胎盤植入患者的診療及護(hù)理（護(hù)理課件）

第五章

妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病第四節(jié)胎盤植入學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握女性內(nèi)生殖器組成，直腸的解剖結(jié)構(gòu)。2.熟悉子宮的鄰近結(jié)構(gòu)和子宮動(dòng)脈的走行。3.說出妊娠的生理過程和胎兒的附屬結(jié)構(gòu)。

汪某，女，31歲，因“停經(jīng)37+周，偶有腹脹硬3小時(shí)余”入院。體格檢查：體溫36.5°，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，心率89次/分，心律齊，雜音未聞及，雙肺未聞及干濕性啰音，肝脾肋下觸診不滿意。產(chǎn)科檢查：宮底高40cm，腹圍120cm，胎位左骶前，胎心速度139次/分，先露臀，未銜接，宮縮無。肛檢已查，宮頸消退20%，擴(kuò)張未開，先露高浮，胎膜未破。輔助檢查：B超顯示，雙頂徑97mm，股骨長71mm，羊水指數(shù)104mm，胎盤成熟度II+級(jí)，臀位，胎兒一側(cè)腦室寬約10mm。入院診斷：孕2產(chǎn)1孕37+左骶前待產(chǎn)。左側(cè)附件區(qū)可及一7㎝×7㎝大小包塊，質(zhì)中，固定，邊界清楚，無壓痛，右附件區(qū)未及明顯包塊，無壓痛。三合診檢查：子宮后方可及一3㎝大小結(jié)節(jié)，觸痛明顯，邊界不清。彩超提示：子宮增大，左附件囊腫，大小約6.9㎝×6.0㎝。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9：82.5U/ml，CA-125：434.1U/ml，CA15-3：9U/ml.入院診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、左卵巢巧克力囊腫、盆腔深部子宮內(nèi)膜異位。案例

患者因“臀位，疤痕子宮”在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中探查見子宮前壁與腹壁及膀胱粘連，鈍性分離部分粘連后見子宮體及子宮下段廣泛靜脈曲張，血管充盈，考慮存在兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入。備紅細(xì)胞懸液4U，取相當(dāng)于胎盤上緣子宮體切口，避開曲張血管進(jìn)入宮腔，見羊水清，量約800ml，以牽引抬兒雙足法順利取出一活嬰，體重3700g，外觀未見明顯畸形，Apgar評(píng)分10分-10分/1分鐘-5分鐘，胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素針20U及欣母沛針250ug促宮縮，探查宮腔，發(fā)現(xiàn)胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口及子宮下段前、后壁，行人工剝離胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤不能完全剝離，胎盤廣泛植入于子宮肌層，少許胎盤植入膀胱表面，出血多，考慮兇險(xiǎn)性中央型前置胎盤，胎盤植入，產(chǎn)后出血，經(jīng)家屬簽字同意后在全麻下行子宮次全切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血共3500ml。術(shù)中及術(shù)后輸紅細(xì)胞懸液18U，輸血漿750ml。術(shù)后予以預(yù)防感染治療。案例

病檢提示，次切子宮，符合胎盤植入術(shù)后血常規(guī)檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常，5天后正常出院。出院診斷：1.孕4產(chǎn)2孕40+左骶前難產(chǎn)活嬰，2.兇險(xiǎn)性中央型前置胎盤，3.胎盤植入，4.巨大兒，5.疤痕子宮，6.臀位?；颊邨钅?，女性，32歲，已婚，初中文化，因“進(jìn)行性痛經(jīng)2年”收住入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)量中等，有痛經(jīng)，程度劇烈。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)可及一7㎝×7㎝大小包塊，質(zhì)中，固定，邊界清楚，無壓痛，右附件區(qū)未及明顯包塊，無壓痛。三合診檢查：子宮后方可及一3㎝大小結(jié)節(jié)，觸痛明顯，邊界不清。彩超提示：子宮增大，左附件囊腫，大小約6.9㎝×6.0㎝。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9：82.5U/ml，CA-125：434.1U/ml，CA15-3：9U/ml.入院診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、左卵巢巧克力囊腫、盆腔深部子宮內(nèi)膜異位。案例問題1.女性內(nèi)生殖器包括哪些？各有何結(jié)構(gòu)特點(diǎn)？女性內(nèi)生殖器包括卵巢、子宮、輸卵管、陰道。女性內(nèi)生殖器正面觀女性內(nèi)生殖器側(cè)面觀問題2.

