11錢文斌-濾泡淋巴瘤進展-課件

濾泡淋巴瘤的診治及研究進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院錢文斌濾泡淋巴瘤的診治及研究進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院濾泡淋巴瘤的診治及研究進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院濾泡淋巴FLcomprisesabout20%ofallNHLsandisthemostcommonsubtypeofindolentNHL西南醫(yī)院2000-2008年6382例NHLYangetal.DiagnosticPathology2011,6:77天津血液病醫(yī)院資料FLcomprisesabout20%ofallFLcomprisesabout20%ofallFL年齡分布FL年齡分布FL年齡分布FL年齡分布濾泡淋巴瘤的臨床特點首發(fā)癥狀主要為無癥狀性淋巴結(jié)腫大。B癥狀大約出現(xiàn)于30%的初診患者中，但80%的晚期（III/IV期）患者有B癥狀。骨髓侵犯超過40-70%，如果進行分子生物學(xué)檢查，這一數(shù)字還會更高。濾泡淋巴瘤的結(jié)外侵犯并不常見。濾泡淋巴瘤的臨床特點首發(fā)癥狀主要為無癥狀性淋巴結(jié)腫大。B癥狀濾泡淋巴瘤的臨床特點首發(fā)癥狀主要為無癥狀性淋巴結(jié)腫大。B癥狀FL病理學(xué)特點Low-poweredviewofabnormalfollicularproliferationarrangedina“back-to-back”pattern.FL病理學(xué)特點Low-poweredviewofabnFL病理學(xué)特點Low-poweredviewofabn免疫組化(B)NeoplasticfolliclespositiveforCD10,(C)BCL2,and(D)BCL6.表達B細胞抗原CD19、CD20、CD22和CD79a不表達CD5、CD23、CD11c或CD43免疫組化(B)Neoplasticfolliclesp免疫組化(B)NeoplasticfolliclespFL的病理分級（WHO）3B級侵襲性高，按DLBCL處理也有認為3A級和3B級性質(zhì)一樣FL的病理分級（WHO）3B級侵襲性高，按FL的病理分級（WHO）3B級侵襲性高，按FL的病理分級（W細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：85％有t(14;18)(q32;q21)，導(dǎo)致Bcl-2過表達慢性抗原刺激其他基因異常腫瘤微環(huán)境改變細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：發(fā)病機制新進展Treg使腫瘤免疫逃逸與淋巴瘤有關(guān)的四種TregTreg發(fā)病機制新進展Treg使腫瘤免疫逃逸與淋巴瘤有關(guān)的四種Tre發(fā)病機制新進展Treg使腫瘤免疫逃逸與淋巴瘤有關(guān)的四種TremiRNA表達譜與化療（PACE）療效有關(guān)miRNAmiRNA表達譜與化療（PACE）療效有關(guān)miRNAmiRNA表達譜與化療（PACE）療效有關(guān)miRNAmiRNmiR-20a/bandmiR-

194targetCDKN1AandSOCS2infollicularlymphoma,potentiallycontributingtotumorcellproliferationandsurvivalmiRNAmiR-20a/bandmiR-

194targetmiR-20a/bandmiR-

194target預(yù)后因素和評估——分層治療預(yù)后因素和評估——分層治療預(yù)后因素和評估——分層治療預(yù)后因素和評估——分層治療濾泡性淋巴瘤治療新進展目前的標準治療及選擇濾泡性淋巴瘤治療新進展濾泡性淋巴瘤治療新進展濾泡性淋巴瘤治療新進展分層觀察等待或

RWW、RESORT、

SAKK35/03研究結(jié)果?美羅華+化療:免疫化療如何進一步提高療效？腫瘤負荷/濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(FLIPI)標準濾泡性淋巴瘤初治患者的治療選擇RWW：美羅華vs.觀察等待RESORT研究：美羅華維持治療vs.必要時再給予美羅華治療分層觀察等待美羅華+化療:腫瘤負荷/濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)分層觀察等待美羅華+化療:腫瘤負荷/濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)新診斷的無癥狀FL：watchandwait

比較研究新診斷的無癥狀FL：watchandwait

比較研究新診斷的無癥狀FL：watchandwait

比較研究新11錢文斌-濾泡淋巴瘤進展-課件11錢文斌-濾泡淋巴瘤進展-課件美國東部腫瘤協(xié)作組E4402草案(RESORT):

