頭痛的診斷與治療

頭痛的診斷與治療一、概述

頭痛幾乎累及每一個(gè)人，90％在1年內(nèi)患過(guò)頭痛，僅1％終生幸免，全世界有2.5億人每年經(jīng)受近15億次頭痛折磨，5％男性和2.8％女性每年患各種頭痛的天數(shù)不少于180天，頭痛是醫(yī)生遇到的最常見的病癥之一，American每年9％成人因頭痛就診，83％受到頭痛的困擾，各種治療頭痛藥物如triptans,對(duì)乙酰氨基酚，motrin等的廣告鋪天蓋地。頭痛是醫(yī)學(xué)上診斷分類最多的疾病，目前有300多種不同的類型和原因。雖然大局部頭痛為良性而病因不明，但某些繼發(fā)性頭痛可能相當(dāng)嚴(yán)重有時(shí)甚至威脅生命。隨著特異治療藥物的出現(xiàn)，如治療偏頭痛和叢集性頭痛的5-HT1沖動(dòng)劑和預(yù)防發(fā)作的藥物Sodiumvalproate, Topiramate等，更需要對(duì)頭痛做出準(zhǔn)確診斷，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛６?、頭痛的分類1988年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)〔IHS〕制定的頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)，成為頭痛分類的世界性標(biāo)準(zhǔn)，但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的開展和影像技術(shù)的進(jìn)步，原有的標(biāo)準(zhǔn)受到挑戰(zhàn)，某些條款已不適應(yīng)目前的臨床需要，2004年IHS在88版的根底上制定新的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)目前應(yīng)用的仍是88年的分類標(biāo)準(zhǔn)，有必要對(duì)ISS有關(guān)頭痛分類新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。IHS國(guó)際頭痛疾病分類第二版〔ICHD－Ⅱ〕1.偏頭痛

1.1無(wú)先兆偏頭痛1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛1.2.2典型先兆伴非偏頭痛性頭痛1.2.3典型先兆不伴頭痛1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6基底動(dòng)脈型偏頭痛

1.3

兒童周期綜合癥－常為偏頭痛的先驅(qū)

1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈

1.4視網(wǎng)膜偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3持續(xù)性先兆不伴腦梗死

1.5.4偏頭痛性腦梗死

1.5.5偏頭痛觸發(fā)癲癇發(fā)作

1.6可能偏頭痛

可能無(wú)先兆偏頭痛可能先兆偏頭痛

1.6.5可能慢性偏頭痛2.緊張型頭痛

2.1少發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛

2.1.1少發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛伴顱周壓痛2.1.2少發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.2頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛

2.2.1頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛伴顱周壓痛

2.2.2頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.3慢性緊張型頭痛

2.3.1慢性緊張型頭痛伴顱周壓痛2.3.2慢性緊張型頭痛不伴顱周壓痛

2.4可能緊張型頭痛

2.4.1可能少發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛2.4.2可能頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛

2.4.3可能慢性緊張型頭痛

3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛

3.1叢集性頭痛

3.1.1復(fù)發(fā)性叢集性頭痛3.1.2慢性叢集性頭痛3.2陣發(fā)性半側(cè)頭痛3.2.1復(fù)發(fā)性陣發(fā)性半側(cè)顱痛3.2.2慢性陣發(fā)性半側(cè)顱痛3.3短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛樣頭痛伴結(jié)膜充血和流淚(SUNCT)

