膽囊切除。膽囊未切除的膽總管結(jié)石28ppt課件

雖然英國(guó)膽總管結(jié)石治療指南推薦對(duì)所有CBDS患者，在沒(méi)有禁忌征的情況下，常規(guī)行膽囊切除

上述研究對(duì)此提出疑問(wèn)共識(shí)是：有膽囊結(jié)石是膽總管結(jié)石再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Riskfactorsforrecurrentbileductstonesafterendoscopicpapillotomy.Gut2003;52:116-21.膽囊未切除的膽總管結(jié)石29ppt課件膽囊未切除的膽總管結(jié)石

LC+EST還是LC+LCBDE？

LC+EST和LC+LCBDE的隨機(jī)對(duì)照研究顯示：LC+LCBDE（一步法）住院時(shí)間更短，花費(fèi)更少；在結(jié)石清除率、并發(fā)癥、死亡率等方面無(wú)明顯差異；選擇具體治療方式時(shí)，最重要的考慮還是本院資源和技術(shù)人員情況。Hospitalcostcategoriesofone-stageversustwo-stagemanagementofcommonbileductstones.SurgicalEndoscopyandOtherInterventionalTechniques2010;24:413-416.ProspectiverandomizedtrialofLC+LCBDEvsERCP/S+LCforcommonbileductstonedisease.ArchSurg2010;145:28-33.30ppt課件膽囊未切除的膽總管結(jié)石

LC和EST的先后順序問(wèn)題？沒(méi)有行MR或EUS這種情況術(shù)后行ERCP可能更符合費(fèi)用-效益原則理由：如果只有初步檢查結(jié)果，ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石率約為50%；如果初步檢查再加上術(shù)中膽道造影（IOC），那么ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石率>70%；行MR或EUSMRCP或EUS擬診膽總管結(jié)石，可以使ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石率>90%這種情況術(shù)前與術(shù)后行ERCP大致相當(dāng)。.31ppt課件開(kāi)腹膽囊切除和膽總管探查

膽囊結(jié)石的治療，LC已經(jīng)取代開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹膽總管探查也已經(jīng)被LCBDE所取代當(dāng)然，在某些特殊情況下，如不適合做內(nèi)鏡或ERCP無(wú)法取出結(jié)石等，開(kāi)腹手術(shù)仍然是重要的手段。32ppt課件急性膽源性胰腺炎

當(dāng)急性胰腺炎患者出現(xiàn)上述情況時(shí)，最重要的問(wèn)題是判斷患者是否需要行EST!根據(jù)急性胰腺炎診治指南建議：

有黃疸，膽管炎或（預(yù)計(jì)）有嚴(yán)重的膽源性疾病，在72小時(shí)內(nèi)行EST；只有輕度的胰腺炎，膽紅素水平正常或輕度升高，不要行ERCP。研究顯示對(duì)此類患者行ERCP會(huì)增加并發(fā)癥，不能使患者獲益，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)此類患