第二章-瀉下劑-課件

2023/7/23方劑學(xué)第二章

瀉下劑

概說一、概念：凡以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便、排除胃腸積滯、蕩滌實(shí)熱，或攻逐水飲、寒積等作用，用以治療里實(shí)證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。二、適應(yīng)范圍及分類：適應(yīng)范圍：里實(shí)證。分類：寒下——里熱實(shí)證（熱結(jié)）——大承氣湯溫下——里寒實(shí)證（寒結(jié)）——溫脾湯潤下——津虧燥結(jié)（燥結(jié)）——麻子仁丸逐水——積水、水腫（水結(jié)）——十棗湯攻補(bǔ)兼施——邪實(shí)正虛——黃龍湯1、應(yīng)用原則：表邪已解，里實(shí)已成。2、有兼挾證者，應(yīng)配合其他藥物治療。積滯→氣滯→血瘀3、瀉下劑中除了潤下劑較為緩和外，其他的均屬于峻烈之品，易耗傷人體的正氣，故孕婦、產(chǎn)后、月經(jīng)期、年老體弱之人、病后傷津及亡血者，均應(yīng)慎用——如需應(yīng)用，應(yīng)考慮攻補(bǔ)兼施。

三、注意事項(xiàng)：4、瀉下劑易傷胃氣，應(yīng)得效即止，慎勿過劑，同時(shí)服藥后應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，忌油膩和不消化得食物。5、苦寒瀉下劑（寒下）大多損耗胃陰，又可傷正氣而產(chǎn)生不良反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐、倦怠乏力、食欲不振等，為防止不良反應(yīng)的產(chǎn)生，使用本類方劑治療疾病時(shí)，一般大便維持在3-4次/日，病情控制后應(yīng)逐漸減少攻下藥，并酌情加入健脾和胃之品，以防攻伐過度。第一節(jié)寒下大承氣湯《傷寒論》組成大黃厚樸枳實(shí)芒硝先下枳實(shí)、厚樸，后下大黃，溶服芒硝（枳實(shí)、厚樸煎煮快好時(shí)，下入大黃，幾分鐘后取汁，以藥汁沖服芒硝）。用法峻下熱結(jié)

功用1、陽明腑實(shí)證。癥見：大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則痛，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。2、熱結(jié)旁流證。癥見：下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。3、里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。主治大承氣湯的主治證概括為：痞：自覺胸脘悶塞不舒。滿：脘腹脹滿，按之有抵抗感。燥：腸中燥屎干結(jié)不下，苔黃燥。實(shí)：腹痛拒按，大便秘結(jié)或下利清水，脈實(shí)有力。

病因病機(jī)方解大黃：瀉熱通便，蕩滌腸胃實(shí)熱

——君芒硝：瀉熱通便，咸寒軟堅(jiān)以潤燥

——臣枳實(shí)：下氣消痞厚樸：行氣寬中除滿

——佐使2023/7/23方劑學(xué)五、臨床應(yīng)用

1、原則：痞滿燥實(shí)俱全。

2、現(xiàn)代：廣泛用于西醫(yī)外科急腹癥。

3、使用注意：①孕婦禁用、得效則止。②煎藥法。

4、加減變化方

①小承氣湯

②調(diào)胃承氣湯

③復(fù)方大承氣湯

:傷寒吐后,腹脹滿者,與調(diào)味承氣湯:太陽病,若吐若下若發(fā)汗后,微煩,小便數(shù)大便因硬者,與小承氣湯和之愈.病案選錄痙厥孟河金奎官，發(fā)熱，有汗不解，脘痞作痛，神昏譫語，時(shí)常痙厥，口干苔黃，中心灰黑厚膩。醫(yī)皆束手無策，請(qǐng)余診之，脈來沉實(shí)而滑，此陽明內(nèi)熱，非急下存陰，不能挽救。灑炒大黃五錢

芒硝三錢

枳實(shí)一錢

厚樸一錢，一劑，大便暢行二次，熱退神清痙厥皆止。以粳米熬粥，緩緩與服。約兩日，即知饑而痊。（費(fèi)繩甫，2006，孟河四家醫(yī)集，費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案，南京：東南大學(xué)出版社）2023/7/23方劑學(xué)1、組成、功用、主治、用法2、方解3、釜底抽薪、急下存陰、通因通用、寒因寒用重點(diǎn)大黃牡丹湯《金匱要略》組成大黃牡丹皮桃仁芒硝冬瓜仁2023/7/23方劑學(xué)大黃牡丹湯《金匱要略》一、功用：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。二、主治：腸癰初起（膿未成或膿已成而未潰之證）。