3.4可能三叉自主神經(jīng)性頭痛

3.4.1可能叢集性頭痛

3.4.2可能陣發(fā)性半側(cè)顱痛

3.4.3可能SUNCT4.其他原發(fā)性頭痛

4.1原發(fā)性刺痛性頭痛

4.2原發(fā)性咳嗽頭痛

4.3原發(fā)性用力頭痛

4.4原發(fā)性性活動(dòng)伴隨的頭痛

4.4.1性高潮前頭痛4.4.2性高潮頭痛

4.5睡眠頭痛

4.6原發(fā)性霹靂頭痛

4.7連續(xù)性半側(cè)顱痛4.8新癥每日持續(xù)性頭痛

5.頭痛由于頭和/或頸部外傷

5.1急性外傷后頭痛

5.1.1急性外傷后頭痛由于中度或嚴(yán)重的頭損傷5.1.2急性外傷后頭痛由于輕度頭損傷

5.2慢性外傷后頭痛

5.2.1慢性外傷后頭痛由于中度或嚴(yán)重的頭損傷

5.2.2慢性外傷后頭痛由于輕度頭損傷

5.3急性頭痛由于頸椎甩鞭損傷

5.4慢性頭痛由于頸椎甩鞭損傷5.5頭痛由于外傷性顱內(nèi)血腫

5.5.1頭痛由于硬膜外血腫5.5.2頭痛由于硬膜下血腫

5.6頭痛由于其他頭和/或頸部外傷

5.6.1急性頭痛由于其他頭和/或頸部外傷

5.6.2慢性頭痛由于其他頭和/或頸部外

5.7開顱術(shù)后頭痛

5.7.1急性開顱術(shù)后頭痛

5.7.2慢性開顱術(shù)后頭痛6.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病

6.1頭痛由于缺血性中風(fēng)或TIA

6.1.1頭痛由于缺血性中風(fēng)〔腦梗死〕

6.1.2頭痛由于TIA

6.2頭痛由于非外傷性顱內(nèi)出血

6.2.1頭痛由于顱內(nèi)出血6.2.2頭痛由于蛛網(wǎng)膜下腔出血

6.3頭痛由于未破裂的血管畸形

6.3.1頭痛由于囊性動(dòng)脈瘤6.3.2頭痛由于動(dòng)靜脈畸形6.3.3頭痛由于硬膜動(dòng)靜脈瘺

6.3.4頭痛由于海綿竇血管瘤

6.3.5頭痛由于腦三叉神經(jīng)或軟腦膜血管瘤

6.4頭痛由于動(dòng)脈炎

6.4.1頭痛由于巨動(dòng)脈炎

6.4.2頭痛由于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

6.4.3頭痛由于繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

6.5頸動(dòng)脈或錐動(dòng)脈疼痛

6.5.1頭痛、面痛或頸痛由于夾層動(dòng)脈瘤

6.5.2內(nèi)膜剝脫術(shù)后頭痛

6.5.3頸動(dòng)脈血管成型術(shù)頭痛

6.5.4頭痛由于顱內(nèi)血管內(nèi)操作

6.5.5動(dòng)脈造影頭痛

6.6腦靜脈血栓形成性頭痛6.7頭痛由于其他顱內(nèi)血管疾病6.7.1腦常染色體顯性遺傳動(dòng)脈病伴皮層下堵塞和白質(zhì)腦病6.7.2線粒體腦病，乳酸酸中毒和中風(fēng)樣發(fā)作

6.7.3頭痛由于良性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病

6.7.4頭痛由于垂體中風(fēng)7.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病7.1頭痛由于腦脊液壓力增高7.1.1頭痛由于自發(fā)性顱內(nèi)壓增高7.1.2頭痛由于繼發(fā)于代謝、中毒或內(nèi)分泌病因的顱內(nèi)壓增高7.1.3頭痛由于繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)壓增高7.2頭痛由于腦脊液壓力低下7.2.1腰穿〔硬膜穿刺〕后頭痛

7.2.2腦脊液瘺頭痛7.2.3頭痛由于自發(fā)性或原發(fā)性低顱壓

7.3頭痛由于非感染性炎性疾病

7.3.1頭痛由于神經(jīng)類肉瘤病7.3.2頭痛由于非化膿性，或非感染性腦膜炎

7.3.3頭痛由于其他非感染性炎性疾病7.3.4頭痛由于淋巴細(xì)胞性垂體炎

7.4頭痛由于顱內(nèi)新生物

7.4.1頭痛由于新生物造成的顱內(nèi)壓增高或腦積

7.4.2頭痛直接由于新生物所致

7.4.3頭痛由于癌性腦膜炎

7.4.4頭痛由于下丘腦、垂體的高－或低分泌

7.5頭痛由于鞘內(nèi)注射

7.6頭痛由于癲癇發(fā)作

7.6.1癲癇半顱痛

7.6.2癲癇發(fā)作后頭痛

7.7頭痛由于I型Chiari畸形7.8暫時(shí)性頭痛和神經(jīng)功能缺損伴腦脊液淋巴細(xì)胞增高

7.9頭痛由于其他非血管性顱內(nèi)疾病8頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷8.1頭痛由于物質(zhì)的急性應(yīng)用或暴露

8.1.1頭痛由于一氧化氮〔NO〕原料物質(zhì)誘發(fā)8.1.1.1頭痛由于即刻性一氧化氮原料物質(zhì)誘發(fā)8.1.1.2頭痛由于拖延性一氧化氮原料物質(zhì)誘發(fā)8.1.2頭痛由于磷酸二酯酶抑制劑

8.1.3頭痛由于一氧化碳誘發(fā)8.1.4頭痛由于酒精誘發(fā)8.1.4.1頭痛由于即刻性酒精誘發(fā)

