三甲醫(yī)院手術室評審體會課件

三級腫瘤醫(yī)院手術室評審體會

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院手術室

吳秀紅三級腫瘤醫(yī)院手術室評審體會

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院手術室現(xiàn)場檢查

分三組：

綜合管理組：醫(yī)療藥事組：麻醉科和手術室

護理感控組：手術室

現(xiàn)場檢查分三組：評審的方法PDCA循環(huán)方法學追蹤方法學評審的方法PDCA循環(huán)方法學PDCA循環(huán)方法Plan計劃

確定方針.目標及

活動計劃Do執(zhí)行

實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容Cheek檢查

總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，

明確效果，找出問題。Action行動

對檢查結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓，模式化或標準化適當

推廣，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)方法Plan計劃確定方針.目標及追蹤方法學

利用真實患者就醫(yī)經(jīng)歷來分析評價醫(yī)療服務系統(tǒng)質(zhì)量水平的一種方法。兩大類:

個案追蹤--患者（CT-診斷科，感染-抗菌素

手術-手術室）

系統(tǒng)追蹤--不同部門之間的協(xié)同工作情況

（非計劃二次手術管理）追蹤方法學利用真實患者就醫(yī)經(jīng)歷來分析評價醫(yī)手術室檢查重點內(nèi)容標本的處理安全核查術前抗菌素使用內(nèi)鏡器械清洗高值耗材醫(yī)療儀器手衛(wèi)生感染手術無菌物品對患者的關懷醫(yī)療安全事件藥品管理消防安全能級管理急救知識操作技能護理文件手術室檢查重點內(nèi)容標本的處理無菌物品標本的處理隨機提問：標本處理過程具體查看：標本名稱、固定液、暫存、轉(zhuǎn)運、交接核對簽字本、專人管理快速病理：送檢、交接登記、接受報告，如何接收危急值，向主刀醫(yī)生匯報冰凍結(jié)果。福爾馬林的使用情況標本的處理隨機提問：標本處理過程安全核查入術間檢查：三方核查實施，簽字的時間隨機提問：術者、麻醉師和巡回護士知曉的內(nèi)容：核查步驟及內(nèi)容，主刀不在能否進行核查查多份病歷：三方核查表查手術患者：手術部位標識安全核查入術間檢查：三方核查實施，簽字的時間術前抗菌素使用提問：護士長、巡回護士多名內(nèi)容：如何記錄給藥時間現(xiàn)場演示：輸入步驟查多份病歷：術前給藥時間記錄（病房和手術室）分析：抗菌素輸入執(zhí)行時間

術前（切皮時間）半小時~2小時之間。提示:病房帶藥（注明）,手術室備藥術前抗菌素使用提問：護士長、巡回護士多名內(nèi)鏡器械清洗清洗設備：水池數(shù)量、超聲波清洗機、

水槍、氣槍清洗流程：硬式鏡、軟式鏡內(nèi)鏡清洗人員的資格證內(nèi)鏡器械清洗清洗設備：水池數(shù)量、超聲波清洗機、高值耗材專人管理入庫登記：基數(shù)、每次入庫量單請領登記：患者信息、型號、數(shù)量、簽名使用記錄：條形碼貼病歷內(nèi)退庫登記：型號、數(shù)量、簽名骨科植入物：條形碼、外來器械處理職能部門監(jiān)管：每次監(jiān)管有記錄并簽字高值耗材專人管理醫(yī)療儀器使用登記：日期、使用情況、簽名維修保養(yǎng)：專人管理、檢測維護記錄單使用說明：儀器附帶儀器設備：功能完好、放置合理操作培訓：PPT、簽到表職能部門監(jiān)管：對醫(yī)療儀器

的監(jiān)管記錄醫(yī)療儀器使用登記：日期、使用情況、簽名手衛(wèi)生洗手池設施：出水方式、擦手紙、宣傳畫消毒液：開啟日期洗手液和速干手消毒劑使用范圍、量監(jiān)控：洗手時間提示:外科手消毒后，未將手臂

