藥理學(xué)-抗心絞痛藥-課件

第20章抗心絞痛藥1PPT課件概述心絞痛(Anginapectoris)定義：是冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧綜合征。

癥狀：胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢或頸、咽、下頜。

疼因：代謝產(chǎn)物刺激如乳酸、丙酮酸，激肽樣多肽等病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化2PPT課件心絞痛分類

勞累性心絞痛：穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型（不穩(wěn)定型）。自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、急性冠脈功能不全、梗死后型。混合性心絞痛：勞累性＋自發(fā)性。3PPT課件心絞痛發(fā)生的病理生理機(jī)制及抗心絞痛藥的主要作用環(huán)節(jié)動(dòng)、靜脈氧壓差供氧灌注壓側(cè)枝循環(huán)冠脈阻力心舒張時(shí)間耗氧心肌基本代謝心肌收縮力室壁肌張力心率(或分鐘射血時(shí)間)冠脈血流量1.平衡失調(diào)2.血小板聚集和血栓形成前后負(fù)荷4PPT課件抗心絞痛藥物分類硝酸酯類亞硝酸酯類：

快效治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、單硝酸異山梨酯(魯南欣康)

長(zhǎng)效預(yù)防：丁四硝酯、復(fù)硝片(戊四硝酯+硝酸甘油)

快效治療：亞硝酸異戊酯(安瓿)、亞硝辛酯(吸入)β受體阻斷藥：普奈洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾鈣拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林、普尼拉明5PPT課件第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)起效快，療效確切，使用方便、經(jīng)濟(jì)至今仍是防治心絞痛的常用藥物6PPT課件硝酸甘油藥理作用及臨床應(yīng)用舒張容量血管(治療量)回心血量↓前負(fù)荷↓舒張阻力血管(高劑量)血壓↓→反射性心率↑室壁肌張力↓→耗氧耗氧后負(fù)荷心肌收縮力相對(duì)↓→→松弛血管平滑肌舒張冠脈和側(cè)枝→↓總耗氧減少冠脈血流量↑血液重新分布→缺血區(qū)血流量↑供氧增多心絞痛預(yù)防心絞痛急性心梗心功能不全7PPT課件改善缺血心肌供血擴(kuò)張較大冠狀動(dòng)脈，較大心外膜血管，側(cè)枝血管改善冠脈流量改善缺血心肌區(qū)的血流供應(yīng)冠脈血流量重新分配心絞痛時(shí)，左心室壓力增高，心內(nèi)膜下嚴(yán)重缺血。用藥后，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，增加血流供應(yīng)8PPT課件9PPT課件NitroglycerinBlood硝酸甘油舒張血管的機(jī)制[Ca2+]↓肌球蛋白脫磷酸PKPKP血管擴(kuò)張10PPT課件舒張血管機(jī)制硝酸甘油擴(kuò)血管物質(zhì)EDRF血管內(nèi)皮舒張因子（NO）釋放激活GCcGMP↑激活依賴cGMP的蛋白激酶肌球蛋白去磷酸化松弛血管平滑肌11PPT課件體內(nèi)過(guò)程口服時(shí)，肝首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度低一般采用舌下含服，經(jīng)口腔粘膜吸收亦可經(jīng)皮膚吸收，達(dá)到長(zhǎng)效作用肝代謝，經(jīng)尿排出12PPT課件硝酸甘油劑型片劑2%軟膏劑：透皮吸收，不密封，不易控制。貼片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片?？陬a片：貼于上唇與牙齦之間，安全、有效6h?？诜忈寗河行?-8h。靜脈劑型：急性心梗搶救。13PPT課件不良反應(yīng)及耐受性擴(kuò)張血管，使頸面部潮紅，搏動(dòng)性頭疼，眼內(nèi)壓上升(青光眼禁用)。劑量過(guò)大時(shí)，BP下降過(guò)大，反射性心率加快，心肌收縮性增強(qiáng)，耗氧量增加，加重心絞痛的發(fā)作超劑量引起高鐵血紅蛋白癥易出現(xiàn)耐受性14PPT課件硝酸酯類耐受性及預(yù)防措施耐受性產(chǎn)生特點(diǎn)：快：NTGivdrop8h，擴(kuò)管作用明顯減弱；

ISDN30mgqid(11-14)，療效完全喪失。組織差異性：動(dòng)脈>靜脈，血小板>血管。個(gè)體差異性：不同的人產(chǎn)生程度不一樣。多因素影響：給藥量、次數(shù)、途徑、劑型等。