8.1.4.2頭痛由于拖延性酒精誘發(fā)8.1.5頭痛由于食物成分和附加物誘發(fā)

8.1.5.1頭痛由于谷氨酸單鈉鹽〔味精〕誘

8.1.6頭痛由于可卡因誘發(fā)8.1.7頭痛由于大麻誘發(fā)8.1.8頭痛由于組織胺誘發(fā)8.1.8.1頭痛由于即刻性組織胺誘發(fā)8.1.8.2頭痛由于拖延性組織胺誘發(fā)

8.1.9頭痛由于降鈣素基因相關(guān)多肽誘發(fā)8.1.9.1頭痛由于即刻性CGRP誘發(fā)8.1.9.2頭痛由于拖延性CGRP誘發(fā)8.1.10頭痛由于藥物的急性不良反響8.1.11頭痛由于其他物質(zhì)急性應(yīng)用或暴露8.2頭痛由于藥物過(guò)度使用8.2.1頭痛由于麥角胺過(guò)度使用8.2.2頭痛由于曲普坦過(guò)度使用

8.2.3頭痛由于止痛藥過(guò)度使用

8.2.4頭痛由于類鴉片過(guò)度應(yīng)用

8.2.5頭痛由于復(fù)合制劑過(guò)度應(yīng)用

8.2.6頭痛由于其他藥物的過(guò)度應(yīng)用

8.2.7頭痛由于可能藥物應(yīng)用過(guò)度8.3頭痛由于慢性用藥的不良反響8.3.1頭痛由于外源性激素誘發(fā)

8.4頭痛由于物質(zhì)戒斷

8.4.1頭痛由于咖啡戒斷

8.4.2頭痛由于類鴉片戒

8.4.3頭痛由于雌激素戒斷8.4.4頭痛由于慢性應(yīng)用其他物質(zhì)的戒斷

9.頭痛由于感染

9.1頭痛由于顱內(nèi)感染

9.1.1頭痛由于細(xì)菌性腦膜炎9.1.2頭痛由于淋巴細(xì)胞性腦膜炎9.1.3頭痛由于腦炎9.1.4頭痛由于腦膿腫9.1.5頭痛由于硬膜下積膿

9.2頭痛由于系統(tǒng)感染

9.2.1頭痛由于系統(tǒng)細(xì)菌感染

9.2.2頭痛由于系統(tǒng)病毒感染

9.2.3頭痛由于其他系統(tǒng)感染

9.3頭痛由于HIV/AIDS9.4慢性感染后頭痛

9.4.1慢性細(xì)菌性腦膜炎后頭痛10.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患

10.1頭痛由于缺氧和/或高碳酸血癥

10.1.1高海拔頭痛10.1.2潛水頭痛〔

10.1.3睡眠呼吸暫停性頭痛10.2Dialysisheadache[Y84.1]

10.3頭痛由于動(dòng)脈高血壓10.3.1頭痛由于嗜絡(luò)細(xì)胞瘤

10.3.2頭痛由于無(wú)高血壓腦病的高血壓危象

10.3.3頭痛由于高血壓腦病10.3.4頭痛由于先兆子癇

10.3.5頭痛由于子癇

10.3.6頭痛由于外源性制劑造成的血壓增高反響10.4頭痛由于甲狀腺低下10.5頭痛由于禁食10.6心源性頭痛10.7頭痛由于其他內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患11.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患

11.1頭痛由于顱骨疾病

11.2頭痛由于頸部疾病

11.2.1頸源性頭痛11.2.2頭痛由于咽后腱炎11.2.3頭痛由于顱頸部肌緊張不全

11.3頭痛由于眼疾患

11.3.1頭痛由于急性青光眼11.3.2頭痛由于屈光不正11.3.3頭痛由于隱斜視或斜視11.3.4頭痛由于眼的炎性疾病

11.4頭痛由于耳疾患11.5頭痛由于鼻－鼻竇炎11.6頭痛由于牙齒、頜以及相關(guān)結(jié)構(gòu)的疾病11.7頭或面痛由于顳下頜關(guān)節(jié)疾病11.8頭痛由于其他頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口腔、或其他面部或頸部構(gòu)造疾病.12.頭痛由于精神疾病

12.1頭痛由于軀體化疾病12.2頭痛由于精神疾病13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛13.1三叉神經(jīng)痛13.1.1典型三叉神經(jīng)痛13.1.2病癥性三叉神經(jīng)痛13.2舌咽神經(jīng)痛13.2.1典型舌咽神經(jīng)痛13.2.2病癥性舌咽神經(jīng)痛13.3中間神經(jīng)痛13.4喉上神經(jīng)痛13.5鼻睫神經(jīng)痛13.6眶上神經(jīng)痛