的殘余水滴控干，水滴從

刷手池滴進手術間，容易造

成人員的滑到，地板的污染。

手衛(wèi)生洗手池設施：出水方式、擦手紙、宣傳畫感染手術感染手術定義：特殊感染、一般感染手術安排：訪談護士長提問一名護士：針刺傷處理方案廢棄物處理：交接本、標識、分類化療藥廢棄物、術中放射防護感染手術感染手術定義：特殊感染、一般感染無菌物品檢查：無菌品與標簽相符有效期：是否有過期情況物品擺放：按效期先后、存放環(huán)境(潮濕)無菌物品檢查：無菌品與標簽相符對患者的關懷查放置輸液液體溫箱的溫度患者的保溫：胸科兩切口手術，病人翻身至手術醫(yī)生消毒之前病人軀干暴露的問題患者體位的舒適：頭頸手術病人麻醉前已經(jīng)擺放了頸伸位患者隱私的保護患者等候手術時間對患者的關懷查放置輸液液體溫箱的溫度醫(yī)療安全事件上報的頻次，與職能部門一致是否有職能部門的反饋每次檢查結(jié)果是否有分析分析后要形成書面的應急預案。醫(yī)療安全事件上報的頻次，與職能部門一致藥品管理藥品室有專人管理藥品出入庫有登記有所有藥品基數(shù)高危藥品有統(tǒng)一標簽冰箱溫度每日專人檢查并記錄手術間備用藥有基數(shù)并固定擺放消毒液有開啟時間危險化學試劑：酒精、福爾馬林存放藥品管理藥品室有專人管理消防安全隨機提問護士消防知識應急演練情況，有照片現(xiàn)場演示使用滅火器告知最近的消防栓位置消防栓是否有職能部門簽字專家組提示某手術間和藥品庫的酒精存儲量大，容易造成安全隱患。消防安全隨機提問護士消防知識能級管理現(xiàn)場隨機提問：一名年輕護士內(nèi)容：工作的年限，能夠配合的手術，使用電刀注意事項，如何防止手術紗墊遺落等具體問題。檢查：護士的培訓方法，培訓記錄(原始數(shù)據(jù))，

即每次培訓的培訓課件PPT和培訓人員簽字記錄。查看具體排班情況能級管理現(xiàn)場隨機提問：一名年輕護士急救知識操作技能隨機提問麻醉恢復室護士，急救培訓情況具體操作使用除顫儀急救知識操作技能隨機提問麻醉恢復室護士，急救培訓情況護理文件手術室工作管理制度手術室安全管理制度手術室崗位職責及培訓手術室操作常規(guī)手術室感染預防與控制管理手術室各級人員培訓考核記錄患者安全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進消防安全管理醫(yī)療器械臨床使用質(zhì)控建筑布局及工作流程工作制度、崗位職責和操作常規(guī)，培訓記錄，工作人員配備安全核查、患者交接、用藥、物品清點、標本管理、應急預案護理文件手術室工作管理制度護理文件14.消毒隔離制度及各項措施落實情況15.手術室感染控制監(jiān)測記錄16.潔凈手術部潔凈度測試17.感染控制資料法規(guī)及通訊18.手術室護士執(zhí)照19.登記表格20.高值耗材使用請領記錄21.高值耗材使用后銷毀記錄22.護士長手冊23.醫(yī)生手術個人習慣檔案24.手術儀器設備管理25.手術護理質(zhì)量控制26.手術室護士資格認證臨床教學基地27.手術器械管理文件有目錄，方便迅速查找護理文件14.消毒隔離制度及各項措施落實情況12.手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)

手術室各級各類人員的相關培訓全科護理人員培訓考核記錄新護士入職崗前培訓考核手術室保潔員培訓手術室配備護理人員、輔助人員工作人員和設備技術人員人員編制表手術室緊急聯(lián)絡網(wǎng)手術室梯隊結(jié)構(gòu)表手術室護士情況表各級人員的資質(zhì)及崗位技術能力要求手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員比例手術室護士長情況手術室知曉崗位職責學習匯總和學習記錄手術室護理領域培訓大綱手術室各級護士培訓方案和培養(yǎng)計劃手術室各級培訓內(nèi)容與資質(zhì)要求手術室專科護士培訓計劃與人員安排手術室專業(yè)護士培訓臨床基地教學實習文件手術室培訓效果追蹤和評價機制手術室護