比較美羅華兩種不同方案治療低腫瘤負荷FL的隨機III期臨床研究美羅華(375mg/m2)每周1次，共4次(N=384)獲得緩解的患者(n=274)隨機分組美羅華維持治療?美羅華單藥，每3個月1次(n=140)美羅華重復(fù)治療?美羅華375mg/m2/周×4次(n=140)誘導(dǎo)治療研究分組目的:在低腫瘤負荷(GELF標準)濾泡性淋巴瘤初治患者中比較美羅華維持治療及重復(fù)治療主要終點:至治療失敗時間(TTTF)，定義為美羅華最后1次給藥后6個月內(nèi)進展，對美羅華重復(fù)治療無反應(yīng)，換用其他方案或無法完成既定的研究方案每3個月評估1次，每6個月CT再分期本研究有81%的效度可檢測到TTTF風險度為0.64

(有利于美羅華維持治療)次要終點:至首次細胞毒化療時間(TTCT)、安全性和生活質(zhì)量(QoL)每組方案均持續(xù)直至治療失敗GELF:法國濾泡性淋巴瘤研究小組ECOG：美國東部腫瘤協(xié)作組KahlBS,etal.ASH2011;AbstractLBA-6(oral).17美國東部腫瘤協(xié)作組E4402草案(RESORT):

比較美美國東部腫瘤協(xié)作組E4402草案(RESORT):

比較美結(jié)論與傳統(tǒng)的觀察等待策略相比，美羅華維持治療或重復(fù)治療均顯著延緩了開始化療的時間在延緩化療時間方面，美羅華維持治療策略稍優(yōu)于重復(fù)治療對于低腫瘤負荷的濾泡性淋巴瘤患者，美羅華重復(fù)治療的療效與維持治療相當KahlBS,etal.ASH2011;AbstractLBA-6(oral).18結(jié)論與傳統(tǒng)的觀察等待策略相比，美羅華維持治療或重復(fù)治療均顯著結(jié)論與傳統(tǒng)的觀察等待策略相比，美羅華維持治療或重復(fù)治療均顯著美國晚期FL患者觀察

等待(WWW)策略的療效評估2727例新診斷的濾泡性淋巴瘤患者受招募入組NLCS1822例III/IV期患者積極治療n=1462觀察等待n=270美羅華單藥n=232美羅華+化療n=1019其他?n=211剔除59例患者*剔除31例患者**疾病進展、死亡或診斷為濾泡性淋巴瘤后90天內(nèi)退出研究的患者被剔除?研究性治療(n=129)、化療(n=48)、放療/骨髓移植/其他(n=34)NLCS是一項多中心觀察性研究，2004-2007年在美國265個中心招募2727例新診斷的濾泡性淋巴瘤患者SinhaR,etal.ASH2011;Abstract775(oral).19美國晚期FL患者觀察

等待(WWW)策略的療效評估2727例美國晚期FL患者觀察

等待(WWW)策略的療效評估2727例積極治療的無進展生存和至新治療時間長于觀察等待無進展生存/死亡率美羅華單藥vs觀察等待美羅華+化療vs觀察等待觀察指標HR*P值觀察指標HR*P值無進展生存0.650.0015無進展生存0.41<0.0001至新治療時間0.650.0047至新治療時間0.43<0.0001時間(月)時間(月)經(jīng)過性別、治療機構(gòu)(醫(yī)學(xué)院/社區(qū)醫(yī)院)、組織學(xué)分級、診斷時的FLIPI風險因素(年齡、淋巴結(jié)部位、乳酸脫氫酶、血紅蛋白)調(diào)整

無需新治療的概率無進展生存至新治療時間美羅華+化療美羅華單藥觀察等待美羅華+化療美羅華單藥觀察等待SinhaR,etal.ASH2011;Abstract775(oral).20積極治療的無進展生存和至新治療時間長于觀察等待無進展生存/死積極治療的無進展生存和至新治療時間長于觀察等待無進展生存/死1982-2007年德國UniversityofWürzburg共107例FL放療總生存。stageI-IIIlowgradeFL放療1982-2007年德國UniversityofWürz1982-2007年德國UniversityofWürz影響放療預(yù)后因素影響放療預(yù)后因素影響放療預(yù)后因素影響放療預(yù)后因素低腫瘤負荷患者：下一步治療？