子宮動(dòng)脈走行、分支分布有何特點(diǎn)？在結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意什么？子宮動(dòng)脈與輸尿管的交叉關(guān)系,在子宮手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意防止損傷或結(jié)扎輸尿管。問題3.

該患者全麻下行子宮次全切除術(shù)，請問手術(shù)中應(yīng)注意防止損傷哪些子宮鄰近結(jié)構(gòu)？子宮的韌帶、血管及鄰近器官結(jié)構(gòu)等應(yīng)避免損傷。正常子宮位置的維持主要依靠即盆底肌的承托和韌帶的牽引。子宮韌帶主要有四對：

①子宮闊韌帶

②子宮圓韌帶

③子宮主韌帶

④子宮骶韌帶鄰近器官主要有膀胱、尿道、輸尿管、直腸和闌尾等。問題4.

妊娠生理過程如何？

妊娠又稱懷孕，是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。始于卵子受精，止于胎兒出生，歷時(shí)38周（約266天）。臨床從末次月經(jīng)第1天算起，應(yīng)為40周。人體胚胎發(fā)生過程通常分為胚前期、胚期和胎期。排卵、受精和卵裂過程示意圖1．胚前期

指受精之后的前2周。2．胚期從受精后的的第15天到56天為胚期，歷時(shí)六周。3．胎期始于第9周，止于胎兒出生，歷時(shí)約210天。問題5.

胎兒附屬物包括哪些？

胎兒附屬物包括胎盤及胎膜，對胚胎起到保護(hù)、營養(yǎng)、呼吸和排泄等作用，有的還有一定內(nèi)分泌功能。（一）胎膜胎膜包括絨毛膜、羊膜、卵黃囊、尿囊和臍帶。（二）胎盤胎盤的結(jié)構(gòu)胎盤的血液循環(huán)和胎盤膜胎盤的功能：物質(zhì)交換

內(nèi)分泌問題6.

該患者術(shù)前需進(jìn)行清潔灌腸，請問操作是應(yīng)注意哪些解剖問題？1.灌腸術(shù)的應(yīng)用結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：

大腸分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管。直腸全長約10～14cm，在矢狀面上有兩個(gè)彎曲即骶曲和會(huì)陰曲，骶曲凸向后方，與骶骨的彎曲一致；會(huì)陰曲在尾骨末端的前方，凸向前方。骶曲會(huì)陰曲問題6.

該患者術(shù)前需進(jìn)行清潔灌腸，請問操作是應(yīng)注意哪些解剖問題？1.灌腸術(shù)的應(yīng)用結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：

大腸分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管。直腸下部膨大稱直腸壺腹，內(nèi)有三個(gè)直腸橫襞，其中最大且恒定的直腸橫襞位于直腸右前襞，距離肛門約7cm，可作為直腸鏡檢的標(biāo)志。直腸橫襞7cm2.灌腸術(shù)的體位及注意事項(xiàng)：患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，移臀部至床沿，分開臀裂，將肛管經(jīng)肛門插入直腸約7～l0cm，提示進(jìn)入直腸。第六章

泌尿生殖系統(tǒng)疾病第四節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握子宮內(nèi)膜的周期性變化；2.理解子宮內(nèi)膜異位癥的病因、病理改變和表現(xiàn)；