13.7其他終末支神經(jīng)痛13.8枕神經(jīng)痛13.9頸－舌綜合癥13.10外源壓擠性頭痛13.11冷刺激頭痛

13.11.1頭痛由于外源應(yīng)用冷刺激13.11.2頭痛由于吸入冷刺激13.12持續(xù)性疼痛由于構(gòu)造性病變壓迫、激惹或扭曲顱神經(jīng)或上頸神經(jīng)根13.13視神經(jīng)炎13.14眼糖尿病性神經(jīng)病

13.15頭或面痛由于帶狀皰疹13.15.1頭痛或面痛由于急性帶狀皰疹13.15.2帶狀皰疹后神經(jīng)痛13.16Tolosa-Hunt綜合癥13.17眼肌麻痹性“偏頭痛〞13.18中樞源性面痛13.18.1痛性感覺缺失13.18.2中樞性中風(fēng)后疼痛13.18.3面痛由于多發(fā)硬化13.18.4持續(xù)性原發(fā)性面痛13.18.5燒灼性口腔綜合癥

13.19其他顱神經(jīng)痛或其他中樞介導(dǎo)的面痛14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛

14.1以上未分類的頭痛14.2非特殊性頭痛

三、頭痛的診斷〔一〕疼痛的敏感結(jié)構(gòu)疼痛的敏感結(jié)構(gòu)有限，不同原因引起相似頭痛病癥，雖然所有疼痛由大腦感知，但腦組織本身對(duì)疼痛不敏感，蛛網(wǎng)膜、室管膜、硬腦膜對(duì)疼痛也不敏感。5、7、9、10顱神經(jīng)，Willis環(huán)及分支，腦膜動(dòng)脈、腦及腦膜大靜脈及顱外結(jié)構(gòu)〔頭皮、頸部肌肉、皮膚、鼻竇黏膜、牙齒、頸神經(jīng)和神經(jīng)根、頸外動(dòng)脈分支對(duì)疼痛敏感。

有時(shí)疼痛的位置和來(lái)源可以相同，如頰、前額疼痛來(lái)自上頜蚪或額竇炎癥；但由于牽張反射存在，疼痛的位置與疼痛部位不符，因幕上結(jié)構(gòu)神經(jīng)來(lái)自三叉眼支，幕下和顱后窩來(lái)自C2、C3，故小腦半球損傷的疼痛普遍靠后，枕葉損傷疼痛部位靠前。另外，橋腦中部和第3頸髓接受三叉和上頸根雙重支配，故上頸段或后顱窩病變可表現(xiàn)前額部疼痛?！捕愁^痛的病史1.時(shí)間因素1〕發(fā)病年齡：偏頭痛40歲以前，50以后少見。典型顳動(dòng)脈炎50以后發(fā)病，罕有提前。2〕達(dá)最嚴(yán)重程度的時(shí)間：多數(shù)漸進(jìn)性發(fā)作，如偏頭痛和病腦；霹靂性頭痛1分鐘達(dá)頂峰，可見于SAH，頸動(dòng)脈夾層和偏頭痛。3〕發(fā)作頻度：原發(fā)性頻度大，從終生幾次到每天數(shù)次不等。4〕每天發(fā)作時(shí)間：叢集性頭痛常在每天固定時(shí)間發(fā)作，常有夜間痛醒；緊張性頭痛常于下午發(fā)作。5〕持續(xù)時(shí)間：成人偏頭痛4-72h,叢集性15－180min,緊張性30min-數(shù)天，三叉神經(jīng)痛數(shù)秒－2分鐘集束樣發(fā)作。6〕復(fù)發(fā)情況：應(yīng)用曲坦類治療30％偏頭痛復(fù)發(fā)。

