糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 實用總結(jié)全

糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）實用總結(jié)慢性并發(fā)癥（血管和神經(jīng)病變）介紹：大中小動脈粥樣硬化和微血管病變1：大中小動脈粥樣硬化：

累及包括下肢的全身大中小動脈，與非糖尿病動脈粥樣硬化基本相同,但為多支血管的多處受累。2：微血管病變：

發(fā)生于視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、腦、心肌及皮膚等組織,特征病變是PAS染色陽性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下致毛細血管基膜增厚。①糖尿病腎病:呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化,結(jié)節(jié)性具有特異性。腎小球系膜區(qū)的嗜伊紅結(jié)節(jié)（嗜酸性粒細胞結(jié)節(jié)）是診斷糖尿病腎病可靠指標,但與蛋白尿和腎功能減退相關性較差;彌漫性病變表現(xiàn)為系膜基質(zhì)增多,伴或不伴毛細血管壁增厚,病變特異性低，但與蛋白尿程度的相關性好。②糖尿病神經(jīng)病變:外周神經(jīng)和自主神經(jīng)軸突變性伴節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘，也可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)和腦神經(jīng),但累及脊髓或腦實質(zhì)者少見。③糖尿病視網(wǎng)膜病:玻璃樣變性小動脈硬化、毛細血管基底膜增厚、微血管瘤形成和小靜脈迂曲,進一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管滲出、黃斑水腫等改變，視網(wǎng)膜和虹膜形成新生血管是增殖型視網(wǎng)膜病標志。眼球示意圖一：糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）定義：糖尿病導致視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。成人失明的主因之一。二：發(fā)病機制及危險因素：發(fā)病機制：糖尿病微血管病特征病變是PAS染色陽性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下致毛細血管基膜增厚。導致玻璃樣變性小動脈硬化、毛細血管基底膜增厚、微血管瘤、小靜脈迂曲,進一步發(fā)展出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管滲出、黃斑水腫等，視網(wǎng)膜和虹膜形成新生血管是增殖型視網(wǎng)膜病標志。（小靜脈迂曲/毛細血管瘤樣膨出/滲出水腫及出血/新生毛細血管及纖維增生形成纖維膜）。主要危險因素包括高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎?。―KD）、妊娠、肥胖、易感基因等。三：臨床表現(xiàn)：患病率為23%，非增生型NPDR為19.1%，增生型PDR為2.8%。NPDR分為：I期(輕度非增生期）：僅毛細血管瘤樣膨出改變（圖1)；Ⅱ期(中度非增生期）：介于輕度到重度之間，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和或棉絮斑(圖2)；III期(重度非增生期)：每個象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確靜脈串珠樣改變，或至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(圖3)。PDR分為：Ⅳ期(增生早期)：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（NVE）或視乳頭新生血管(NVD)，當NVD>1／4～1／3視乳頭直徑（DA）或NVE>1／2DA，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時稱“高危增生型”(圖4)；V期(纖維增生期)：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血(圖5)；Ⅵ期(增生晚期)：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管(圖6)。增生性DR分為兩種類型，一種以視網(wǎng)膜新生血管為主，也稱紅色花邊型PDR見圖4；另一種以纖維血管膜或纖維膜為主，也稱膠質(zhì)增生型PDR見圖5。糖尿病性黃斑水腫（DME）定義及分類：①定義為：黃斑區(qū)毛細血管滲漏致黃斑中心2個DA（視乳頭直徑）視網(wǎng)膜增厚。②據(jù)治療效果分為：CSME（局灶性黃斑水腫）：黃斑區(qū)有出血點，通常有環(huán)形或三角形硬滲，F(xiàn)FA（熒光素眼底血管造影）顯示局部早期分散的強熒光點，后期滲漏，液體來自毛細血管瘤樣膨出，如果黃斑中心500um內(nèi)視網(wǎng)膜增厚、黃斑中心500um內(nèi)有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚、≥500um有硬性滲出及視網(wǎng)膜增厚，并影響位于中心周圍至少1PD范圍的任意部分；彌漫性黃斑水腫：通常黃斑區(qū)毛細血管造影晚期廣泛滲漏，通?？床坏矫氀芰鰳优虺觯o硬滲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，可有視網(wǎng)膜內(nèi)囊性改變；黃斑缺血指黃斑區(qū)毛細血管網(wǎng)部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細血管拱環(huán)擴大，無論是局灶型還是彌漫性黃斑水腫均可合并不同程度缺血性改變，這時也稱“混合型黃斑水腫”。