3.說出子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案。患者楊某，女性，32歲，已婚，初中文化，因“進(jìn)行性痛經(jīng)2年”收住入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，月經(jīng)量中等，有痛經(jīng)，程度劇烈。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)可及一7㎝×7㎝大小包塊，質(zhì)中，固定，邊界清楚，無壓痛，右附件區(qū)未及明顯包塊，無壓痛。三合診檢查：子宮后方可及一3㎝大小結(jié)節(jié)，觸痛明顯，邊界不清。彩超提示：子宮增大，左附件囊腫，大小約6.9㎝×6.0㎝。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9：82.5U/ml，CA-125：434.1U/ml，CA15-3：9U/ml.入院診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、左卵巢巧克力囊腫、盆腔深部子宮內(nèi)膜異位。案例問題1請問子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢巧克力囊腫有何關(guān)系？

子宮內(nèi)膜異位癥（endometiosis)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位并受女性激素作用所導(dǎo)致的疾病。按異位的位置不同，可分為：1.子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥2.子宮外子宮內(nèi)膜異位癥子宮外

卵巢—巧克力囊腫彌漫—腺肌病

局灶—腺肌瘤子宮肌層子宮內(nèi)膜異位癥問題2.子宮內(nèi)膜是如何隨著月經(jīng)周期而變化的？子宮壁的組織結(jié)構(gòu)：

外膜底、體：漿膜其余：纖維膜

肌層：平滑肌

內(nèi)膜組成：單柱＋固有層（子宮腺）分層功能層：受H.調(diào)節(jié)，周期性變化基底層：增生、修復(fù)功能層1.子宮內(nèi)膜2.功能層3.基底層4.肌層每28天左右發(fā)生一次內(nèi)膜脫與出血及修復(fù)和增生，稱為月經(jīng)周期。內(nèi)膜周期性變化一般分為三期，即月經(jīng)期、增生期和分泌期。第1天第28天414

排卵月經(jīng)期增生期

分泌期第28天①

月經(jīng)期第1-4天，黃體退化。雌、孕激素↓↓,功能層內(nèi)膜萎縮，壞死、剝脫，出血.

②

增生期（卵泡期）第5-14天，雌激素↑卵泡生長，內(nèi)膜修復(fù)、增厚，基底層增生，子宮腺變長而直，螺旋動(dòng)脈增長、彎曲。早期－子宮腺短、直、較少晚期－子宮腺彎曲，腺腔擴(kuò)大，螺旋動(dòng)脈增長、彎曲增生期子宮內(nèi)膜增生期子宮腺③分泌期（黃體期）第15-28天，雌、孕激素↑黃體生成，腺體、螺旋動(dòng)脈進(jìn)一步增長、彎曲，子宮腺極度彎曲，腔變大呈囊狀，內(nèi)充滿分泌物，螺旋動(dòng)脈伸達(dá)淺部，子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜厚而松軟。

分泌期子宮內(nèi)膜分泌期子宮腺子宮內(nèi)膜周期性變化模式圖

1.種植學(xué)說

經(jīng)血逆流，內(nèi)膜種植。2.化生內(nèi)膜

漿膜上皮，化生內(nèi)膜。3.良性轉(zhuǎn)移

血液、淋巴良性轉(zhuǎn)移。4.醫(yī)源性的內(nèi)膜移植

5.免疫防御功能缺陷6.遺傳因素問題3.為什么會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥？可以表現(xiàn)為哪些癥狀？

子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀有：1．痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛：典型癥狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。2．月經(jīng)失調(diào)：患者有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)前點(diǎn)滴出血。3．不孕：重度患者不育的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運(yùn)行有關(guān)。4．性交疼痛：性交時(shí)由于宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛。問題4GnRHa屬于哪類藥物？包括哪些藥物？治療期間為什么還要反向治療？GnRHa是促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin-releasinghormoneanalogue）的縮寫。GnRH類似物，包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)和促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-A)研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a首次給藥初期，GnRH-a具有短暫刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“點(diǎn)火效應(yīng)“，使卵巢激素短暫升高，大約持續(xù)7天。藥物持續(xù)作用10-15天后，垂體表面的GnRH受體被全部占滿或耗盡，對GnRH-a不再敏感，即垂體GnRH-a受體脫敏，使FSH和LH大幅下降，導(dǎo)致卵巢性激