2.頭痛特點(diǎn):1)部位：叢集性偏側(cè)發(fā)作，偏頭痛60％偏側(cè)，三叉N痛一般偏側(cè)，第2、3支大于第一支，腦瘤和硬膜下血腫可單、雙側(cè)。2〕性質(zhì)：50％偏頭痛為搏動(dòng)、撞擊或跳痛；緊張性常為壓迫、酸痛、緊縮或擠壓感；叢集性為鉆痛或燒灼感；三叉N痛為閃電或刺痛樣；腦瘤多樣性，鈍、悶或搏動(dòng)痛。3〕程度：1-10級(jí)分級(jí)法，有一定主觀性，相同程度的疼痛耐受差異大，偏頭痛變化大，每次發(fā)作可不同；絕大多數(shù)重度疼痛由偏頭痛和叢集性引起。對(duì)新發(fā)頭痛應(yīng)慎重，很多腦瘤和硬膜下血腫頭痛輕，簡(jiǎn)單止痛藥可緩解-注意。3.伴隨病癥：1〕發(fā)作前：約60％偏頭痛發(fā)作前數(shù)h-數(shù)d有前驅(qū)病癥，包括心理變化-易怒，抑郁或欣快；NS病癥-注意不集中，對(duì)光、聲、氣味敏感；其他病癥-腹瀉、便秘、口渴、貪食、頸強(qiáng)。20％偏頭痛進(jìn)展時(shí)間5-20min，不超過(guò)60min先兆期，頭痛可于先兆前、中、后出現(xiàn)，常見先兆為視覺、感覺和運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言異常。2〕發(fā)作中：90%偏頭痛惡心，30％嘔吐，80%對(duì)光、聲敏感；而SAH、腦膜炎性頭痛也可伴隨同樣病癥。叢集性者單側(cè)結(jié)膜充血，流淚，鼻塞，流涕，30％有單側(cè)眼瞼下垂和瞳孔縮小。3〕發(fā)作后：緩解后疲乏，思維下降，有時(shí)抑郁和欣快。4.加重和誘發(fā)因素：1〕創(chuàng)傷：頭頸創(chuàng)傷常出現(xiàn)頭痛，輕度損傷頭痛一般良性，但2％可發(fā)生硬膜下、外血腫；令人費(fèi)解的是，20％輕度頭頸損傷造成持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的頭痛，而相同部位更嚴(yán)重?fù)p傷可無(wú)持久頭痛。2〕內(nèi)科情況：偏頭痛常發(fā)生于產(chǎn)后，但應(yīng)考慮子癇前期和靜脈竇血栓形成；妊娠2-3個(gè)月，偏頭痛頻率下降；90%假性腦瘤于肥胖女性；頭痛突發(fā)BP增高提示嗜鉻細(xì)胞瘤；腫瘤者〔肺、乳腺、黑色素瘤、直結(jié)腸和腎上腺瘤〕警惕腦轉(zhuǎn)移瘤；多囊腎患顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤10%。3〕觸發(fā)因素：85%以上偏頭痛有觸發(fā)因素，月經(jīng)、應(yīng)激、酒精飲料〔紅酒〕、巧克力、奶酪及含味精、硝酸鹽、天冬甜素食物。環(huán)境-閃光、噪音、高原、悶濕天氣、灰暗房間、香水和煙味過(guò)濃；過(guò)飽或饑餓。叢集性酒精是觸發(fā)因素；緊張性-緊張應(yīng)激。A〕觸發(fā)帶-面部、口腔黏膜特定部位刺激可觸發(fā)三叉N痛，洗臉、刷牙、進(jìn)食、說(shuō)話誘發(fā)，舌咽N痛同樣由吞咽、咀嚼、說(shuō)話、咳嗽誘發(fā)。B〕活動(dòng)和姿勢(shì)-各種體力活動(dòng)觸發(fā)勞力性頭痛發(fā)作，也可觸發(fā)偏頭痛發(fā)作；體力活動(dòng)和咳嗽加重偏頭痛、腰穿后和占位引起的頭痛；性高潮前或后的爆裂性頭痛可以良性，也可以是SAH；低顱壓頭痛坐、站誘發(fā)，平躺緩解，高顱壓平躺加重；急性額、篩、蝶竇炎平躺加重，直立減輕；上頜竇炎仰臥減輕，直立加重。C〕藥物-避孕藥誘發(fā)或增加發(fā)作頻率。5.緩解因素：1〕非藥物因素：偏頭痛睡眠緩解或黑暗安靜房間改善；緊張性頭痛放松改善；按摩、冷、熱敷可改善某些頭痛。2〕藥物因素：了解患者處方非處方藥物治療反響，如對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因、鎮(zhèn)靜安眠藥、曲坦類、麥角胺和苯二氮卓類。一般病人不會(huì)主動(dòng)提供非處方藥情況。頻繁應(yīng)用處方、非處方藥可使頭痛反彈或預(yù)防失敗。6.社會(huì)心理狀況：1〕物質(zhì)應(yīng)用：詢問(wèn)煙草、酒精、咖啡因和違禁藥物情況、用量，反跳性頭痛由每日至少飲用2－3杯咖啡引起。2〕職業(yè)和個(gè)人生活：各種緊張刺激可引起偏頭痛、緊張頭痛發(fā)作，考慮有毒環(huán)境暴露，高濃度CO等。3〕心理狀況：尋找相關(guān)心理因素，抑郁、緊張、焦慮等。4〕睡眠：打鼾的肥胖者因呼吸暫停晨起頭痛；不安腿綜合癥失眠者易患偏頭痛和緊張性頭痛。5〕頭痛的后果：對(duì)工作和個(gè)人生活造成什么影響？是否失去工作、學(xué)習(xí)和家庭樂(lè)趣？夫妻關(guān)系是否和諧？7.家族史和用藥手術(shù)史:1)80%偏頭痛在直系親屬中找到同病相連者，60％患者意識(shí)不到自己患偏頭痛，需要醫(yī)生詢問(wèn)家庭成員。約10％顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者直系親屬中找到同病相連者。2〕完整病史相當(dāng)重要，如支氣管哮喘與非甾體類及β受體阻滯劑，冠心病與曲坦類；頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除36-72h出現(xiàn)偏側(cè)額部疼痛，持續(xù)數(shù)月；腰椎手術(shù)后頭痛可能硬膜撕裂或CSF漏；進(jìn)行體重減輕伴頭痛可出現(xiàn)于轉(zhuǎn)移瘤或AIDS；暈厥伴頭痛可見于三腦室膠樣囊腫。三、體格檢查

