腹壓增高患兒的特殊性及麻醉處理課件

腹壓增高患兒的特殊性及麻醉處理內(nèi)容小兒腹內(nèi)壓（IAP)升高的病因和分類小兒腹內(nèi)壓（IAP)升高所致的病理生理學變化常見腹內(nèi)壓（IAP)升高患兒手術(shù)的麻醉處理病例分析分類（病因）患兒本身疾病胃腸疾?。ㄏ忍煨跃藿Y(jié)腸、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸閉鎖，腸扭轉(zhuǎn)，腸梗阻，消化道穿孔）腹腔腫塊腹腔積水、積血或積液腹腔臟器（血管，腫塊，腸，膀胱）破裂人為造成氣腹操作不當分類（起病快慢）急性急腹癥腹部創(chuàng)傷、腹腔臟器破裂氣腹麻醉手術(shù)操作慢性腹腔腫塊腹腔積水、積血或積液：

腦室腹腔引流不暢分類（發(fā)生時期）麻醉前基礎性疾病麻醉誘導時麻醉用藥患兒哭吵厲害，呼吸道不通暢血管破裂（腹主動脈瘤、肝母細胞瘤）麻醉誘導后氣腹

病理生理變化（一）腹壁張力增加IAP升高時，腔壁張力增加，嚴重時可致腹膨脹、腹壁緊張。腹腔容量/壓力曲線不是呈直線型，而是陡然上升，至一定限度后腹腔內(nèi)容量即使較小的增加就使IAP大幅度升高；相反，部分減壓就可明顯降低IAP。病理生理變化（二）心動過速，心排出量減少病理生理變化（三）胸腔壓力升高和肺順應性下降上抬雙側(cè)膈肌↗腹內(nèi)壓↗胸腔壓力↙胸腔容量和順應性↙肺順應性↗氣道壓峰值限制肺膨脹↙膈肌運動幅度↙功能殘氣量↙肺泡通氣量機械通氣時↗肺血管阻力通氣/血流比值異常低氧血癥高二氧化碳血癥酸中毒病理生理變化（四）腎臟血流減少IAP升高最常見的表現(xiàn)是少尿IAP升至1.33kPa(10mmHg)尿量開始減少2.00kPa(15mmHg)時尿量平均可以減少50%

2.67～3.33kPa(20～25mmHg)時顯著少尿5.33kPa(40mmHg)時無尿，減壓l小時尿量才恢復病理生理變化（五）腹內(nèi)臟器血流灌注減少IAP升高時，除腎上腺外所有腹內(nèi)臟器血流灌注均減少肝動脈、門靜脈及肝微循環(huán),肝動脈血流變化較門靜脈血流變化更早、更嚴重腸系膜動脈、腸黏膜、胃十二指腸、胰和脾動脈常見的腹內(nèi)壓升高的小兒手術(shù)