1)美羅華方案改良：

-延長/維持治療：

.RESORT、

RWW、

SAKK研究即將公布結(jié)果…

-提高美羅華劑量？2)放射免疫治療：

-托西莫單抗、托西莫單抗、替伊莫單抗

3)短療程免疫化療：

-R-CVP,R-benda（R-苯達莫司汀):BRIEF研究4)美羅華聯(lián)合其他單抗或免疫調(diào)節(jié)劑？

-干擾素、

粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、白介素-2（

IL-2）

(Davis2000;Sacchi2001;Kimby2002;Cartron2007) -抗CD22、CD40、CD80等單抗

-新的抗CD20單抗(GA101)

-增強ADCC效應(yīng)的藥物？低腫瘤負荷患者：下一步治療？

1)美羅華方案改良：低腫瘤負荷患者：下一步治療？

1)美羅華方案改良：低腫瘤開始細胞毒藥物治療的臨床標準

GELA標準

BNLI標準

最近3個月疾病進展迅速

危及生命的器官受累

腎或肝浸潤

骨骼受累

全身癥狀或瘙癢

與骨髓受累相關(guān)的血象異常：血紅蛋白<10g/dL或白細胞<3.0×109/L或血小板<100×109/L

高腫瘤負荷（滿足以下任一條件）：

-腫瘤直徑>7cm

-3個不同區(qū)域的3枚淋巴結(jié)直徑均

>3cm-脾腫大及相關(guān)癥狀

-壓迫其他器官

-腹水或胸腔積液

有全身癥狀血清LDH或β2-微球蛋白高于正常值GELA：法國成人淋巴瘤協(xié)作組BNLI：英國淋巴瘤研究組LDH：乳酸脫氫酶開始細胞毒藥物治療的臨床標準GELA標準 開始細胞毒藥物治療的臨床標準GELA標準

高腫瘤負荷患者:

多種治療選擇6–8xR-CVP或

R-CHOP美羅華維持治療？PRIMA研究聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑GM-CSF、雷利度胺

…ASCT或RIT鞏固

?FIT,Ri-CHOP其他化療藥物?氟達拉濱、苯達莫司汀新的抗CD20單抗？Ofatumomab,GA101聯(lián)合靶向藥物?硼替佐米

ASCT：自體干細胞移植RIT：放射免疫治療GM-CSF：粒-巨噬細胞集落刺激因子

高腫瘤負荷患者:

多種治療選擇6–8x美羅華維持治

高腫瘤負荷患者:

多種治療選擇6–8x美羅華維持治主要治療方案療效主要治療方案療效主要治療方案療效主要治療方案療效CD20單抗血清濃度與療效有關(guān)男性濃度低于女性CD20單抗血清濃度與療效有關(guān)男性濃度低于女性CD20單抗血清濃度與療效有關(guān)男性濃度低于女性CD20單抗血RituximabserumlevelsinpatientswithcontinuousCRorPR(dottedline)orclinicalrelapse.Clinicalrelapse(blackarrows)isprecededbyasignificantdeclineRituximabserumlevelsinpatiRituximabserumlevelsinpatiFcgammareceptorpolymorphismswasanassociationwithoverallsurvivalinthecombinationtherapytrialsbutnotinthechemotherapy-onlytrial.FcgammareceptorpolymorphismFcgammareceptorpolymorphism濾泡性淋巴瘤治療新進展誘導(dǎo)治療后的治療選擇濾泡性淋巴瘤治療新進展濾泡性淋巴瘤治療新進展濾泡性淋巴瘤治療新進展濾泡性淋巴瘤誘導(dǎo)治療后的治療選擇：干擾素-自體干細胞移植-放射-免疫治療美羅華維持治療新藥?濾泡性淋巴瘤誘導(dǎo)治療后的治療選擇：干擾素濾泡性淋巴瘤誘導(dǎo)治療后的治療選擇：干擾素濾泡性淋巴瘤誘導(dǎo)治療SAKK35/98:與標準治療相比，延長美羅華治療顯著改善濾泡性淋巴瘤患者的無事件生存1238910無事件生存率(%)0.80.60.40.21.046開始治療后的時間（年）0.0057