1.一般檢查：青年新發(fā)頭痛伴咽部紅斑和頭頸淋巴結(jié)腫大一般為傳染性單核細(xì)胞增多。枕頸部有觸發(fā)點(diǎn)頭痛可為肌筋膜原因；顳頜關(guān)節(jié)觸痛、發(fā)聲或活動(dòng)受限提示顳頜關(guān)節(jié)??；副鼻竇引起頭痛有相應(yīng)部位觸痛和分泌物增多。2.血管：50歲以上新發(fā)頭痛檢查顳淺動(dòng)脈；有動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)者查頸動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音；頸動(dòng)脈痛或夾層者有頸動(dòng)脈球觸痛。3.皮膚：青少年新發(fā)頭痛伴痤瘡和視盤水腫可能異維A酸引起假性腦瘤；進(jìn)行性頭痛和多發(fā)咖啡斑提示神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤；皮疹、頭痛發(fā)熱提示病腦腦膜炎球菌性腦膜炎。四、局部原發(fā)性頭痛特征1.偏頭痛：流行病學(xué)：女18％,男6％男女比例：兒童1:1,成人1:3家族史：直系親屬80％發(fā)病年齡：40前92％,50后2％視覺先兆：20％疼痛部位：?jiǎn)蝹?cè)60％,雙側(cè)40％疼痛性質(zhì)：50％跳,搏動(dòng)性程度：輕－重度達(dá)峰時(shí)間：數(shù)m－數(shù)h持續(xù)時(shí)間：4－72h發(fā)作頻率：罕見到頻繁相關(guān)特征：惡心90％,嘔吐30％觸發(fā)因素：占85％,多種痛醒與否：可以2.緊張性頭痛流行病學(xué)：成人90％,兒童35％

男女比例：4:5家族史：常見發(fā)病年齡：20－40視覺先兆：無(wú)疼痛部位：雙多于單側(cè)疼痛性質(zhì)：壓迫,酸痛,緊縮感

程度：輕－中度達(dá)峰時(shí)間：數(shù)h持續(xù)時(shí)間：數(shù)h-數(shù)d發(fā)作頻率：罕見到頻繁相關(guān)特征：偶有惡心

觸發(fā)因素：緊張,缺乏睡眠痛醒與否：罕見

3.叢集性頭痛流行病學(xué)：男0.4%,女0.08%男女比例：5:1家族史：罕見發(fā)病年齡：20－40視覺先兆：無(wú)疼痛部位：?jiǎn)蝹?cè),特別眼,眶周,額顳部多見

