呼吸系統(tǒng)疾病的診斷-病史采集（檢體診斷課件）

普通內(nèi)科門診男，23歲，工人主訴：高熱、咳嗽、咳痰5天。普通內(nèi)科門診設(shè)置問題：這位患者究竟患的是什么病？咳嗽咳痰是哪些疾病的臨床表現(xiàn)呢？假如你是接診這位患者的大夫：你應(yīng)該做些什么？1.你怎樣進行病史采集？2.做哪些體格檢查？3.選擇哪項實驗室及輔助檢查？4.怎樣得到疾病的初步診斷？這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容（一位準醫(yī)生應(yīng)該想到、應(yīng)該做的事情）普通內(nèi)科門診作為一名醫(yī)生我們應(yīng)了解什么是咳嗽與咳痰，哪些疾病會表現(xiàn)為咳嗽與咳痰?定義咳嗽（Cough）：呼吸道受刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作咳嗽對人體過多的分泌物或者異物可以借助咳嗽排除體外頻繁的刺激性咳嗽是病理反應(yīng)，影響工作和休息有利不利定義咳痰（Expectoration）：借助咳嗽將呼吸道內(nèi)過多的分泌物排出體外的動作當(dāng)各種原因（微生物性、物理性、化學(xué)性、過敏性）使呼吸道發(fā)生炎癥時，粘液分泌增多，毛細血管通透性增高，漿液大量滲出，滲出物與粘液和吸入的塵埃及某些組織破壞產(chǎn)物，混合成痰。刺激炎癥瘀血物理化學(xué)過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽咳嗽的發(fā)生機制肺內(nèi)高壓空氣噴射而出聲門開放、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓↑聲門關(guān)閉短而深吸氣咳嗽的動作分步病因刺激性氣體、異物、藥物、炎癥、出血、腫瘤或肺泡分泌物排入小支氣管刺激呼吸道粘膜（一）呼吸道疾病

胸膜炎、胸膜腫瘤或胸膜受刺激（氣胸、胸腔穿刺）（二）胸膜疾病病因

左心衰引起肺瘀血、肺水腫右心及體循環(huán)靜脈栓子引起肺栓塞肺泡及支氣管內(nèi)漏出或滲出物刺激支氣管粘膜（三）心血管疾病病因

大腦皮層（發(fā)出沖動）延髓（咳嗽中樞）（四）中樞神經(jīng)因素

病因臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)（二）咳嗽發(fā)作的時間與規(guī)律（三）咳嗽的音色（四）痰的性質(zhì)和量臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽

無痰或痰量很少

常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期，各種原因的胸膜炎及肺結(jié)核初期等。濕性咳嗽伴有痰液

常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫及慢性纖維空洞型肺結(jié)核等。臨床表現(xiàn)突然發(fā)作見于急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物長期反復(fù)發(fā)作見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病清晨起床或夜間睡眠時加劇見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫夜間咳嗽明顯見于左心衰竭（肺淤血，迷走神經(jīng)）（二）咳嗽發(fā)作的時間與規(guī)律臨床表現(xiàn)（三）咳嗽的音色金屬調(diào)咳嗽

見于縱隔腫瘤、原發(fā)性支氣管肺癌、主動脈瘤等壓迫氣管時聲音嘶啞見于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌及喉返神經(jīng)麻痹犬吠樣咳嗽見于會厭、喉部疾患或氣管受壓咳嗽聲音低微或無力見于極度衰竭，聲帶麻痹者臨床表現(xiàn)（四）痰的性質(zhì)和量膿性分層支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺黃膿痰呼吸道化膿性感染草綠色痰銅綠假單胞菌感染粉紅色泡沫痰急性肺水腫鐵銹色痰肺炎球菌肺炎爛桃樣痰肺吸蟲病棕褐色痰阿米巴肺膿腫痰有惡臭（合并厭氧菌感染）肺膿腫、支氣管擴張癥大量胸腔積液伴呼吸困難見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎和肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸、肺瘀血、肺水腫等。伴隨癥狀肺炎伴發(fā)熱常見于呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核等。伴隨癥狀肺癌伴胸痛常見于胸膜炎、肺炎、氣胸、原發(fā)性支氣管肺癌等。伴隨癥狀肺結(jié)核伴咯血常見于支氣管擴張癥、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。伴隨癥狀伴杵狀指（趾）常見于支氣管擴張癥、肺膿腫、原發(fā)性支氣管肺癌等。伴隨癥狀問診要點咳嗽的性質(zhì)（干性、濕性）、程度及音色咳嗽發(fā)作的時間、急緩及規(guī)律（突然發(fā)作，反復(fù)發(fā)作）咳嗽的性狀和痰量發(fā)病的年齡及性別咳嗽咳痰的伴隨癥狀一、名詞解釋