急腹癥腹腔腫塊腹腔鏡手術(shù)麻醉方法的選擇全麻氣管插管全麻氣管插管+硬膜外麻醉（局部神經(jīng)阻滯）硬膜外麻醉局麻藥用量的控制：局麻藥需要量較一般患者明顯減少，小劑量分次用藥，以免造成麻醉平面過寬和血壓下降。急腹癥手術(shù)的麻醉急腹癥可因意外創(chuàng)傷所致，也可由各種腹部疾病引起,分為:實質(zhì)臟器損傷或疾?。ǜ纹⑵屏?、急性胰腺炎）空腔臟器損傷或疾?。ㄏ榔屏选⑾来蟪鲅?、消化道潰瘍穿孔、急性腸梗阻)少見的腹部急癥(類癌綜合征和消化道內(nèi)分泌腫瘤急癥)急腹癥手術(shù)的麻醉小兒急腹癥不僅發(fā)病率高，而且發(fā)病快，病情危重，圍術(shù)期病理生理變化復雜，麻醉前準備時間倉促，患兒病情多處于兇險狀態(tài)根據(jù)疾病的輕重緩急程度，麻醉準備和麻醉方法的選擇可有很大的不同急腹癥手術(shù)的麻醉選擇對患兒血流動力學無明顯影響的麻醉方法，麻醉要求平穩(wěn)，術(shù)中腹肌松弛，解除因牽拉腸系膜而造成的疼痛與不適及嘔吐，并保持呼吸道通暢，預防誤吸，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件麻醉前動態(tài)現(xiàn)察患兒全身情況，盡可能糾正脫水、酸中毒、電解紊亂，病情緊迫時(昏迷、嚴重休克等)需立即進行復蘇、抗休克治療腹腔實質(zhì)性臟器破裂大出血合并出血性休克、急腹癥伴有誤吸致呼吸道梗阻的患兒，應立即采取措施止血或解除呼吸道梗阻，維持呼吸道通暢以及糾正脫水低血容量等保持循環(huán)功能穩(wěn)定麻醉前放置胃腸減壓管，盡可能吸除胃腸內(nèi)容物，減輕腹脹，減少惡心、嘔吐的發(fā)生，改善患者的呼吸功能，靜注地塞米松有預防惡心嘔吐的作用高熱增加了麻醉及手術(shù)的危險性，需積極降溫，待體溫降至38.5℃以下方可進行手術(shù)。手術(shù)期間慎用阿托品，并嚴密監(jiān)測患兒體溫。麻醉誘導危重患者對麻醉藥比較敏感；誘導用藥應避免使用循環(huán)抑制較重的藥物，丙泊酚>咪唑安定>依托咪酯，可輔助吸入麻醉藥采用清醒插管或快誘導法，誘導時持續(xù)按壓甲狀軟骨環(huán)直至插管完畢套囊注氣，插管操作要輕柔敏捷，不可反復刺激麻醉維持采用中等流量的七氟醚維持（濃度不宜高，一般2％一3％）麻醉深度易于調(diào)控。忌用N2O，有些危重患者在較淺的麻醉下就能完成手術(shù)術(shù)中密切觀察BP、HR、ECG、SpO2、EtCO2、CVP、尿量和血氣分析，及時補充晶膠體液，速度8～40ml/kg/h，使尿量保持在1ml/kg/h。對于難以糾正的休克，可用強心藥、激素等抗休克治療麻醉后多為感染與低容量并存的休克，全身各臟器功能嚴重受損，特別是肺。全麻插管會加重肺受損，極易導致術(shù)后肺感染、呼吸功能衰竭。術(shù)畢應待患者清醒、各種反射恢復、生命體征平穩(wěn)再拔管術(shù)后應在監(jiān)護室繼續(xù)復蘇治療。補液量應根據(jù)患兒具體情況準確計算，同時須進行BP、心電、體溫和液體出入量監(jiān)測，以及嚴密的呼吸管理新生兒急腹癥麻醉注意事項新生兒常合并其他畸形（先心病、泌尿生殖系、消化道等）、黃疸和肝損害，故應在基礎麻醉下清醒插管，可避免某些藥物所致的缺氧，同時麻醉中盡量避免使用加重肝臟損害的藥物防止體溫下降，尤其在腸管探查時。體溫下降可使術(shù)后拔管時間延遲。手術(shù)室的溫度應保持在26℃～32℃，腸管探查時用溫鹽水紗布覆蓋新生兒急腹癥麻醉注意事項應采用控制通氣。新生兒呼吸肌容易疲勞，胸廓順應性大，耗氧量高，麻醉后呼吸肌張力抑制，都使新生兒在麻醉時難以維持足夠的通氣

新生兒對低血糖非常敏感，術(shù)中需輸5％的葡萄糖液（4ml/kg/h)。腸梗阻的手術(shù)期攝入液體量很大，特別是有腹膜炎的患兒，按照血液動力學標準糾正低血容量，可達40～100ml/kg/h我院2008年90例新生兒急腹癥麻醉情況腹腔腫塊的麻醉小兒腹部腫瘤多數(shù)是惡性腫瘤，臨床發(fā)現(xiàn)時多為中、晚期，加上腫瘤的體積可對病人消化道，呼吸動力學以及全身情況產(chǎn)生影響患兒常伴有不同程度貧血，低蛋白，免疫力低下，電解質(zhì)紊亂等。術(shù)前應盡量糾正，以增加術(shù)中患兒耐受性和安全性腹腔腫塊的麻醉靜脈全麻＋氣管插管，便于控制呼吸，利于術(shù)中廣泛探查，適應長時間的手術(shù)。大量失血時較硬膜外麻醉循環(huán)更易穩(wěn)定，并解決了術(shù)中牽拉疼痛的問題原則：足量，快速，平穩(wěn)，減少對患者刺激，減少患者重要臟器的負擔，確保麻醉效果存在的潛在風險可能有凝血功能障礙，術(shù)中大出血合并卵圓孔未閉，術(shù)中手術(shù)操作、電解質(zhì)紊亂、酸中毒可導致血流動力學波動術(shù)中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低溫、氣栓、血糖異常原發(fā)疾病可能累計其他多器官存在的潛在風險突發(fā)心輸出量下降