疼痛性質(zhì)：鉆痛,燒灼,刺痛

程度：重度達(dá)峰時(shí)間：數(shù)min持續(xù)時(shí)間：15-180min發(fā)作頻率：1-8次/d,1-2周期/年相關(guān)特征：結(jié)膜充血流淚鼻塞流涕,瞼下垂,縮瞳30％觸發(fā)因素：酒精,硝酸鹽痛醒與否：經(jīng)常五、診斷性檢查1.神經(jīng)影像：CT平掃可診斷出大多數(shù)病理原因的頭痛，增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)腫瘤和血管畸形，但危險(xiǎn)性增加，輕度10％，中度1％，重度0.01%，死亡0.002%。CT在診斷骨性疾病，急性顱腦損傷變化和SAH方面優(yōu)于MRI，但可漏診很多病理變化。1〕血管性疾病:囊性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，SAH，夾層動(dòng)脈瘤，梗死，經(jīng)脈竇血栓，結(jié)節(jié)性脈管炎等。2〕腫瘤性疾?。汉箫B窩，腦膜癌，垂體腫瘤或出血。3)頸延髓病變：Chiari畸形，枕骨大孔腦膜瘤4〕感染性疾病:鼻竇炎,腦膜腦炎,腦炎腦膿腫.美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)〔ANN〕指出：符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)診斷患者，包括視覺先兆、頭痛發(fā)作規(guī)律無(wú)改變，無(wú)癲癇及局灶神經(jīng)病癥，不推薦神經(jīng)影像檢查，而對(duì)發(fā)作形式不典型、有癲癇史和局灶神經(jīng)病癥者可行CT、MRI檢查。成人神經(jīng)影響檢查的理由：1〕.頭痛特點(diǎn)和時(shí)間方面：首發(fā)或嚴(yán)重頭痛；頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行開展；進(jìn)行性或頑固性天天頭痛總在同側(cè)對(duì)治療無(wú)效2〕.流行病學(xué)癌癥或HIV患者新發(fā)頭痛50以后新發(fā)伴有癲癇發(fā)作3〕.伴發(fā)病癥和體征發(fā)熱、頸強(qiáng)、惡心、嘔吐的頭痛排除偏頭痛先兆伴局灶病癥和體征伴視盤水腫、認(rèn)知障礙和行為異常4〕.最終導(dǎo)致檢查的因素糾正錯(cuò)誤、尋求確診醫(yī)學(xué)診斷原那么、尋求捷徑家屬要求、商業(yè)利潤(rùn)同行壓力、醫(yī)療糾紛5〕.最終不能檢查的因素費(fèi)用考慮、患者/家屬認(rèn)為沒必要無(wú)醫(yī)保、保險(xiǎn)公司確認(rèn)不恰當(dāng)

