6.病情和病歷等資料交接制度

6.病情和病歷等資料交接制度

病情病歷資料交接制度轉(zhuǎn)科病情病歷資料交接制度當(dāng)主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需?？浦委煏r(shí)，經(jīng)科主任同意邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的專家會(huì)診。雙方共同評(píng)估病情，確需轉(zhuǎn)科治療，才可以轉(zhuǎn)科。在會(huì)診或轉(zhuǎn)診前，要進(jìn)行必要的診斷性檢驗(yàn)檢查。對(duì)需轉(zhuǎn)科治療的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診、專科理由，履行知情同意手續(xù)，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。對(duì)不適宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科利弊，可能導(dǎo)致的后果，同樣履行知情同意手續(xù)。轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成本科所有處置記錄，并書寫轉(zhuǎn)科記錄。普通病人由責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士陪送到轉(zhuǎn)入科室，危重病人按危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程處理。轉(zhuǎn)科后，雙方科室醫(yī)護(hù)人員要對(duì)病人的病情進(jìn)行交接，具體操作按照病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程和危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程執(zhí)行。接診后醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)立即察看病人，評(píng)估病情，修訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，接診醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)入后半小時(shí)內(nèi)，根據(jù)醫(yī)囑制度開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。并按照病歷書寫規(guī)程要求寫好轉(zhuǎn)入記錄。病人轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)病人交接的護(hù)士，應(yīng)將病人在轉(zhuǎn)出科室當(dāng)日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量在患者轉(zhuǎn)科交接記錄單“交/接患者所帶物品欄”中詳細(xì)記錄并做好藥品交接。病人轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人在轉(zhuǎn)出科室的用藥情況及轉(zhuǎn)入時(shí)所帶人的藥品情況，根據(jù)病情下達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑注意使用病人轉(zhuǎn)科時(shí)所帶人的藥品，對(duì)于不可繼續(xù)使用的藥品，由轉(zhuǎn)入科室護(hù)土負(fù)責(zé)在當(dāng)日交予藥學(xué)部各調(diào)劑室統(tǒng)一處理。對(duì)存在質(zhì)量隱患不可作退費(fèi)處理的藥品，由藥學(xué)部各調(diào)劑室回收統(tǒng)一銷毀并做好記錄。病案要求病人入院2小時(shí)以內(nèi)轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在門診病歷上作記錄，不必寫住院病案，轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)入科寫住院病案。如果病情危重，應(yīng)在本科按疾病診療規(guī)范及時(shí)搶救治療，不要轉(zhuǎn)診，并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。同時(shí)在門診病歷上詳細(xì)記錄搶救治療情況。病人入院后超過2小時(shí)轉(zhuǎn)科者，均由轉(zhuǎn)出科醫(yī)生寫“住院病歷”、“首次病程記錄”、相應(yīng)的“病程記錄”及“轉(zhuǎn)科記錄”。除特別緊急情況外，轉(zhuǎn)科前必須完成“轉(zhuǎn)科記錄”，“轉(zhuǎn)入記錄”應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入科室后8小時(shí)內(nèi)完成。住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。住院3天（含3天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。2.4根據(jù)病人情況，我們會(huì)安排具有相應(yīng)資歷的合格醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。經(jīng)治醫(yī)生會(huì)負(fù)責(zé)寫好詳細(xì)的病歷摘要，并辦好有關(guān)手續(xù)。轉(zhuǎn)診病歷內(nèi)容包括病人轉(zhuǎn)院時(shí)的病情、治療經(jīng)過、有關(guān)診斷性檢查的情況、診斷、轉(zhuǎn)院理由、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及同意接收病人的相關(guān)記錄、轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療需求，以及轉(zhuǎn)診途中的病情變化及救治。與轉(zhuǎn)診有關(guān)的任何特別情況應(yīng)記錄在《轉(zhuǎn)診記錄單》中，一式兩份，一份隨病人同時(shí)轉(zhuǎn)移，另一份歸檔到住院病歷。到達(dá)接收醫(yī)院后，雙方醫(yī)護(hù)人員會(huì)進(jìn)行病