病機(jī)：濕熱郁積，氣血凝滯，阻于腸中，腸絡(luò)不通。癥狀：

腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒。其脈沉緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血.脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也.大黃牡丹湯主之.2023/7/23方劑學(xué)

三、方解：大黃

瀉下濕熱，祛除瘀血

破瘀瀉熱丹皮涼血行瘀瘀熱同去芒硝

軟堅(jiān)散結(jié)，瀉熱導(dǎo)滯桃仁活血化瘀

冬瓜仁

清利濕熱，消癰散結(jié)

諸藥合用，攻而行之，蕩滌濕熱瘀血，促進(jìn)腸癰消散。臣藥君藥佐藥2023/7/23方劑學(xué)

四、應(yīng)用：1、腸癰有濕熱瘀滯和寒濕瘀滯之分，本方只用于濕熱瘀滯之腸癰，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黃膩，脈滑數(shù)為使用要點(diǎn)。2、重用大黃、冬瓜仁各30克。3、隨證加減：熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。4、注意老人、孕婦、體虛慎用。重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或合并腹膜炎禁用。

大陷胸湯組成：大黃(去皮，10克)、芒硝(10克)、甘遂(1克)。用法：上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服(現(xiàn)代用法：水煎，溶芒硝，沖甘遂末服)。2023/7/23方劑學(xué)大陷胸湯功用：瀉熱逐水主治：水熱互結(jié)之結(jié)胸證。水熱互結(jié)，氣機(jī)不通—心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近，舌紅，苔黃膩或兼水滑。里熱成實(shí)，腑氣不通—短氣煩躁，大便秘結(jié)。津液不得上承—舌上燥而渴。熱陷陽明—。里實(shí)—脈沉緊或沉遲有力。2023/7/23方劑學(xué)大陷胸湯方解：

甘遂——功逐水飲，瀉熱破結(jié)——君藥。

大黃、芒硝——蕩滌腸胃、瀉

結(jié)泄熱，潤燥軟堅(jiān)——臣藥2023/7/23方劑學(xué)大陷胸湯運(yùn)用：1、辨證要點(diǎn)：心下疼痛，拒按，大便秘結(jié)，舌上燥而渴，苔黃，脈沉而有力2、現(xiàn)代運(yùn)用：常用于急性水腫性胰腺炎、粘連性腸梗阻及輕度腸扭轉(zhuǎn)、肝膿腫、滲出性胸膜炎、膽石癥、膽道感染等屬大結(jié)胸證者。3、使用注意：凡素體虛弱，或病后不任攻伐者，禁用此方。因本方為瀉熱逐水峻劑，下利過度，傷及正氣；又要利下及時(shí)，以防留邪為患。本方煎煮大黃先煮，乃取其“治上者治宜緩”，此煎煮方法與大承氣湯有別，應(yīng)注意區(qū)分。2023/7/23方劑學(xué)大陷胸湯與大承氣湯區(qū)分“大陷胸與大承氣，其用有心下、胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂，所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會(huì)，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰雜食，相結(jié)不解，則成結(jié)胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨(dú)居，邪氣入之，但與穢物結(jié)成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食；燥糞在腸，必借推逐之力，故須枳樸；水飲在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸，而后納大黃，大陷胸先煮大黃而后內(nèi)諸藥。夫治上者制宜緩，治下者制宜急，而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物，而其用又不同如此?！薄惹　秱炛榧?023/7/23方劑學(xué)醫(yī)案選錄曹穎甫醫(yī)案：沈家灣陳姓孩，年十四，獨(dú)生子也。其母愛逾掌珠。―日忽得病，邀眾出診。脈洪大．大熱，口干，自汗，右足不利伸屈，病屬陽明。然口雖渴．終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便于工作五日末通，上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病，不攻其濕痰，燥熱焉除?于是，遂書大陷胸湯與之。制甘遂4．5克。大黃9克．芒硝6克。服后，大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下其它諸癥，均各霍然。按語：上有痰飲內(nèi)停，下有燥屎結(jié)聚，外有太陽之濕，內(nèi)有陽明之熱，相互結(jié)聚于胸膈脘腹，而見上證。當(dāng)與大陷胸湯攻其濕痰，下其燥熱，待邪從前后分下，則體腔坦蕩，諸癥自消。2023/7/23方劑學(xué)第二節(jié)溫下大黃附子湯《金匱要略》大黃附子湯組成：大黃9g、附子12g、細(xì)辛3g用法：以水五升，煮取二升，分溫三服。若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服。服后如人行四五里，進(jìn)一服。(現(xiàn)代用法：水煎服)功用：溫里散寒，通便止痛2023/7/23方劑學(xué)大黃附子湯主治：寒積里實(shí)證。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊。寒為陰邪，其性收引，寒入于內(nèi)，陽氣失于溫通，氣血被阻，故見腹痛；寒邪阻于腸道，傳導(dǎo)失職，故大便不通；寒邪凝聚于厥陰，則脅下偏痛；積滯留阻，氣機(jī)被郁，故發(fā)熱；陽氣不能布達(dá)四肢，則手足厥逆；舌苔白膩，脈弦緊為寒實(shí)之征。2023/7/23方劑學(xué)大黃附子湯方解：附子——大辛大熱，溫陽祛寒，除陰凝而止腹痛大黃——大苦大寒，蕩滌腸胃、瀉下積滯2023/7/23方劑學(xué)君藥細(xì)辛——助附子溫散臟腑冷積——臣藥大黃附子湯運(yùn)用：1、辨證要點(diǎn)：腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊2、加減變化：腹痛甚，喜溫，加肉桂溫里祛寒止痛；腹脹滿，可加厚樸、木香以行氣導(dǎo)滯；體虛或積滯較輕，可用制大黃，以減緩瀉下之功；如體虛較甚，加黨參、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血。3、注意：使用時(shí)大黃用量一般不超過附子。2023/7/23方劑學(xué)溫脾湯