1.咳嗽2.咳痰3.干性咳嗽4.濕性咳嗽二、簡答1.怎樣根據(jù)痰液性質(zhì)判斷疾病？2.怎樣根據(jù)咳嗽性質(zhì)判斷疾病？3.試述咳嗽、咳痰的問診要點？復(fù)習(xí)思考題項目二呼吸系統(tǒng)疾病

咯血

P20普通內(nèi)科門診女，20歲

主訴：1年來反復(fù)咳嗽伴咯血。普通內(nèi)科門診設(shè)置問題：這位患者究竟患的是什么病？咯血是哪些疾病的臨床表現(xiàn)呢？假如你是接診這位患者的大夫：你應(yīng)該做些什么？1.你怎樣進行病史采集？2.做哪些體格檢查？3.選擇哪項實驗室及輔助檢查？4.怎樣得到疾病的初步診斷？這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容（一位準醫(yī)生應(yīng)該想到、應(yīng)該做的事情）普通內(nèi)科門診作為一名醫(yī)生我們應(yīng)了解什么是咯血，哪些疾病會引起咯血?定義咯血（hemoptysis）：指喉及喉以下呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出?？┭c嘔血的鑒別病因1.呼吸系統(tǒng)疾病常見病因支氣管疾病：支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎等肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、腫瘀血等大咯血血液滲出肺毛細血管通透性增高痰中帶血病變侵蝕小血管管壁破潰中等量咯血結(jié)核空洞壁肺動脈分支形成動脈瘤動脈瘤破裂肺結(jié)核出血原因病因2.心血管疾病二尖瓣狹窄、先天性心臟病、急性左心衰竭或急性肺水腫等病因3.全身性疾病血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再生障礙性疾病急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等風(fēng)濕性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等其他：氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等臨床表現(xiàn)1.年齡與生活習(xí)慣40歲以上有大量吸煙史者咯血，除慢性支氣管炎外，要警惕原發(fā)性支氣管肺癌。青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。有生吃石蟹、喇蛄者，咯血原因應(yīng)考慮肺吸蟲病。臨床表現(xiàn)2.咯血的量小量咯血：24h咯血量在100ml內(nèi)。中等量咯血：24h100~500ml。大量咯血：24h咯血量500ml以上（或一次咯血量300ml以上）或只要出現(xiàn)窒息者。

大量咯血常見于支擴、慢性纖維空洞性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)3.全身情況長時間咯血全身情況差、體重減輕者，多見于肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌。反復(fù)咯血而全身情況尚好者，見于支氣管擴張癥、肺囊腫等。臨床表現(xiàn)3.咯血顏色與性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、出血病疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎漿液性粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗死伴隨癥狀伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗死、支氣管癌等伴刺激性干咳：在老年人多見于肺癌，青少年多見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴皮膚粘膜出血：流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等問診要點（一）鑒別是咯血還是嘔血，詢問出血有無明顯的病因和前驅(qū)癥狀，出血的顏色及血中有無混合物（二）發(fā)病年齡及咯血的性狀（三）個人史，包括職業(yè)、飲食習(xí)慣、居住地、月經(jīng)史等（四）伴隨癥狀患者：男，35歲，淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，持續(xù)高熱，體溫維持在39～40℃，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，可持續(xù)一周伴胸痛呼吸困難，咳鐵銹色痰就診。實驗室檢查：WBC↑N↑X-ray：問題：診斷何??？何種熱型？病例分析普通內(nèi)科門診女，28歲

主訴：陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1個月。

普通內(nèi)科門診設(shè)置問題：這位患者究竟患的是什么?。亢粑щy是哪些疾病的臨床表現(xiàn)呢？假如你是接診這位患者的大夫，你應(yīng)該做些什么？1.你怎樣進行病史采集？2.做哪些體格檢查？3.選擇哪項實驗室及輔助檢查？4.怎樣得到疾病的初步診斷？這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容（一位準醫(yī)生應(yīng)該想到、應(yīng)該做的事情）普通內(nèi)科門診作為一名醫(yī)生我們應(yīng)了解什么是呼吸困難，哪些疾病表現(xiàn)為呼吸困難?定義

