新生兒及新生兒疾病-新生兒敗血癥（兒科學課件）

新生兒敗血癥重點：新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)及診斷難點：新生兒敗血癥的早期診斷定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產生毒素而造成的全身性反應。常見的病原體為細菌，也可為霉菌、病毒或原蟲本節(jié)主要闡述細菌性敗血癥定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療病因和發(fā)病機制

病原菌感染途徑特異性、非特異性免疫功能

不同地區(qū)和年代而異我國

最多見葡萄球菌其次大腸桿菌等G—

桿菌葡萄球菌大腸桿菌大腸桿菌發(fā)達國家

B族溶血性鏈球菌（groupBstreptococcus，GBS）

李斯特菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌近年

機會致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌等）、產氣莢膜梭菌、厭氧菌、耐藥菌株有增加趨勢綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌綠膿桿菌產氣莢膜梭菌空腸彎曲菌幽門螺桿菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌感染途徑產時感染產后感染產前感染母菌血癥或其它感染病原菌經胎盤感染胎兒

產道細菌上行局部絨毛膜羊膜炎細菌擴散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水

羊水穿刺消毒不嚴感染胎兒

產時感染抽羊水氣管插管產鉗損傷皮膚粘摸急產或助產時消毒不嚴胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內窘迫、產程延長胎兒在宮內或產道吸入污染的羊水是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化道呼吸道靜脈留置針吸痰暖箱內水箱中的水近年極低出生體重兒存活率明顯提高，

醫(yī)源性感染有增加趨勢

醫(yī)務人員的手機械通氣產前、產時感染以大腸埃希菌等腸桿菌為主產后感染以葡萄球菌和機會致病菌多見

細菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于

細菌的毒力數(shù)量入侵方式入侵時間新生兒當時的免疫狀態(tài)

屏障功能淋巴結補體中性粒細胞單核細胞屏障功能差——皮膚破損

皮膚角質層薄、粘膜柔嫩

→易損傷

臍殘端未完全閉合

→細菌易進入血液血腦屏障功能不全

細菌性腦膜炎

呼吸道纖毛運動差

胃液酸度低、膽酸少，殺菌力弱

腸粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏呼吸道和消化道感染

缺乏吞噬細菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結

補體C3、C5、調理素等含量低

機體對某些細菌抗原調理作用差

產生、儲備少，趨化性及粘附性低下

吞噬和殺菌能力不足

中性粒細胞的趨化產生粒細胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細胞介素8等細胞因子能力低下單核細胞

體液免疫

IgG

來自母體，胎齡愈小，含量愈低

→早產兒更易感染

IgM和IgA

不能通過胎盤，新生兒含量低

→對G-桿菌易感

未接觸特異性抗原→T細胞處于初始狀態(tài)→細胞因子↓→不能有效輔助B細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療

根據(jù)發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型

早發(fā)型

生后7天內起病感染發(fā)生在出生前或出生時由母親垂直傳播引起病原菌以大腸桿菌等G—桿菌為主常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高

晚發(fā)型出生7天后起病感染發(fā)生在出生時或出生后由水平傳播引起病原菌以葡萄球菌、機會致病菌為主常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染死亡率較早發(fā)型低臨床表現(xiàn)

早發(fā)型

晚發(fā)型

1.生后7天內起病

2.感染發(fā)生在出生前或出生后

3.常呈暴發(fā)性多器官受累

1.出生后7天后起病

2.感染發(fā)生在出生時或出生后

3.常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染早期癥狀、體征不典型—“五不一低”反應差、嗜睡（不動）發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增反應低下難點

以下體征高度懷疑敗血癥

黃疸

有時是唯一表現(xiàn)肝脾腫大

輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向瘀點、瘀斑、DIC休克

皮膚發(fā)花、面色蒼白、脈速、尿少，BP↓其他

嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫

合并癥肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹呼吸困難

定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療輔助檢查

周圍血象

白細胞總數(shù)

<5×109/L或＞20×109/L

中性粒細胞中桿狀核細胞所占比≥0.2、出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?/p>

血小板計數(shù)

<100×109/L病原學檢查

1.細菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)——金標準腦脊液培養(yǎng)——同時涂片找細菌尿培養(yǎng)——恥骨上膀胱穿刺取尿液

其他——胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚拭子、臍殘端等

培養(yǎng)陽性僅證實有細菌定植——不能確立診斷

2.病原菌抗原檢測血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他

標本

血、腦脊液和尿

方法對流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）

基因診斷方法

鑒別病原菌的生物型和血清型

方法質粒分析、限制性內切酶分析、核酸雜交、聚合酶鏈式反應（PCR）

急相蛋白

C反應蛋白（CRP）反應最靈敏感染6～8h內↑，8～60h達高峰

—作為細菌感染的早期指標感染控制后迅速↓—評估抗生素療效和指導抗生素療程

定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療診斷周圍血象、CRP↑臨床癥狀體征敗血癥？高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出確診定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療用藥原則早期靜脈、聯(lián)合給藥療程足注意藥物毒副作用

抗生素治療血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陰性

根據(jù)藥敏選擇用藥藥敏不敏感、臨床有效→暫不換藥病情好轉繼續(xù)治療5～7日療程至少10～14日有并發(fā)癥→＞3周注意藥物毒副作用

＜1周給藥次數(shù)宜減少，每12～24h

給藥1次

＞1周每8～12h給藥1次氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用

處理嚴重并發(fā)癥抗休克新鮮血漿或全血每次10ml/kg多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶糾正酸中毒和低氧血癥減輕腦水腫支持療法

注意保溫供給足夠熱卡和液體維持血糖和血電解質在正常水平

免疫療法

靜注免疫球蛋白300～500mg/（kg·d）

3～5日交換輸血重癥，換血量100～150ml/kg

中性粒細胞明顯減少輸粒細胞

1×109/kg粒細胞血小板減低輸血小板1～2u/5kg抗菌藥物每次劑量（mg/kg）

每日次數(shù)

主要病原菌<7天>7天青霉素G5～10萬U23肺炎球菌，鏈球菌，對青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌氨芐青霉素5023嗜血流感桿菌，G-桿菌，G+球菌苯唑青霉素25～5023～4耐青霉素葡萄球菌羧芐青霉素10023～4綠膿桿菌，變形桿菌，多數(shù)大腸桿菌，沙門菌氧哌嗪青霉素5023綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌，肺炎球菌頭孢拉定50～10023金葡菌，鏈球菌，大腸桿菌頭孢呋新5023G-桿菌，G+球菌頭孢噻肟5023G-菌，G+菌，需氧菌，厭氧菌頭孢三嗪50～