p=0.0007延長美羅華治療觀察25%的患者在8年時仍然維持緩解中位隨訪時間：9.4年GhielminiM,etal.JClinOncol.2010Oct10;28(29):4480-4SAKK35/98:與標準治療相比，延長美羅華治療顯著改善SAKK35/98:與標準治療相比，延長美羅華治療顯著改善復(fù)發(fā)FL治療復(fù)發(fā)FL治療復(fù)發(fā)FL治療復(fù)發(fā)FL治療SCTEFSOSSCTEFSOSSCTEFSOSSCTEFSOSCHOPR-CHOPEFSOSCHOPR-CHOPEFSOSCHOPR-CHOPEFSOSCHOPR-CHOPEFSOSSCT——凈化提高療效SCT——凈化提高療效SCT——凈化提高療效SCT——凈化提高療效OSPFSOSPFSOSPFSOSPFSHDACi——SAHAJClinOncol.2011Mar20;29(9):1198-203.SCTresults新療法HDACi——SAHAJClinOncol.2011HDACi——SAHAJClinOncol.2011轉(zhuǎn)化型FL——定義及機制FLgrade1,2and3a向DLBCL轉(zhuǎn)化不能分類的淋巴瘤淋巴母細胞淋巴瘤ALL轉(zhuǎn)化型FL——定義及機制FLgrade1,2and轉(zhuǎn)化型FL——定義及機制FLgrade1,2and轉(zhuǎn)化型FL——轉(zhuǎn)化率和預(yù)后轉(zhuǎn)化型FL——轉(zhuǎn)化率和預(yù)后轉(zhuǎn)化型FL——轉(zhuǎn)化率和預(yù)后轉(zhuǎn)化型FL——轉(zhuǎn)化率和預(yù)后謝謝大家！謝謝大家！謝謝大家！謝謝大家！濾泡淋巴瘤的診治及研究進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院錢文斌濾泡淋巴瘤的診治及研究進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院濾泡淋巴瘤的診治及研究進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院濾泡淋巴FLcomprisesabout20%ofallNHLsandisthemostcommonsubtypeofindolentNHL西南醫(yī)院2000-2008年6382例NHLYangetal.DiagnosticPathology2011,6:77天津血液病醫(yī)院資料FLcomprisesabout20%ofallFLcomprisesabout20%ofallFL年齡分布FL年齡分布FL年齡分布FL年齡分布濾泡淋巴瘤的臨床特點首發(fā)癥狀主要為無癥狀性淋巴結(jié)腫大。B癥狀大約出現(xiàn)于30%的初診患者中，但80%的晚期（III/IV期）患者有B癥狀。骨髓侵犯超過40-70%，如果進行分子生物學(xué)檢查，這一數(shù)字還會更高。濾泡淋巴瘤的結(jié)外侵犯并不常見。濾泡淋巴瘤的臨床特點首發(fā)癥狀主要為無癥狀性淋巴結(jié)腫大。B癥狀濾泡淋巴瘤的臨床特點首發(fā)癥狀主要為無癥狀性淋巴結(jié)腫大。B癥狀FL病理學(xué)特點Low-poweredviewofabnormalfollicularproliferationarrangedina“back-to-back”pattern.FL病理學(xué)特點Low-poweredviewofabnFL病理學(xué)特點Low-poweredviewofabn免疫組化(B)NeoplasticfolliclespositiveforCD10,(C)BCL2,and(D)BCL6.表達B細胞抗原CD19、CD20、CD22和CD79a不表達CD5、CD23、CD11c或CD43免疫組化(B)Neoplasticfolliclesp免疫組化(B)NeoplasticfolliclespFL的病理分級（WHO）3B級侵襲性高，按DLBCL處理也有認為3A級和3B級性質(zhì)一樣FL的病理分級（WHO）3B級侵襲性高，按FL的病理分級（WHO）3B級侵襲性高，按FL的病理分級（W細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：85％有t(14;18)(q32;q21)，導(dǎo)致Bcl-2過表達慢性抗原刺激其他基因異常腫瘤微環(huán)境改變細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：細胞遺傳學(xué)特點發(fā)病機制：發(fā)病機制新進展Treg使腫瘤免疫逃逸與淋巴瘤有關(guān)的四種TregTreg發(fā)病機制新進展Treg使腫瘤免疫逃逸與淋巴瘤有關(guān)的四種Tre發(fā)病機制新進展Treg使腫瘤免疫逃逸與淋巴瘤有關(guān)的四種TremiRNA表達譜與化療（PACE）療效有關(guān)miRNAmiRNA表達譜與化療（PACE）療效有關(guān)miRNAmiRNA表達譜與化療（PACE）療效有關(guān)miRNAmiRNmiR-20a/bandmiR-