眼科FFA（熒光素眼底血管造影）：人體靜脈注入熒光素對視網(wǎng)膜進行熒光素血管造影了解視網(wǎng)膜血管血流是否存在缺血或阻塞，觀察到視網(wǎng)膜每個部位血液供應。如存在無血管區(qū)則可通過該項檢查明確并及時激光處理，促進病變恢復。如存在黃斑水腫該項檢查可判斷滲出位置便于對癥進行相應光動力療法使黃斑水腫消退。故懷疑可能存在眼底病變時及時行熒光素眼底血管造影檢查。早診斷早對癥治療防止延誤。五：預防和治療：可防/可控/可避免致盲眼病中首位疾病，常規(guī)每年眼底檢查早診斷早治療可延緩病變進展減少視力喪失。出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變需轉(zhuǎn)眼科進一步治療接受必要、適當?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術可使90%患者避免嚴重視力下降。（一）代謝紊亂的控制：糾正代謝紊亂（降低血糖、血壓及調(diào)節(jié)血脂）可改善DR狀態(tài)，是防治延緩DR關鍵措施。1．血糖管理：血糖波動以及低血糖會加重眼底改變，而良好血糖控制，可預防和延緩DR發(fā)生及進展。2．血壓控制：腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑對1型及2型糖尿病的DR發(fā)生和進展有保護作用，建議糖尿病合并高血壓者推薦RAS阻斷劑為首選藥物，不推薦血壓正常者預防視網(wǎng)膜病變。3.血脂調(diào)節(jié)：伴有高甘油三酯血癥的輕度NPDR患者，可采用非諾貝特治療。與辛伐他汀單藥治療相比，非諾貝特聯(lián)合辛伐他汀治療減少DR進展達40%，對基線有DR者，非諾貝特顯著減少視網(wǎng)膜病變進展高達57%。非諾貝特在調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、炎癥、氧化應激、血管新生和細胞凋亡等方面有一定作用，可能與改善DR的發(fā)生發(fā)展相關。（二）抗血小板治療：阿司匹林治療對DR發(fā)病及進展無明顯影響。需指出：DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加糖尿病視網(wǎng)膜出血風險。（三）改善微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流量：①羥苯磺酸鈣降低血液高黏滯性，抑制血小板聚集因子的合成和釋放，能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，阻止微血管基底膜增厚?？筛纳圃缙贒R，如微血管瘤、出血、硬性滲出，對中重度DR的效果等待進一步證實。②中醫(yī)中藥治療：研究顯示芪明顆粒、復方丹參滴丸、銀杏葉片和復方血栓通膠囊等中藥對DR有輔助治療作用。（四）眼科治療：根據(jù)DR的嚴重程度以及是否合并DME（糖尿病黃斑水腫）來決策是否選擇激光治療，必要時可行玻璃體切除手術。DME的治療方法包括激光治療、抗血管內(nèi)皮生長因子治療和糖皮質(zhì)激素治療。（五）妊娠合并DR的治療：女性糖尿病患者妊娠會加速DR發(fā)生和發(fā)展，激光光凝術可治療孕期重度NPDR和PDR。六：篩查與轉(zhuǎn)診：DR為糖尿病高度特異慢性并發(fā)癥，糖尿病者也是白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變早發(fā)高危人群，推薦首次全面眼部檢查在眼科進行，包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底（觀察：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等。DR和DKD（糖尿病腎病）密切相關，故2型糖尿病伴發(fā)微量白蛋白尿或腎小球濾過率下降診斷DKD時需檢查有無DR。1:篩查頻率：1型糖尿病者每年一次，2型糖尿病無DR者推薦每1~2年檢查一次，輕度NPDR每年一次，中度NPDR每3~6個月一次，重度NPDR患者及PDR患者應每3個月一次。糖尿病者妊娠后建議妊娠各期和產(chǎn)后1年內(nèi)監(jiān)測視網(wǎng)膜病變程度的變化。2:篩查方法：傳統(tǒng)眼底鏡檢查包括直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈附加前置鏡等，簡便、快速，不需特殊、昂貴儀器，但需要醫(yī)師主觀判斷，要求有經(jīng)驗眼科醫(yī)師采用檢眼鏡進行散瞳眼底檢查完成DR篩查。7個標準視野眼底照相技術操作復雜、費時，且常需散瞳下進行；熒光素眼底血管造影需使用造影劑和眼科專業(yè)設備，價格昂貴且為有創(chuàng)檢查。以上這些檢查宜在眼科進行。免散瞳眼底攝片有較好靈敏度和特異度，可篩查出絕大多數(shù)有臨床意義的DR，還有以下優(yōu)勢：①直觀：通過數(shù)碼照相可在電腦中放大，清晰觀察眼底情況；②可客觀記錄前后對比；③操作簡單便掌握；④可整合遠程醫(yī)療提高篩查效率：為缺乏有經(jīng)驗眼科醫(yī)師區(qū)域提供有效DR篩查，提高篩查效率。推薦內(nèi)分泌科醫(yī)師采用免散瞳眼底攝片篩查DR，建議內(nèi)分泌醫(yī)師和有經(jīng)驗眼科醫(yī)師共同閱片。但是應當指出，免散瞳眼底攝片不能完全替代全面的眼科檢查：無法有效篩查DME，若出現(xiàn)嚴重DME或中度非增生期以上DR征象時，建議在眼科醫(yī)師處行光學相干斷層成像和熒光素眼底血管造影檢查，必要時行眼底超聲檢查。3:轉(zhuǎn)診：將視網(wǎng)膜病變者轉(zhuǎn)診至眼科及時治療是預防失明重要環(huán)節(jié)。延遲2年以上治療與預后不良及嚴重視力喪失相關。如果DR初篩眼底大致正常：建議控制血