醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則第1頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2第2頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3第3頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012年美國(guó)《科學(xué)》雜志曾提到，中國(guó)年產(chǎn)抗生素達(dá)21萬(wàn)噸，其中有近一半用于了牲畜的養(yǎng)殖4第4頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)5◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----------------2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》-----------------------（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）◆

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆

2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)----------------------2012-8-1◆2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆2014年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆2015年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2015.085第5頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則6第6頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12與3

非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則7第7頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用8第8頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用9第9頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用藥基本原則用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥10第10頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤留置管留置導(dǎo)尿管留置深靜脈導(dǎo)管建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）原則上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況1111第11頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長(zhǎng)時(shí)間使用激素1212第12頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高?；颊邔?shí)體器官移植造血干細(xì)胞移植對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案1313第13頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中應(yīng)用預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對(duì)象抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過(guò)敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎(流腦)流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)14第14頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脾切除后菌血癥①脾切除后兒童②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的無(wú)脾兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過(guò)敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素結(jié)核病①新發(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童②結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽(yáng)的年輕人③糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者異煙肼新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢子菌病①艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②

造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者

TMP/SMZ百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素15第15頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用16第16頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用藥的目的---手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用特定病原菌所致的感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染17第17頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用藥基本原則手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位細(xì)菌污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間感染發(fā)生機(jī)會(huì)抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后果嚴(yán)重程度細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估18第18頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防感染重要措施嚴(yán)格消毒無(wú)菌操作術(shù)中保溫血糖控制滅菌技術(shù)19第19頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第20頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月污染機(jī)會(huì)增加：手術(shù)范圍大出血?1500ＭＬ手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)涉及重要臟器：有異物植入：高齡（年齡?70）感染高危因素：糖尿病惡性腫瘤免疫缺陷者營(yíng)養(yǎng)不良者I類切口（清潔手術(shù)）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件2121第21頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)22第22頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）23第23頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）24第24頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則

切口類別手術(shù)種類的常見(jiàn)病菌病人有無(wú)易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全價(jià)格適中2525第25頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過(guò)敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價(jià)格昂貴3.氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥2626第26頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27第27頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不要忽視性價(jià)比---一代頭孢菌素

藥物價(jià)格(元)備注頭孢唑啉1-7/0.5g代表品種五水頭孢唑啉33/0.5g60/1g無(wú)語(yǔ)頭孢噻吩48/0.5g腎毒性大,棄用多年又復(fù)用頭孢硫咪43.9/0.5g價(jià)格貴頭孢替唑31.2/0.5g價(jià)格貴2828第28頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不要忽視藥物副作用---二代頭孢菌素

藥物價(jià)格(元)日費(fèi)用(元)半衰期凝血功能障礙頭孢呋辛國(guó)產(chǎn)3/0.75g121.3h無(wú)進(jìn)口32.5/0.75g1301.3h無(wú)頭孢孟多119/0.5g4760.7-1h有

76/0.5g6080.7-1h有頭孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有2929第29頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]30第30頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[4]頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[4]單用或加甲硝唑或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]第31頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用：妥布霉素左氧氟沙星等耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]第32頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，因缺血行下肢截肢術(shù)，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第二代頭孢菌素[3]

萬(wàn)古霉素（MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用）肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]頭霉素類33第33頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]；頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]+甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]34第34頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)(5)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi)造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]，氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類或萬(wàn)古霉素35第35頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑36第36頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]

萬(wàn)古霉素（MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫┩夤潭苤踩胄g(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]或加用甲硝唑開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]或加用甲硝唑37第37頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

38SSI發(fā)生過(guò)程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵：▽?xiě)?yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”▽過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢▽?xiě)?yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5~1開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度▽?xiě)?yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥38第38頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

39剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或大于2個(gè)半衰期，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始給藥39第39頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:5940第40頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41第41頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量

4242第42頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征)時(shí)間依賴型頭孢類青霉素類濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次

4343第43頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個(gè)體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理4444第44頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

45溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量＜100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml45第45頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（七）手術(shù)預(yù)防用藥---術(shù)前術(shù)后一致

46急診手術(shù)缺藥換藥依據(jù)46第46頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（八）手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（慶大霉素）4747第47頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（八）手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時(shí)間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥。心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至48小時(shí)Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

4848第48頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%49第49頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月備注所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、

闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用

需嚴(yán)加限制。原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌治療50第50頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用51第51頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用藥的目的放射介入內(nèi)鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用特定病原菌所致的感染52第52頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素+甲硝唑；腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥53第53頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素過(guò)敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素54第54頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，時(shí)間？（請(qǐng)?jiān)儐?wèn)相關(guān)消化學(xué)會(huì)專家）第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素55第55頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無(wú)菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；TMP/SMX；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)如使用舉宮器建議使用第二代頭孢菌素+甲硝唑；頭霉素腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥

淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素56第56頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物核心條款4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。2．參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！荆痢糠稀埃隆保?．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率

不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。57第57頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次?！荆隆糠稀埃谩保?．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情

況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)

問(wèn)題，及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆保⑶铱咕幬锖侠響?yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。58第58頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3．對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度?！荆隆糠稀埃谩?，并Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。59第59頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑

