腹腔鏡膽總管探查術(shù)培訓(xùn)課件

歷史1991年P(guān)hllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)1992年成都第二人民醫(yī)院肝膽胰外科張詩誠在317例LC中的20例疑似膽總管結(jié)石病人，在LC時行膽總管切開取石及引流術(shù)。13例取出直徑4-12mm結(jié)石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發(fā)結(jié)石12例，原發(fā)結(jié)石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。2005年363醫(yī)院首次開展用纖維膽道鏡完成我院首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。2005年至今我科室共開展腹腔鏡膽總管探查手術(shù)近3000余例，其中一期縫合近2500余例，T管引流500余例。1腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：膽總管擴張（≥6mm）、疑有病變禁忌癥1，多發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石2，膽總管下端狹窄3，其他同開腹手術(shù)的禁忌癥2腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023膽總管探查手術(shù)后縫合方式T-tubeDrainageT管引流PrimarySuture一期縫合3腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023T管引流適應(yīng)癥1.重癥急性膽管炎2.重度梗阻性黃疸3.膽總管下端良惡性狹窄4.膽道病變復(fù)雜者或術(shù)中可疑膽道損傷或術(shù)中膽道損傷后即時修復(fù)等情況5.肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管多發(fā)結(jié)石4腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023

T管引流的局限性粘連性腸梗阻身體痛苦和心理壓力T管意外脫落T管壓迫致管壁缺血、壞死、膽汁漏膽道感染留置T管T管降低“微創(chuàng)”的優(yōu)越性電解質(zhì)紊亂5腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？

PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內(nèi)核心），共計1204例，均為一期縫合或留置T管。Meta分析6腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023一期縫合與留置T管手術(shù)時間對比P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術(shù)時間，反而更省時P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術(shù)時間，反而更省時7腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023P<0.01，Z=7.31說明存在明顯差異，一期縫合術(shù)后住院時間更短，回復(fù)更快一期縫合與留置T管術(shù)后住院時間對比8腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023P<0.01,Z=2.75說明存在差異，一期縫合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等一期縫合與留置T管術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比9腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023P=0.11,Z=1.61說明無明顯差異，未有統(tǒng)計學(xué)意義一期縫合與留置T管術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率對比10腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023Meta分析結(jié)果、結(jié)論兩種術(shù)式在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差異；而在遠期并發(fā)癥發(fā)生率無差異。結(jié)論：在嚴格掌握適應(yīng)癥前提下一期縫合安全可行。一期縫合不但可以縮短手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，還可降低術(shù)后近期并發(fā)癥、避免T管所帶來并發(fā)癥。11腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計2012年至今行腹腔鏡膽總管探查一期縫合約1200例，術(shù)后并發(fā)癥11例，并發(fā)癥主要為術(shù)后膽漏、出血、肝包膜下血腫、膽管電灼傷，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘石，隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。非計劃再次手術(shù)4例。1.引流管不通暢導(dǎo)致膽汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后緩解7例，1例行再次腹腔鏡探查、腹腔引流；2.膽總管縫合處裂開伴出血1例，再次腹腔鏡探查、一期縫合；3.膽囊管與膽總管匯合處電灼傷致膽漏1例，再次腹腔鏡探查、T管引流；4.肝包膜下血腫1例，再次腹腔鏡探查、腹腔引流；12腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/202320122013201420152016并發(fā)癥類型膽漏1例膽漏并出血1例膽漏2例膽漏3例出血1例膽漏3例暫無原因引流管不通1例膽總管縫合處裂開伴出血1例引流管不通2例引流管不通1例引流管移位1例膽囊管、膽總管匯合部電灼傷致膽漏1例肝包膜下血腫1例引流管不通3例處理右下腹穿刺引流1例再次手術(shù)一期縫合1例右下腹穿刺引流2例右下腹穿刺引流1例再次手術(shù)T管引流1例再次腹腔鏡探查、腹腔引流2例右下腹穿刺引流3例13腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術(shù)的一些體會1.全麻，四孔法2.切除膽囊3.途徑選擇：經(jīng)膽總管；4.膽道鏡探查取石5.5-0PDS線連續(xù)全層縫合；管壁較厚、管徑較粗可4-0縫線間斷或連續(xù)縫合6.溫氏孔置腹腔引流手術(shù)方法14腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；與肝方葉下緣位置適宜，與膽總管切開處在同一水平，太低或抬高均不利；2.右側(cè)腋前線穿刺位置：放氣腹后；及穿刺角度：垂直腹壁或略右上傾斜；15腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項

3.膽總管切口位置：膽總管、肝總管與膽囊管交界處，血管分布較少；肝十二指腸韌帶組織增厚、纖維化，解剖困難可用頭皮針穿刺確定膽總管16腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項