15PPT課件硝酸酯類耐受性及預(yù)防措施耐受機(jī)制：細(xì)胞機(jī)制(-SH消耗過(guò)多)：

硝酸酯

+-SH亞硝基硫醇反調(diào)節(jié)機(jī)制：GTPcGMPGCNO水鈉潴留血壓↑硝酸酯

血壓↓RAAS激活16PPT課件硝酸酯類耐受性及預(yù)防措施預(yù)防措施：采用間歇治療：停藥間歇期>8h/天。補(bǔ)充巰基供體：卡托普利、N-乙酰半胱氨酸(NAC)調(diào)整給藥劑量和合理使用緩釋劑：用最小有效量替代療法：?jiǎn)岫嗝?亞胺類擴(kuò)管藥)產(chǎn)生NO無(wú)須-SH。聯(lián)合用藥：合用ACEI或利尿藥，減少血容量注意膳食因素：肉類、蛋白含大量巰基，而水果、蔬菜則不含。17PPT課件硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用相似但較弱，舌下含服起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，均屬于長(zhǎng)效硝酸酯類口服個(gè)體差異性大，不良反應(yīng)多。適用于預(yù)防心絞痛和心梗后心衰治療。18PPT課件第二節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥以普奈洛爾（propranolol）為代表具有多種藥理作用和臨床應(yīng)用，這里只介紹其防治心絞痛作用和應(yīng)用19PPT課件普奈洛爾抗心絞痛機(jī)制冠脈狹窄(病因)情緒激動(dòng)(誘因)心絞痛→β-R(+)→心率↑收縮力↑耗氧↑(+)心室容積↑→耗氧↑缺血區(qū)供血↑→供氧↑總耗氧降低普奈洛爾(–)↓↓↓(–)促進(jìn)氧合血紅蛋白解離20PPT課件普奈洛爾抗心絞痛臨床應(yīng)用穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛：尤其是伴有高血壓或室上性心律失常者。變異型心絞痛不用，易加重冠脈痙攣(受體優(yōu)勢(shì)作用)。心肌梗塞：急性心梗后次級(jí)預(yù)防療效肯定的藥物，能縮小梗塞面積，降低病死率和再梗率。21PPT課件β受體阻斷藥抗心絞痛臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)不宜用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛。劑量個(gè)體差異性較大，宜從小劑量開始(尤其在我國(guó))。久用停藥應(yīng)逐漸減量，防止反跳。常與硝酸甘油合用，可取長(zhǎng)補(bǔ)短。對(duì)伴哮喘或慢支病人，宜用選擇性β1受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾。22PPT課件硝酸甘油和普奈洛爾合用優(yōu)缺點(diǎn)硝酸甘油因降壓引起反射性交感N興奮，增加心率、心肌收縮力和耗氧量。普奈洛爾降低交感N活性，降低心率、心肌收縮力和耗氧量。普奈洛爾可增大心室容積，硝酸甘油能縮小心室容積。兩藥均有降壓作用，合用應(yīng)減量。23PPT課件第三節(jié)鈣通道阻滯藥常用藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等。

24PPT課件鈣拮抗劑抗心絞痛機(jī)制抑制Ca2+內(nèi)流心肌收縮力↓心率↓↑容量血管擴(kuò)張→前負(fù)荷↓阻力血管擴(kuò)張→后負(fù)荷↓冠脈擴(kuò)張防止Ca2+超負(fù)荷，保護(hù)缺血心肌耗氧↓供氧↑25PPT課件臨床應(yīng)用特點(diǎn)與硝酸甘油比較：擴(kuò)冠作用強(qiáng)度相似起效稍慢、持久不易產(chǎn)生耐受性26PPT課件臨床應(yīng)用特點(diǎn)與β受體阻斷藥比較：可用于心絞痛伴哮喘患者可用于變異型心絞痛較少誘發(fā)心衰可用于心絞痛伴外周血管痙攣性疾病患者27PPT課件幾種常見鈣拮抗劑抗心絞痛作用比較藥名舒張血管心率擴(kuò)冠與-R阻滯劑合用臨床應(yīng)用硝苯吡啶+++↑++可以變異型、穩(wěn)定型、心梗維拉岶米++↓+慎/禁用各型、心梗地爾硫卓++↓±慎用各型、心梗28PPT課件第四節(jié)其它抗心絞痛藥物卡維地洛、尼可地爾ACEI：與硝酸酯類合用提供巰基，但可能存在“冠脈竊血”現(xiàn)象，應(yīng)用受限。其它擴(kuò)血管藥：雙嘧達(dá)莫(潘生丁)，抗血小板，也有冠脈竊血；嗎多明；曲美他嗪(冠脈舒)；中草藥(活血化瘀)：丹參(復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參注射液等)；葛根(葛根黃酮片、愈風(fēng)寧片)；人參(生脈散、齊墩果酸片)；三七(三七粉)；原兒茶酸類藥物(如四季青中分離的原兒茶酸、原兒茶醛，禿毛冬青中分離的青心酮，丹參中提取的丹參素等)29PPT課件冠脈竊血擴(kuò)管前擴(kuò)管后常見藥有潘生丁、ACEI30PPT課件小結(jié)抗心絞痛藥物分類硝酸甘油和普奈洛爾各自臨床應(yīng)用及合用特點(diǎn)鈣拮抗劑抗心絞痛的機(jī)制及各類藥的主要區(qū)別常用抗心絞痛藥對(duì)心肌氧供需影響31PPT課件幾種常見抗心絞痛藥對(duì)心肌氧供因素的