型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行

政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物

，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)購(gòu)用。60第60頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院評(píng)審與持續(xù)改進(jìn)南昌大學(xué)一附院藥學(xué)部歐陽(yáng)愛(ài)軍2015年10月21日FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity第61頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)審不僅是評(píng)優(yōu)，而是常態(tài)質(zhì)量保障以評(píng)促建以評(píng)促改評(píng)建并舉重在內(nèi)涵第62頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本周期醫(yī)院評(píng)審的區(qū)別以往評(píng)審本次評(píng)審規(guī)模注重不注重技術(shù)注重特殊技術(shù)重點(diǎn)疾病，重點(diǎn)手術(shù)服務(wù)管理文件患者感受的服務(wù)、流程安全關(guān)注病歷關(guān)注患者質(zhì)量病歷質(zhì)量診療質(zhì)量管理文件、資料全員全程持續(xù)改進(jìn)滿意度院方評(píng)價(jià)第三方評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、日常評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)第63頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

強(qiáng)調(diào)評(píng)審是一個(gè)動(dòng)態(tài)與循證的過(guò)程，以患者為中心，在標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審結(jié)果表達(dá)設(shè)計(jì)上，引入PDCA（計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理）管理理論，關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)，考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平評(píng)審理念的創(chuàng)新第64頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)變常態(tài)化理念

轉(zhuǎn)變忙一陣子對(duì)付一下想法樹(shù)立常態(tài)化理念第65頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

不用在做假上下工夫不用在找人上下工夫不用在接待上下工夫評(píng)審員個(gè)人裁量權(quán)很小力求客觀公正建立新常態(tài)化理念第66頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.1醫(yī)院評(píng)審組框架評(píng)審團(tuán)隊(duì)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處聯(lián)絡(luò)員2人分工有重點(diǎn)評(píng)審有交叉能把握好現(xiàn)場(chǎng)不影響臨床特點(diǎn)第67頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.2選擇性抽取歸檔病歷（評(píng)審前一年）重點(diǎn)疾病出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點(diǎn)手術(shù)出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點(diǎn)手術(shù)重返手術(shù)室（非計(jì)劃再手術(shù)）病歷第68頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.2選擇性抽取歸檔病歷（評(píng)審前一年）臨床路徑病種多學(xué)科協(xié)作病歷（急診/腫瘤/疑難）＞30天住院病歷30-50份病歷內(nèi)科病歷—重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科外科病歷—重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科在架病歷（評(píng)審當(dāng)時(shí)）20-30份主要檢查：合理用藥，溝通告知，服務(wù)及時(shí)性隨機(jī)抽取處方100份第69頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.1現(xiàn)場(chǎng)檢查步驟覆蓋＞90%醫(yī)院各行政職能部門、臨床學(xué)科病房標(biāo)準(zhǔn)條款具體檢查核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)追蹤、檢查評(píng)審（所占時(shí)間）第70頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月199020003.1.1現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)人機(jī)料法環(huán)測(cè)操作者服務(wù)者病人陪人家屬設(shè)施設(shè)備消防耗材藥品血液制品制度、常規(guī)、指南環(huán)境監(jiān)控方式第71頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.1.1現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)追蹤切入點(diǎn)—人訪談患者/陪人（家屬）①醫(yī)療方案理解/告知②健康教育/飲食/活動(dòng)③診療風(fēng)險(xiǎn)/注意事項(xiàng)④出院后再就醫(yī)/預(yù)約診療訪談員工資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能等考核患者安全目標(biāo)知曉科室授權(quán)管理（再授權(quán)）資源或人員調(diào)配應(yīng)急內(nèi)容的角色同工同酬信息技術(shù)和管理第72頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月追蹤要點(diǎn)—機(jī)①擺放（定位）計(jì)量校準(zhǔn)②維護(hù)/保養(yǎng)或使用記錄/巡查③信息管理④應(yīng)急需要⑤消防設(shè)施⑥回收儀器設(shè)備3.1.1現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)第73頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月追蹤要點(diǎn)—料查看器械/耗材標(biāo)識(shí)管理符合要求出現(xiàn)問(wèn)題可有追溯應(yīng)急需要儲(chǔ)藏管理/信息化管理合理使用與監(jiān)管藥品/血液制品/危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期貯存與備用問(wèn)題追溯（藥品召回）應(yīng)急需要搶救車、護(hù)理車、清潔車病區(qū)藥柜、外用藥、庫(kù)房合理使用與監(jiān)控麻醉/手術(shù)室準(zhǔn)備間/庫(kù)房3.1.1現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)第74頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月追蹤要點(diǎn)—法、環(huán)、測(cè)測(cè)量工作記錄PDCA工具應(yīng)用（案例）監(jiān)測(cè)指標(biāo)（院感）數(shù)據(jù)應(yīng)用成效數(shù)據(jù)文字資料法制度操作規(guī)范指南授權(quán)準(zhǔn)入環(huán)境標(biāo)識(shí)隱私保護(hù)問(wèn)題/危險(xiǎn)防護(hù)醫(yī)療廢棄物通道清潔/無(wú)煙信息顯示3.1.1現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)第75頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.1.2現(xiàn)場(chǎng)考核（16項(xiàng)）心肺復(fù)蘇呼吸機(jī)使用心臟除顫換藥/氣管插管/拔管/穿刺/核心制度/危急值/病人安全目標(biāo)/平安醫(yī)院建設(shè)/三級(jí)醫(yī)師查房/交班/住院醫(yī)教學(xué)查房急診科/醫(yī)技科室消防模擬演練/應(yīng)急預(yù)案電梯故