兒童神經(jīng)影像檢查的理由

1).病程6月以內(nèi)，治療無(wú)效的頑固性頭痛2).神經(jīng)檢查異常-視盤水腫、眼震、步態(tài)或運(yùn)動(dòng)異常3).無(wú)偏頭痛家族史的頑固頭痛4).發(fā)作性精神錯(cuò)亂、定向障礙、嘔吐頑固頭痛5).睡眠中反復(fù)痛醒或醒后立即頭痛6).具易患CNS損害家族史或其他病史，或臨床及實(shí)驗(yàn)室提示可能CNS受累。2.EEGCT前頭痛常規(guī)檢查X線和EEG，目前CT、MRI有明顯優(yōu)勢(shì)，ANN建議:“EEG作為頭痛常規(guī)檢查不是很有幫助，并不意味著頭痛合并某些非典型偏頭痛先兆或短暫意識(shí)喪失可能為癲癇疾患時(shí)，不能行EEG檢查。有條件進(jìn)行頭顱影像檢查，不推薦應(yīng)用EEG來(lái)排除頭痛的結(jié)構(gòu)性病因〞。3.血液學(xué)檢查通常無(wú)助于頭痛診斷，以下情況檢查有必要：1)考慮顳動(dòng)脈炎時(shí)查ESR和反響C蛋白2)青年頭疼伴咽痛頸L結(jié)腫大，咽拭子涂片3)疑感染查全血細(xì)胞，肝功、HIV或Lyme抗體4)MRI廣泛白質(zhì)異常,差心磷脂抗體,狼瘡抗體檢查5)14%甲減者有頭痛，必要時(shí)行TSH檢查6)Hb減少50％可出現(xiàn)頭痛，應(yīng)查CBC7)腎衰-肌酐,尿素氮;垂體瘤-內(nèi)分泌8)血藥濃度監(jiān)測(cè)，丙戊酸鈉，卡馬西平，鋰鹽4.腰穿神經(jīng)影像檢查后，以下情況作腰穿適應(yīng)癥：首發(fā)或最嚴(yán)重頭痛伴發(fā)熱提示感染性疾病亞急性或進(jìn)行性頭痛非典型慢性頭痛〔無(wú)視盤水腫的女性肥胖患者，排除假性腦瘤〕六、頭痛治療〔僅依偏頭痛為例〕〔一〕目前急性偏頭痛治療的觀點(diǎn)：醫(yī)生面臨的抉擇時(shí)對(duì)每一患者如何選擇治療方法，如首診能給出成功治療方法，頭痛能夠很好解決；治療方法應(yīng)按照頭痛造成勞動(dòng)力喪失的程度確定，而不是對(duì)所有患者采用同樣順序的方法。原發(fā)性頭痛的處理順序：①排除繼發(fā)性頭痛；②診斷出某種原發(fā)頭痛；③選擇治療方法。1.階梯治療：先用金字塔底部藥物〔簡(jiǎn)單止痛藥〕，失敗再選擇更高一級(jí)的藥物〔復(fù)合止痛藥〕；無(wú)效選用三線藥物〔特異抗偏頭痛藥物〕，如仍無(wú)效，選用注射曲坦而非口服。階梯治療適用所有患者，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，缺點(diǎn)可能延誤治療，造成浪費(fèi)，患者和醫(yī)生失去信心和隨訪。2.分度治療：按照不同治療需求對(duì)病人和發(fā)作進(jìn)行分度，對(duì)嚴(yán)重的，勞動(dòng)力喪失的偏頭痛給予已證實(shí)有效的特異性藥物；對(duì)勞動(dòng)力影響較小的患者給予簡(jiǎn)單止痛藥，患者和醫(yī)生根據(jù)不同需要靈活選擇?！捕衬壳皩?duì)偏頭痛病理生理認(rèn)識(shí)偏頭痛先兆類似于皮層擴(kuò)散性抑制，疼痛可能為激活了三叉N血管系統(tǒng)〔主要顱內(nèi)血管〕。偏頭痛的疼痛具有三種成分1〕血管擴(kuò)張，主要顱內(nèi)血管2〕速發(fā)的血管周圍神經(jīng)源性炎癥3〕中樞三叉神經(jīng)系統(tǒng)激活。指三叉N脊束和中樞連接部位。注：三叉N脊束尾部還接受上頸段脊N傳入，頸部疼痛也成為偏頭痛一局部。1.腦干偏頭痛發(fā)動(dòng)器最近PET研究發(fā)現(xiàn)，中腦、導(dǎo)水管周圍后縫核區(qū)在偏頭痛發(fā)作時(shí)激活，盡管舒馬坦可減輕頭痛，但不能降低以上部位激活。這一區(qū)域含有5-HT,去甲腎，內(nèi)啡肽和GABA系統(tǒng)，此區(qū)生理紊亂觸發(fā)偏頭痛。①5-HT和偏頭痛長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為5-HT和偏頭痛有關(guān)，靜脈注射5-HT減輕偏頭痛發(fā)作，但臨床效果不滿意，逐漸發(fā)現(xiàn)多種5-HT沖動(dòng)劑，舒馬坦于1991率先投入市場(chǎng)。許多治療和預(yù)防偏頭痛藥物都與5-HT代謝有關(guān)。②5-HT受體人類5-HT受體家族中5-HT1,5-HT2,5-HT3與偏頭痛有關(guān)，抑制性受體家族分為5-HT1A,5-HT1B,5-HT1D,5-HT1F,治療偏頭痛特異沖動(dòng)劑為5-HT1B/5-HT1D。5-HT1B受體顱內(nèi)血管含量豐富，5-HT1B受體沖動(dòng)劑可引起冠狀動(dòng)脈局部收縮。5-HT1D受體位于三叉N末梢，受刺激引起血管活性肽和P物質(zhì)釋放，減輕神經(jīng)源性炎癥。5-HT2是興奮性受體，在偏頭痛發(fā)病機(jī)制中也起作用，許多預(yù)防藥物如每美西麥角、心得安是其受體拮抗劑。5-HT3位于低位腦干惡心、嘔吐中樞，偏頭痛的惡心、嘔吐與受體受刺激有關(guān)，受體拮抗劑甲氧氯普胺對(duì)偏頭痛惡心有很好效果。2.分度治療方案：

輕度：簡(jiǎn)單止痛藥非甾體消炎藥異美汀

中度：非甾體消炎藥舒馬坦-口服異美汀佐米格-口服麥角胺-口服那拉曲坦-口服重度：麥角胺-肛栓+舒馬坦肛栓佐米格-口服那拉、利扎曲坦-口服極重度：酮咯酸-肌肉注射二氫麥角胺靜脈注射+甲氧氯普胺多巴胺拮抗劑，阿片類藥物〔三〕急性偏頭痛治療方法1.5-HT1受體沖動(dòng)劑：分選擇性和非選擇性兩類。選擇性：舒馬坦、佐米格、那拉曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、奧馬曲坦非選擇性：麥角胺、二氫麥角胺臨床應(yīng)用：1〕舒馬坦：所有曲坦類藥物成效最高者，皮下注射10分鐘顯效，最適用于頭疼迅速達(dá)頂峰者，