術(shù)中快速放囊液和腹水下腔靜脈受壓：患者仰臥時，腫塊壓迫下腔靜脈,使回心血量減少，心輸出量下降，即仰臥低血壓綜合征麻醉誘導和維持麻醉藥量宜小，麻醉宜淺。輔助或控制呼吸時，氣道壓力不宜過高，潮氣量不宜過大，以免影響靜脈回流，引起血壓下降須考慮藥物對肝臟、腎臟的毒性和血流影響，減輕肝腎的負擔肌松藥使用阿曲庫銨更為合適麻醉的誘導和維持選用對肝腎影響較小的異氟醚、七氟醚等吸入麻醉藥，配合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，多能取得滿意的麻醉效果圍麻醉期需密切監(jiān)測患兒的ABP、CVP、HR、ECG、SpO2、EtCO2、血氣、電解質(zhì)、血糖、乳酸、尿量、鼻咽溫循環(huán)系統(tǒng)的維護糾正術(shù)中的血液動力學改變是麻醉處理的關(guān)鍵主要表現(xiàn)為心輸出量下降、HR增快或減慢、皮膚蒼白濕冷和末梢循環(huán)儲留BP控制的范圍：基礎值±20%。低血壓時根據(jù)原因進行麻醉深度調(diào)整、容量補充或給苯腎上腺素；高血壓時可進行麻醉深度調(diào)節(jié)或給予尼卡地平術(shù)中中毒性休克的防治

若術(shù)中腫瘤壁（如腹部淋巴管瘤）破裂,合并感染的囊內(nèi)液會迅速被吸收入血液循環(huán),引起中毒性休克。在原來血容量偏低的情況下，患兒很快出現(xiàn)煩躁、大汗、皮膚濕冷，

呈嚴重休克狀態(tài)，需予以輸液輸血、給血管活性藥、強心藥、激素等處理圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥出血:術(shù)中和術(shù)后死亡的常見原因心跳驟停栓塞術(shù)中低體溫術(shù)后蘇醒延遲腹腔鏡手術(shù)麻醉腹腔鏡手術(shù)期間通氣的改變腹腔鏡手術(shù)呼吸順應性改變動脈血CO2升高腹腔CO2吸收通氣/血流比例失調(diào)：生理無效腔量增大、腹內(nèi)壓增高、病人體位（如大幅度傾斜）、機械控制通氣、心排出量減少、肥胖代謝增強（如麻醉深度或平面不夠）麻醉藥抑制通氣（如自主呼吸時）意外事件：CO2氣腫（皮下或體腔）,氣胸、栓塞動脈血CO2升高CO2氣腹期間PaCO2與PETCO2關(guān)系曲線CO2氣腹下行腹腔鏡手術(shù)時呼吸參數(shù)的變化影響血流動力學因素氣腹病人體位：取決于手術(shù)部位（截石位、頭高腳低位等）麻醉高碳酸血癥迷走精神張力增加和心率失常適宜的氣腹壓我們認為1～3歲7～9mmHg

,4～6歲10mmHg,7歲以上11～13mmHg，即使用能有效建立氣腹的最小壓力新生兒的氣腹壓應更低，建議不要高于6mmHg。新生兒卵圓孔或動脈導管是潛在開放的，氣腹時可能出現(xiàn)肺動脈壓反射性升高而致血液右向左分流，進一步導致心臟功能不全麻醉前應做好充分準備，嚴格禁食，留置胃管，以防止IVP增高引起反流、誤吸。同時，應積極治療并發(fā)癥，糾正血容量和電解質(zhì)紊亂，合并急性呼吸道感染者，應延期手術(shù)。對于低血容量、心臟疾病、顱內(nèi)高壓和肺泡擴張者，應禁行腹腔鏡手術(shù)麻醉誘導和維持應用氣管插管全麻，術(shù)中應合理應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用肌松藥便于控制呼吸，可保證足夠的通氣量使高IVP相應下降，腹腔容量增加，更有利于術(shù)野暴露及減少氣腹的副作用，較低的IVP可以避免快速充氣引起的循環(huán)改變。此外，還可減少其他全麻用藥，縮短蘇醒和拔管時間麻醉誘導和維持可酌情聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯芬太尼、舒芬太尼在手術(shù)早期使用并應嚴格限制量，避免其延遲的呼吸抑制副作用丙泊酚起效快，蘇醒快，可加快CO2從體內(nèi)排出增加氧合，適用于麻醉維持麻醉中監(jiān)測應監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2、EtCO2、血氣、電解質(zhì)、血糖、體溫；重點監(jiān)測EtCO2、SpO2、血氣和呼吸道阻力為保證CO2的排出，麻醉中應控制呼吸，輕度過度通氣。維持EtCO2在3.3～6.0kPa(25~45mmHg)。