臨床技能考試系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例分析

臨床技能考試系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例分析快速記憶：蝶性紅斑＋光過(guò)敏＋口腔潰瘍＋關(guān)節(jié)炎+ANA陽(yáng)性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡試題編號(hào)：60（2015年）病歷摘要男性，35歲。面部紅斑伴間斷發(fā)熱5個(gè)月?；颊?個(gè)月前暴曬后出現(xiàn)面部紅色皮疹，后有間斷發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴反復(fù)口腔潰瘍，間斷雙膝關(guān)節(jié)腫痛，明顯脫發(fā)，未就診。發(fā)病以來(lái)有輕咳。無(wú)痰，無(wú)咽痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，睡眠正常。既往對(duì)紫外線過(guò)敏，無(wú)結(jié)核病史。無(wú)毒物及放射線接觸史。無(wú)遺傳病家族史。查體:T38℃，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。頭發(fā)稀疏，面部紅斑，略高出皮面，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。舌面有散在潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。甲狀腺無(wú)腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率94次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（—）。雙下肢無(wú)水腫，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，壓痛陽(yáng)性，浮髕試驗(yàn)陰性，余關(guān)節(jié)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC4.5×109/L，N0.68，L0.23，Plt105×109/L。尿常規(guī)：蛋白（++），鏡檢（-），尿蛋白含量0.95g/d。抗核抗體1:640（正常值<1:40），類(lèi)風(fēng)濕因子40IU/ml（正常值0~30IU/ml）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分系統(tǒng)性紅斑狼瘡3分狼瘡腎炎1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）5分1.發(fā)熱，脫發(fā)，光過(guò)敏，關(guān)節(jié)痛。1.5分2.面部紅斑，口腔潰瘍，頭發(fā)稀疏，雙膝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性。1.5分3.尿蛋白陽(yáng)性，尿蛋白定量>0.5g/d?？购丝贵w陽(yáng)性。2分三、鑒別診斷4分1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍1分2.白塞病1分3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1分4.慢性腎小球腎炎1分四、進(jìn)一步檢查5分1.抗雙鏈DNA抗體，抗ENA抗體，補(bǔ)體C3、C4。0.5分2.肝腎功能檢查。2分3.胸部X線片。1分4.必要時(shí)腎活檢。1分5.腹部B超。0.5分五、治療原則4分1.避免紫外線照射。0.5分2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.5分3.應(yīng)用免疫抑制劑。1分4.外用藥治療面部皮疹。1分試題編號(hào)：9（2015年以前版本）病歷摘要女性，25歲。反復(fù)口腔潰瘍、面部紅斑伴發(fā)熱2個(gè)月。患者2個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍，疼痛不明顯。后出現(xiàn)面部暗紅色皮疹。伴間斷發(fā)熱，體溫在38℃左右。輕咳、無(wú)痰。無(wú)咽痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，不挑食。有明顯脫發(fā)，睡眠正常。既往對(duì)紫外線過(guò)敏，偶有雙膝關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)結(jié)核病史。月經(jīng)正常，無(wú)毒物及放射線接觸史，近期未去過(guò)疫區(qū)。無(wú)遺傳病家族史。查體：T38℃，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。頭發(fā)略稀疏，面頰部暗紅色皮疹，皮疹邊界清楚，略高出皮面，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。舌面及頰粘膜有散在潰瘍，咽部略充血，扁桃體不大。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無(wú)水腫，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)水腫，壓痛陽(yáng)性，浮髕實(shí)驗(yàn)陰性，余關(guān)節(jié)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分類(lèi)正常，Plt205x109/L，尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0.25g/d）?？购丝贵w1:320（正常值1：<100），類(lèi)風(fēng)濕因子16IU/ml（正常值0-20IU/ml）要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡2分狼瘡腎炎1分（二）主要診斷依據(jù)1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1）青年女性0.5分（2）脫發(fā)，發(fā)熱，紫外線過(guò)敏1分（3）無(wú)痛性口腔潰瘍，有面部皮疹，雙膝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性1.5分（4）尿蛋白陽(yáng)性，抗核抗體陽(yáng)性1分2、狼瘡腎炎（1）符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷0.5分（2）尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d1分二、鑒別診斷4分1、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍2、白塞病3、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4、急性腎小球腎炎三、進(jìn)一步檢查5分1、復(fù)查血、尿常規(guī)2、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、補(bǔ)體C3、C43、胸部X線片檢查4、腎活檢四、治療原則4分1、避免紫外線照射2、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療3、應(yīng)用免疫抑制劑治療4、應(yīng)用外用藥治療面部皮疹知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑＋光過(guò)敏＋口腔潰瘍＋關(guān)節(jié)炎+ANA陽(yáng)性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)