排尿障礙課件

排尿障礙排尿障礙排尿反射是一個復(fù)雜的反射，排尿中樞包括脊髓中樞（骶2-4）、下丘腦和腦干中樞、大腦皮質(zhì)中樞其中大腦皮質(zhì)中樞是最高級排尿中樞，主要包括額葉及額頂葉皮質(zhì)由于病因復(fù)雜，迄今為止，腦卒中后排尿困難的治療仍是神經(jīng)科臨床上的一個棘手問題。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在膀胱控制排尿和貯尿功能中起著重要的作用，其功能區(qū)分為腦橋上、腦橋和脊髓3個排尿中樞，排尿由腦橋、中腦灰質(zhì)中的神經(jīng)元或腦橋的排尿中樞進(jìn)行協(xié)調(diào)、控制。腦橋的排尿中樞又接受下丘腦、丘腦、基底神經(jīng)核、小腦和大腦皮質(zhì)的傳人沖動，然后通過脊髓反射來控制排尿腦橋上神經(jīng)中樞的傳人沖動多是抑制性的，但也有促進(jìn)作用。主要抑制排尿的腦橋上中樞是小腦、基底神經(jīng)核和大腦皮質(zhì)，促進(jìn)作用可能是由下丘腦后部和．腦橋腹側(cè)來控制。由于腦血管病阻斷其下傳沖動，就會產(chǎn)生逼尿肌活動過度或反射亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻和急迫性尿失禁。腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種①排尿反射亢進(jìn)：腦卒中病灶破壞了腦橋上部至腦橋排尿中樞的抑制性傳人通路，膀胱-骶髓反射弧的自主控制功能喪失，導(dǎo)致逼尿肌張力過高，引起尿頻、尿急及急迫性尿失禁。與額頂葉與內(nèi)囊的病灶有關(guān)，受病灶大小影響，而與枕葉無關(guān)腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種②排尿反射正常：該類患者都伴有失語癥、精神錯亂或嚴(yán)重的功能障礙。卒中病灶位于顳枕葉與額葉，膀胱功能正常，但存在認(rèn)知和語言功能障礙?；颊卟荒芎芎帽磉_(dá)排尿的需要、不能正確使用排便器具，或不能在適當(dāng)?shù)膱龊吓拍蚰X卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種③排尿反射減弱：由于并發(fā)糖尿病性的周圍神經(jīng)疾病或由于藥物影響（抗高血壓藥、抗膽堿藥等），引起反射減弱，導(dǎo)致膀胱低張力形成充盈性尿失禁腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種④膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)：當(dāng)排尿時逼尿肌收縮，而應(yīng)正常松弛的外括約肌卻表現(xiàn)為收縮，引起膀胱、膀胱頸和尿道的高壓，繼而產(chǎn)生尿失禁。腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種另外，老年人常見的男性前列腺肥大和女性壓力性尿失禁等病中亦可混雜尿潴留常見于卒中急性期，位于額枕葉、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦、腦橋及小腦的卒中病灶均可引起逼尿肌無反射。這可能與大腦處于休克狀態(tài)有關(guān)。并且有急性期尿潴留與卒中本身無關(guān)而與患者不能正確表達(dá)排尿的需求、意識喪失、一過性的膀胱膨脹以及限制活動有關(guān)。另外原已存在的糖尿病、自主神經(jīng)或前列腺疾病以及使用抗膽堿能藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)均可使患者產(chǎn)生尿潴留腦梗死后可出現(xiàn)從尿潴留到完全性尿失禁之間的排尿障礙。最常見的癥狀是尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿潴留經(jīng)常在腦梗死后早期出現(xiàn)，患者可因尿潴留而有充盈性尿失禁。卒中后尿失禁的診斷與無腦卒中病史的老年人尿失禁的診斷基本相同，主要依靠病史。但高齡患者或優(yōu)勢半球腦卒中后致失語、癡呆的患者，不能獲取準(zhǔn)確的病史，致使與尿失禁相．關(guān)的非神經(jīng)性因素不能排除，就需要做進(jìn)一步的檢查進(jìn)行實驗室尿液分析、培養(yǎng)及超聲膀胱功能檢查。