患者自覺空氣不足、呼吸費力用力呼吸、張口抬肩鼻翼煽動端坐呼吸發(fā)紺輔助呼吸肌參與運動呼吸頻率、深度、節(jié)律改變呼吸困難的定義病因一、呼吸系統(tǒng)疾病二、循環(huán)系統(tǒng)疾病三、中毒四、血液病五、神經(jīng)、精神因素空氣（氧）肺（肺泡內(nèi)進行氣體交換）心（新鮮血液左心室）血病因肺循環(huán)體循環(huán)呼吸道阻塞肺部疾病胸廓胸膜疾病呼吸肌功能障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病通氣、換氣功能障礙各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)疾病四、血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白癥等三、中毒

糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、一氧化碳中毒等

呼吸中樞功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥五、神經(jīng)精神因素一、肺源性呼吸困難二、心源性呼吸困難三、中毒性呼吸困難四、血源性呼吸困難五、神經(jīng)精神性呼吸困難病因分類發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難臨床分類類型時相發(fā)生機制特點吸氣性呼吸困難吸氣喉、氣管、支氣管狹窄或梗阻吸氣困難，吸氣時間延長，干咳和哮鳴音“三凹征”呼氣性呼吸困難呼氣肺組織彈性減弱小支氣管痙攣或狹窄呼氣費力，呼氣時間延長常伴哮鳴音混合型呼吸困難吸氣與呼氣廣泛肺部疾病使得呼吸面積減少換氣功能障礙呼氣與吸氣均費力呼吸淺快伴呼吸音異常胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征心源性呼吸困難右心衰竭左心衰竭左心衰竭呼吸困難機制

左心衰竭→肺淤血→肺組織彈性減弱→肺泡與毛細血管氣體交換障礙→呼吸困難有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)心病、高血壓心臟病、冠心病等呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解；仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓膈肌位置↓）強迫體位→端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難嚴重左心衰時，出現(xiàn)心源性哮喘

左心衰竭呼吸困難特點肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功↓心肌供血↓

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒，被迫坐起、驚恐不安，用力呼吸，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。

機制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘

嚴重左心功能不全時出現(xiàn)氣喘、面色灰白、出汗、發(fā)紺、咳粉紅泡沫樣痰、兩肺濕羅音和哮鳴音、心率加快。

單純左心衰竭的典型體征是A.頸靜脈怒張B.肝臟腫大

C.雙下肢水腫

D.雙肺底可聞及中小水泡音

E.移動性濁音陽性D1.酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）：代謝性酸中毒時，血液中酸性代謝產(chǎn)物強烈刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器及呼吸中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，常伴鼾聲。2.潮式呼吸、間停呼吸：嗎啡、巴比妥類藥物，有機磷農(nóng)藥中毒嚴重時中毒性呼吸困難Kussmaul呼吸Cheyne－Stokes呼吸Biot呼吸病因代謝性酸中毒藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒、大腦損傷（腦皮質(zhì)水平）藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒顱內(nèi)壓增高（延髓水平）特點深而規(guī)則不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸呼吸由淺慢逐漸變深快而后又變淺慢，直到呼吸暫停相出現(xiàn)，如此周而復(fù)始規(guī)則呼吸幾次后，突然呼吸停止，間隔幾秒后又開始呼吸，如此周而復(fù)始呼吸困難的頻率、節(jié)律改變產(chǎn)生原因：紅細胞攜氧能力減少，血氧含量下降缺血、血壓下降，呼吸中樞受刺激常見于貧血、高鐵血紅蛋白血癥急性大出血、休克特點呼吸急促、心率加快血源性呼吸困難顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。l率快和呼吸表淺。神經(jīng)精神性呼吸困難伴隨癥狀呼吸困難伴發(fā)熱

見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性扁桃體周圍膿腫及敗血癥等呼吸困難伴一側(cè)胸痛

見于肺炎球菌肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、原發(fā)性支氣管肺癌等呼吸困難伴昏迷

見于腦出血、腦膜炎、體克型肺炎、肺性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嗎啡、巴