4.切開膽管時不要偏向一側(cè)，避免損傷膽總管3點/9點處血管；5.膽管表面小血管網(wǎng)電凝預(yù)處理，無明顯擴張、壁薄膽管切開使用剪刀或切開刀，切口周圍小血管出血，少用電凝，避免膽總管缺血壞死，可用0.1%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗；17腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項6.膽道鏡易損壞：過度彎曲或彎曲狀態(tài)下強行通過取石籃；要點是進退、旋轉(zhuǎn)、彎曲配合18腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項7.取石輕柔、準確，避免膽道損傷及拉碎結(jié)石；注意膽道沖洗壓力，20cmH2O或鹽水吊瓶懸高于病人1m。

壓力過高可造成膽道感染，小結(jié)石易沖至肝內(nèi)遺漏19腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項

8.5-0PDS線全層連續(xù)縫合，針距、邊距1.5mm，起止點超出切口2mm，必要時可行膽管表面組織間斷縫合，可明顯降低術(shù)后膽漏風(fēng)險；20腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項9.膽總管繼發(fā)結(jié)石要警惕膽囊管殘余結(jié)石可能，可用血管鉗鉗夾或膽道鏡探查膽囊管-膽總管匯合部明確；21腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項

10.取石后必須查看膽總管下端通暢、無水腫、炎癥，套石籃順利通過十二指腸乳頭；十二指腸乳頭辨認需確切，膽總管下端反復(fù)炎癥后可狹窄，造成乳頭假象，其下方可能殘留結(jié)石；反復(fù)多次以套石籃探查十二指腸乳頭可導(dǎo)致術(shù)后乳頭水腫、膽管壓力增高，增加膽漏風(fēng)險。22腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項11.引流管放置：溫氏孔粘連應(yīng)分離，引流管前端應(yīng)放于溫氏孔內(nèi)1.0cm左右，引流管順弧度由深至淺斜行引出，手術(shù)結(jié)束時邊放氣腹邊觀察引流管位置及長度是否適宜，隨時調(diào)整。23腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023操作體會和注意事項12.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，有合成夾壓迫十二指腸形成內(nèi)瘺的報道。夾閉時注意與膽管的安全距離、注意施夾角度，避免膽管壓迫。絲線結(jié)扎膽囊管利于調(diào)整結(jié)扎位置，減少膽囊管殘留，降低遠期小膽囊形成機率，避免膽管壓迫。24腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023結(jié)論腹腔鏡膽總管探查術(shù)1.安全可行2.創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、費用較傳統(tǒng)開腹手術(shù)低3.一期縫合或T管引流需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，不可完全摒棄T管使用25腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023目前膽總管結(jié)石治療的熱點雙鏡聯(lián)合治療膽管內(nèi)放置可自行脫落支架膽管一期縫合術(shù)26腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023LC+preoperativeERCP優(yōu)勢:微創(chuàng)，術(shù)前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關(guān)系，提供合理LC手術(shù)方案；劣勢：1）術(shù)前評估的缺陷導(dǎo)致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案需實施兩次麻醉和手術(shù)，增加住院時間和醫(yī)療費用；3）即使術(shù)前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù);4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術(shù)。27腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023LC+postoperativeERCP優(yōu)勢:術(shù)后ERCP對于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時行LCBDE的CBDS或LC術(shù)后膽管殘石是重要補救治療措施；劣勢：1）缺點在于對ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術(shù)治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達4-18%。2）即使術(shù)后ERCP成功相對于同步治療其住院時間也明顯延長。28腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023LCBDE與LC+preoperativeERCP

/LC+postoperativeERCPLCBDE僅一次手術(shù)，ERCP需二次手術(shù)。手術(shù)安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時間、費用等：LCBDE優(yōu)于ERCP。術(shù)后生活質(zhì)量：二者相當，但均優(yōu)于開腹手術(shù)ERCP在遠期并發(fā)癥如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術(shù)后時間的延長而增加。29腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）30腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）優(yōu)勢：1、一次手術(shù)，一次麻醉；2、并發(fā)癥發(fā)生率低；3、住院時間短。缺點:1、人員組織，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生同步配合手術(shù)；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指腸鏡操作；4、手術(shù)時間長未形成評估體系和規(guī)范的手術(shù)操作流程31腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023膽管內(nèi)放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術(shù)1.采用四孔法

2.膽囊切除，膽道鏡取石

3.斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內(nèi)。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導(dǎo)絲向膽管遠端推送，直至導(dǎo)管末端到達膽總管切口，退出導(dǎo)絲，膽道鏡探查J型管在膽道內(nèi)有無打折。以5-0薇喬線穿過導(dǎo)管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結(jié)

4.連續(xù)縫合膽總管切口32腹腔鏡膽總管探查術(shù)7/24/2023J型管優(yōu)點(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作，導(dǎo)管上有許多側(cè)孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液；(2)導(dǎo)管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50％，9-14d張力為零，此時J形導(dǎo)管可自行排出；(3)在十二指腸腔內(nèi)的J形環(huán)既可防止導(dǎo)管逆行進入膽道，又容易被腸蠕動和食糜推動而隨糞便排出，避免導(dǎo)管滯留及退入膽道的可能；(4)J形支架導(dǎo)管為軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好