必要時可行尿動力學(xué)檢查（測定膀胱內(nèi)壓）與膀胱內(nèi)鏡檢查。尿動力學(xué)檢查對明確尿失禁的原因很有幫助，有助于了解逼尿肌和尿道外括約肌的功能狀態(tài)，也可以排除有無膀胱出口梗阻，進(jìn)而指導(dǎo)治療。腹部超聲是排除尿潴留的主要手段，且能夠排除可能合并膀胱結(jié)石及其他尿路病理改變?nèi)缒[瘤等。另外需認(rèn)識到尿失禁可能并非腦卒中本身造成的，也許還存在發(fā)病前非神經(jīng)性的原因排尿障礙在卒中患者康復(fù)中占有重要地位，它在多個方面干擾了康復(fù)的成功，包括皮膚護(hù)理尿路感染、抑郁、需要醒來排尿致睡眠質(zhì)量差及影響社會活動等。此類排尿功能障礙的治療，應(yīng)根據(jù)患者的意識狀況、運動功能、功能恢復(fù)的潛能和尿動力學(xué)表現(xiàn)而決定。治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)到社會可接受的控尿，減少夜尿也很重要。由于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)可延遲至1年以上，因此排尿障礙的治療必須考慮階段性原則，治療手段以保守方法為主：①急性期：主要針對原發(fā)病進(jìn)行治療；②恢復(fù)期：治療的主要目的為促進(jìn)膀胱尿道功能恢復(fù)；③后遺癥期：對不能恢復(fù)的膀胱尿道功能障礙進(jìn)行治療膀胱功能訓(xùn)練排尿障礙處理方法一般與非卒中性排尿障礙的方法相同，主要包括：①調(diào)節(jié)液體攝人量。②定期按時排空膀胱。③行為治療，包括膀胱功能訓(xùn)練、鍛煉盆底肌、進(jìn)行姿勢轉(zhuǎn)移和教育等。無論患者卒中的識別、感覺障礙的程度、日?；顒拥莫毩⑿?，該方法均可獲得滿意的效果。膀胱功能訓(xùn)練通過膀胱功能訓(xùn)練，學(xué)會注意膀胱感覺、抑制膀胱收縮、改善括約肌的自主控制，同時鍛煉盆底肌力量，采用生物反饋技巧及電刺激療法增強(qiáng)尿道關(guān)閉，反射性地抑制膀胱收縮，收效不顯時可適當(dāng)輔以小劑量的抗膽堿酯酶藥物。姿勢轉(zhuǎn)移和教育對腦卒中偏癱患排尿障礙的治療應(yīng)將排尿障礙的防治與姿勢轉(zhuǎn)換能力改善度相結(jié)合。由于姿勢轉(zhuǎn)換能力的改善對預(yù)防排尿障礙具有重大的意義，所以治療應(yīng)不妨礙患者參加積極的日常活動，以提高姿勢轉(zhuǎn)換能力的方法為中心，以改善排尿障礙的突擊治療為重點，在床邊和運動室開展理療法治療。應(yīng)用由膀胱控制能力指導(dǎo)的多種訓(xùn)練措施在緩解尿失禁及增加心理健康指數(shù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療。④使用抗生素預(yù)防泌尿道感染，根據(jù)需要使用膀胱松弛劑或內(nèi)括約肌松弛劑。⑤中醫(yī)中藥急性期尿潴留可短期留置導(dǎo)尿管（時間最好不超過2周，以后改為間歇性的清潔導(dǎo)尿和膀胱訓(xùn)練），待患者恢復(fù)自行排尿后再根據(jù)殘余尿量制訂相應(yīng)的治療措施，多數(shù)患者經(jīng)用抗膽堿能制劑以及外集尿器裝置后即可維持自行排尿。應(yīng)注意爭取盡早進(jìn)行排尿訓(xùn)練，保持規(guī)律排尿（每三四小時1次），減少殘余尿量。如果需要手術(shù)處理壓力性尿失禁或流出道梗阻，在卒中后最初（6—12個月內(nèi)建議采用暫時性措施，不推薦任何手術(shù)干預(yù)。根據(jù)尿動力學(xué)特點，不同尿動力學(xué)分類患者可采用以下方法①逼尿肌反射亢進(jìn)：如果患者仍處于昏迷狀態(tài)，男性患者可采用陰莖套或集尿裝置，女性患者可用吸水性尿布?；颊咭庾R若清楚，多通過抗膽堿能制劑來處理。抗膽堿能制劑可通過口服或其他途徑給藥，如膀胱內(nèi)、陰道內(nèi)、經(jīng)皮等；常用藥為奧昔布寧和托特羅定。其他藥物如抗痙攣藥物和鈣離子阻滯劑等臨床療效欠佳。阻斷膀胱傳人神經(jīng)的藥物近年來得到了廣泛研究，包括局部麻醉藥、辣椒素和樹脂毒素等，有良好的應(yīng)用前景。各種形式的電刺激療法也得到應(yīng)用，但常常不能為患者所耐受。根據(jù)尿動力學(xué)特點，不同尿動力學(xué)分類患者可采用以下方法②逼尿肌無反射：對于這類患者，經(jīng)尿動力學(xué)檢查顯示若膀胱順應(yīng)性好，容量足夠，最理想的方