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194target預(yù)后因素和評估——分層治療預(yù)后因素和評估——分層治療預(yù)后因素和評估——分層治療預(yù)后因素和評估——分層治療濾泡性淋巴瘤治療新進展目前的標準治療及選擇濾泡性淋巴瘤治療新進展濾泡性淋巴瘤治療新進展濾泡性淋巴瘤治療新進展分層觀察等待或

RWW、RESORT、

SAKK35/03研究結(jié)果?美羅華+化療:免疫化療如何進一步提高療效？腫瘤負荷/濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(FLIPI)標準濾泡性淋巴瘤初治患者的治療選擇RWW：美羅華vs.觀察等待RESORT研究：美羅華維持治療vs.必要時再給予美羅華治療分層觀察等待美羅華+化療:腫瘤負荷/濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)分層觀察等待美羅華+化療:腫瘤負荷/濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)新診斷的無癥狀FL：watchandwait

比較研究新診斷的無癥狀FL：watchandwait

比較研究新診斷的無癥狀FL：watchandwait

比較研究新11錢文斌-濾泡淋巴瘤進展-課件11錢文斌-濾泡淋巴瘤進展-課件美國東部腫瘤協(xié)作組E4402草案(RESORT):

比較美羅華兩種不同方案治療低腫瘤負荷FL的隨機III期臨床研究美羅華(375mg/m2)每周1次，共4次(N=384)獲得緩解的患者(n=274)隨機分組美羅華維持治療?美羅華單藥，每3個月1次(n=140)美羅華重復(fù)治療?美羅華375mg/m2/周×4次(n=140)誘導(dǎo)治療研究分組目的:在低腫瘤負荷(GELF標準)濾泡性淋巴瘤初治患者中比較美羅華維持治療及重復(fù)治療主要終點:至治療失敗時間(TTTF)，定義為美羅華最后1次給藥后6個月內(nèi)進展，對美羅華重復(fù)治療無反應(yīng)，換用其他方案或無法完成既定的研究方案每3個月評估1次，每6個月CT再分期本研究有81%的效度可檢測到TTTF風險度為0.64

(有利于美羅華維持治療)次要終點:至首次細胞毒化療時間(TTCT)、安全性和生活質(zhì)量(QoL)每組方案均持續(xù)直至治療失敗GELF:法國濾泡性淋巴瘤研究小組ECOG：美國東部腫瘤協(xié)作組KahlBS,etal.ASH2011;AbstractLBA-6(oral).58美國東部腫瘤協(xié)作組E4402草案(RESORT):

比較美美國東部腫瘤協(xié)作組E4402草案(RESORT):

比較美結(jié)論與傳統(tǒng)的觀察等待策略相比，美羅華維持治療或重復(fù)治療均顯著延緩了開始化療的時間在延緩化療時間方面，美羅華維持治療策略稍優(yōu)于重復(fù)治療對于低腫瘤負荷的濾泡性淋巴瘤患者，美羅華重復(fù)治療的療效與維持治療相當KahlBS,etal.ASH2011;AbstractLBA-6(oral).59結(jié)論與傳統(tǒng)的觀察等待策略相比，美羅華維持治療或重復(fù)治療均顯著結(jié)論與傳統(tǒng)的觀察等待策略相比，美羅華維持治療或重復(fù)治療均顯著美國晚期FL患者觀察

等待(WWW)策略的療效評估2727例新診斷的濾泡性淋巴瘤患者受招募入組NLCS1822例III/IV期患者積極治療n=1462觀察等待n=270美羅華單藥n=232美羅華+化療n=1019其他?n=211剔除59例患者*剔除31例患者**疾病進展、死亡或診斷為濾泡性淋巴瘤后90天內(nèi)退出研究的患者被剔除?研究性治療(n=129)、化療(n=48)、放療/骨髓移植/其他(n=34)NLCS是一項多中心觀察性研究，2004-2007年在美國265個中心招募2727例新診斷的濾泡性淋巴瘤患者SinhaR,etal.ASH2011;Abstract775(oral).60美國晚期FL患者觀察