《備急千金要方》附子組成干姜甘草人參大黃組成芒硝當(dāng)歸2023/7/23方劑學(xué)溫脾湯《千金要方》

一、組成：大黃5兩

附子2兩

芒硝2兩

當(dāng)歸3兩

干姜3兩

人參2兩

甘草2兩

1、主要配伍：大黃配附子

2、藥量特點(diǎn)：溫?zé)岽笥诤疀?，姜附歸大于硝黃總量

2023/7/23方劑學(xué)二、主治—脾虛冷積之證

1、病機(jī)—陽虛生寒、冷積內(nèi)停、傳導(dǎo)失司

2、主癥—便秘腹痛（臍周或臍下），喜溫不喜按，手足不溫，苔白不渴，脈沉遲。

2023/7/23方劑學(xué)三、方解：

1、治法—攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽

2、配伍用藥

附子

辛熱—溫陽祛寒

大黃

苦寒—攻下積滯

相制溫陽攻冷積—君

干姜

辛熱-----------助附子溫陽祛寒

芒硝

咸寒--------軟堅(jiān)

當(dāng)歸

甘溫--------潤腸

助大黃攻積

臣

人參當(dāng)歸甘溫—益氣，合姜附溫補(bǔ)脾陽----佐甘草

甘溫—調(diào)和藥性，且助補(bǔ)中-------使

1、辨證要點(diǎn)：腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。2、隨證加減：腹中脹痛，加厚樸、木香；腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸。3、現(xiàn)代運(yùn)用：本方常用于急性單純性腸梗阻或不全梗阻等屬于中陽虛寒，冷積內(nèi)阻者。運(yùn)用2023/7/23方劑學(xué)第三節(jié)潤下劑麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便因硬，其脾為約，麻子仁丸主之。2023/7/23方劑學(xué)

一、配伍意義：

火麻仁

潤腸通便，滋養(yǎng)補(bǔ)虛

杏仁

利肺降氣，潤燥通便

潤

白芍

斂陰和里

小承氣湯（大黃、枳實(shí)、厚樸）

輕下熱結(jié)

下

諸藥以蜜為丸

潤燥滑腸組成：火麻仁(麻子仁)500克，芍藥250克，枳實(shí)250克，大黃500克，厚樸250克，杏仁250克。(以上為丸劑用量）2023/7/23方劑學(xué)

二、組方特點(diǎn)：

1、在治法上體現(xiàn)潤下法，根椐“燥者潤之，留者攻之”而立法。

2、配伍上多用果仁多脂類藥與攻下藥同用。

3、潤不滋膩，下不傷正。

三、功用：潤腸瀉熱，行氣通便

四、主治：

1、脾約便秘證（胃腸燥熱，脾津液不足之證）何謂脾約？

2023/7/23方劑學(xué)癥見：大便干結(jié)，小便頻數(shù)，脘腹脹滿而痛，心煩口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。臨床還可用于：

1、熱病后津傷、產(chǎn)后婦女，津液不足而致的大便秘結(jié)可用，習(xí)慣性便秘也可用。

2、痔瘡便秘，若見便血者加槐花、地榆。醫(yī)案選錄羅謙甫曰：丁已，予從軍至開州，夏月，有千戶高國用謂予曰：父親七十有三，于去年七月間，因內(nèi)傷飲食，又值淋雨，瀉利暴下數(shù)行。醫(yī)以前藥止之，不數(shù)日，又傷又瀉，止而復(fù)傷，傷而復(fù)瀉。至十月間，肢體瘦弱，四肢倦怠，飲食減少，腹痛腸鳴，又易李醫(yī)，治以養(yǎng)臟湯，數(shù)日泄止，復(fù)添嘔吐。又易王醫(yī)，用丁香、人參、藿香、橘紅、甘草，同為細(xì)末，生姜煎，數(shù)服而嘔吐止。延至今正月間，飲食不進(jìn)，扶而后起。又?jǐn)?shù)日，不見大便，問何以治之。醫(yī)曰：老人年過七旬，血?dú)饩闼ト?，又況瀉利半載，脾胃久虛，津液耗少，以麻仁丸潤之可也。2023/7/23方劑學(xué)濟(jì)川煎組成：當(dāng)歸(9～15克)、牛膝(6克)、肉蓯蓉(酒洗去咸)(6～9克)、澤瀉(4.5克)、升麻(1.5～3克)、枳殼(3克)功用：溫腎益精，潤腸通便主治：腎陽虛弱，精津不足證。大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。2023/7/23方劑學(xué)濟(jì)川煎方解：肉蓯蓉——溫腎益精，暖腰潤腸——君藥。當(dāng)歸——補(bǔ)血潤燥，潤腸通便；牛膝——補(bǔ)益肝腎，壯腰膝，性善下行枳殼——下氣寬腸而助通便；澤瀉——滲利小便而泄腎濁；升麻——升清陽，清陽升則濁陰自降2023/7/23方劑學(xué)臣藥佐藥濟(jì)川煎運(yùn)用：1、辨證要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲2、加減變化：氣虛者，加人參、黃芪；若有火，加黃芩；腎虛者，去枳殼，加熟地；若腸燥便秘日久，去澤瀉，加鎖陽、火麻仁3、注意：凡熱邪傷津及陰虛者忌用。2023/7/23方劑學(xué)2023/7/23方劑學(xué)第四節(jié)逐水劑十棗湯《傷寒論》一、功用：攻逐水飲。太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人輒輒汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬痛，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。2023/7/23方劑學(xué)二、用法：

1、大戟、芫花、甘遂三藥等分，研成細(xì)末，裝入膠囊中。

2、大棗十枚，以水煎湯，用棗湯調(diào)服藥末。

3、身體壯實(shí)者，每次服1克，虛弱者每服0.5

克。

4、清晨空腹服藥。

5、藥效觀察及付作用處理。

6、療程：每一療程3至5天，觀察2至3天后再服。

2023/7/23方劑學(xué)

三、主治：

咳唾短氣，胸脅引痛

1、懸飲

水飲停于胸脅

心下痞硬，目眩干嘔苔滑，脈沉弦

2、水腫

水腫腹脹，喘滿，二便不利。

病機(jī)：水飲內(nèi)停，上下充斥，內(nèi)外泛濫。

四、治法：

攻逐水飲，使水飲之邪從大便而去。

7、

體虛無實(shí)或孕婦禁用。

8、反甘草。2023/7/23方劑學(xué)

五、方解：

甘遂有毒善祛經(jīng)隧水濕，兼利小便。大戟性猛善泄臟腑水濕。芫花逐水善祛胸脅伏痰留飲大棗1、補(bǔ)脾養(yǎng)胃，以防三藥傷胃氣。

2、益氣補(bǔ)脾，以制水濕。

3、緩和逐水藥毒性，使下不傷正。醫(yī)案選錄余曾治療一水腫患者，龐某，男，25歲，全身浮腫，腰以下凹陷性水腫2周。2周前因感冒引起面部、眼瞼浮腫，繼則四肢及全身水腫，來勢(shì)迅速伴肢節(jié)酸痛，小便不利，時(shí)發(fā)寒熱，舌苔薄白，脈浮滑。查尿異常，診斷為“急性腎小球腎炎”。開始按風(fēng)水治療，服藥1周，表證以解。胸以上浮腫消退，但腹部脹滿膨隆（查有腹水），下肢仍為凹陷性水腫，遂采用十棗湯峻瀉法。方用大戟1.5克

芫花1.5克

甘遂1.5克

大棗10枚，前3味研末為散，夾饅頭內(nèi)，用大棗煎湯送食。服藥期間，大便日3～4次。隔日1劑，連服3劑。腹水及下肢浮腫基本消退，后以六君子調(diào)之治療3周，水腫全消，小便正常。（杜文琴醫(yī)案，錄自孫繼芬，2006，黃河醫(yī)話，北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社）2023/7