等待(WWW)策略的療效評估2727例美國晚期FL患者觀察

等待(WWW)策略的療效評估2727例積極治療的無進展生存和至新治療時間長于觀察等待無進展生存/死亡率美羅華單藥vs觀察等待美羅華+化療vs觀察等待觀察指標HR*P值觀察指標HR*P值無進展生存0.650.0015無進展生存0.41<0.0001至新治療時間0.650.0047至新治療時間0.43<0.0001時間(月)時間(月)經(jīng)過性別、治療機構(gòu)(醫(yī)學(xué)院/社區(qū)醫(yī)院)、組織學(xué)分級、診斷時的FLIPI風險因素(年齡、淋巴結(jié)部位、乳酸脫氫酶、血紅蛋白)調(diào)整

無需新治療的概率無進展生存至新治療時間美羅華+化療美羅華單藥觀察等待美羅華+化療美羅華單藥觀察等待SinhaR,etal.ASH2011;Abstract775(oral).61積極治療的無進展生存和至新治療時間長于觀察等待無進展生存/死積極治療的無進展生存和至新治療時間長于觀察等待無進展生存/死1982-2007年德國UniversityofWürzburg共107例FL放療總生存。stageI-IIIlowgradeFL放療1982-2007年德國UniversityofWürz1982-2007年德國UniversityofWürz影響放療預(yù)后因素影響放療預(yù)后因素影響放療預(yù)后因素影響放療預(yù)后因素低腫瘤負荷患者：下一步治療？

1)美羅華方案改良：

-延長/維持治療：

.RESORT、

RWW、

SAKK研究即將公布結(jié)果…

-提高美羅華劑量？2)放射免疫治療：

-托西莫單抗、托西莫單抗、替伊莫單抗

3)短療程免疫化療：

-R-CVP,R-benda（R-苯達莫司汀):BRIEF研究4)美羅華聯(lián)合其他單抗或免疫調(diào)節(jié)劑？

-干擾素、

粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、白介素-2（

IL-2）

(Davis2000;Sacchi2001;Kimby2002;Cartron2007) -抗CD22、CD40、CD80等單抗

-新的抗CD20單抗(GA101)

-增強ADCC效應(yīng)的藥物？低腫瘤負荷患者：下一步治療？

1)美羅華方案改良：低腫瘤負荷患者：下一步治療？

1)美羅華方案改良：低腫瘤開始細胞毒藥物治療的臨床標準

GELA標準

BNLI標準

最近3個月疾病進展迅速

危及生命的器官受累

腎或肝浸潤

骨骼受累

全身癥狀或瘙癢

與骨髓受累相關(guān)的血象異常：血紅蛋白<10g/dL或白細胞<3.0×109/L或血小板<100×109/L

高腫瘤負荷（滿足以下任一條件）：

-腫瘤直徑>7cm

-3個不同區(qū)域的3枚淋巴結(jié)直徑均

>3cm-脾腫大及相關(guān)癥狀

-壓迫其他器官

-腹水或胸腔積液

有全身癥狀血清LDH或β2-微球蛋白高于正常值GELA：法國成人淋巴瘤協(xié)作組BNLI：英國淋巴瘤研究組LDH：乳酸脫氫酶開始細胞毒藥物治療的臨床標準GELA標準 開始細胞毒藥物治療的臨床標準GELA標準

高腫瘤負荷患者:

多種治療選擇6–8xR-CVP或

R-CHOP美羅華維持治療？PRIMA研究聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑GM-CSF、雷利度胺

…ASCT或RIT鞏固

?FIT,Ri-CHOP其他化療藥物?氟達拉濱、苯達莫司汀新的抗CD20單抗？Ofatumomab,GA101聯(lián)合靶向藥物?硼替佐米

ASCT：自體干細胞移植RIT：放射免疫治療GM-CSF：粒-巨噬細胞集落刺激因子

高腫瘤負荷患者:

多種治療選擇6–8x美羅華維持治

高腫瘤負荷患者:

多種治療選擇6–8x美羅華維持治主要治療方案療效主要治療方案療效主要治療方案療效主要治療方案療效CD20單抗血清濃度與療效有關(guān)男性濃度低于女性CD20單抗血清濃度與療效有關(guān)男性濃度低于女性CD20單抗血清濃度與療效有關(guān)男性濃度低于女性CD20單抗血RituximabserumlevelsinpatientswithcontinuousCRorPR(dottedline)orclinicalrelapse.Clinicalrelapse(black