門診病歷書寫課件

門診病歷書寫門診病歷書寫1學(xué)習(xí)內(nèi)容病史采集病歷書寫?？茩z查學(xué)習(xí)內(nèi)容病史采集2病歷定義

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符3病歷意義醫(yī)療過程的全面記錄醫(yī)師對(duì)病人的診斷依據(jù)體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)病歷意義醫(yī)療過程的全面記錄4病歷書寫

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查5口腔頜面外科門診病歷書寫

注意主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查記錄、診斷和治療處理的記錄，應(yīng)逐項(xiàng)書寫，力求系統(tǒng)、完整。口腔頜面外科門診病歷書寫6口腔頜面外科門診病歷書寫注意培養(yǎng)臨床思維能力首先應(yīng)了解這些現(xiàn)象之間的相互聯(lián)系，及其所包含之意義其次要知道每一臨床現(xiàn)象所具有的價(jià)值很不一致，要善于抓住具有決定意義的臨床現(xiàn)象。口腔頜面外科門診病歷書寫注意培養(yǎng)臨床思維能力7其他影像學(xué)檢查（B超，MRI等）其他影像學(xué)檢查（B超，MRI等）口腔頜面外科門診病歷書寫缺少的，對(duì)于疾病的診斷、治療均有密切治療計(jì)劃正確，依據(jù)充分常吃飯時(shí)出現(xiàn)，吃完飯后慢慢就好點(diǎn)注意主訴、現(xiàn)病史、既往史、口腔頜面外科門診病歷書寫與主訴、現(xiàn)病史和檢查相符合既往史（個(gè)人史，家族史)在準(zhǔn)確分析以上材料的基礎(chǔ)上得出正確的首先應(yīng)了解這些現(xiàn)象之間的相互聯(lián)系，及其所包含之意義口腔頜面外科門診病歷書寫體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平重要的操作步驟、特殊材料和用藥注意培養(yǎng)臨床思維能力僅浪費(fèi)時(shí)間，而且還容易遺漏。左下后牙區(qū)腫痛3天，張口受限1天口腔頜面外科門診病歷書寫書寫應(yīng)工整，易于辯認(rèn)使用標(biāo)準(zhǔn)單位和符號(hào)切忌錯(cuò)字、別字其他影像學(xué)檢查（B超，MRI等）口腔頜面外科門診病歷書寫8病歷格式主訴現(xiàn)病史既往史（個(gè)人史，家族史)(體格檢查)?？茩z查（口內(nèi)外）診斷（與鑒別診斷）處置及治療計(jì)劃醫(yī)師簽名病歷格式主訴9常規(guī)資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項(xiàng)目對(duì)每一個(gè)患者都是不可缺少的，對(duì)于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。

病歷書寫常規(guī)資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出病歷書寫10主訴用患者的語言，簡(jiǎn)明扼要地記錄就診的主要癥狀、部位和持續(xù)時(shí)間，以及患者自己的要求，例如“左上后牙遇冷熱痛1周”，“左舌緣潰爛3個(gè)月”。

盡量避免過于口語化的語言，如

“左邊大牙痛了一星期”病歷書寫主訴用患者的語言，簡(jiǎn)明扼要地記錄就診的主病歷書寫11舉例左下后牙區(qū)腫痛3天，張口受限1天

印象（初步診斷）：左下頜智齒冠周炎伴咬肌間隙感染病歷書寫舉例左下后牙區(qū)腫痛3天，張口受限1天病歷書寫12舉例右下唇反復(fù)針刺樣疼痛1年印象（初步診斷）：右側(cè)三叉神經(jīng)痛病歷書寫舉例右下唇反復(fù)針刺樣疼痛1年病歷書寫13現(xiàn)病史（問）1起病情況與患病時(shí)間2主要癥狀的特點(diǎn)：部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素3病因或誘因4發(fā)展和演變5伴隨癥狀6診治經(jīng)過7病程中的一般情況病歷書寫現(xiàn)病史（問）1起病情況與患病時(shí)間病歷書寫14現(xiàn)病史（寫）全面描述與主訴相關(guān)的自覺癥狀、持續(xù)時(shí)間、檢查結(jié)果和治療史，幫助鑒別診斷。例如：“左舌緣潰爛已3個(gè)月，潰瘍逐漸擴(kuò)大，有自發(fā)痛。1個(gè)月前于外院行抗炎治療，效果不佳”。

在本欄內(nèi)不要記錄所有的口腔情況，因?yàn)檫@樣不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且還容易遺漏。病歷書寫現(xiàn)病史（寫）全面描述與主訴相關(guān)的自覺癥狀、持續(xù)時(shí)間、檢病歷書15既往史重點(diǎn)記錄系統(tǒng)性病史、藥敏史、創(chuàng)傷史等，如“高血壓病史15年，目前口服降壓藥（藥名和劑量不詳）治療，效果良好”病歷書寫既往史重點(diǎn)記錄系統(tǒng)性病史、藥敏史、創(chuàng)傷史等，病歷書寫16體格檢查

分為全身情況和?？茩z查兩部分。對(duì)于腫瘤、外傷和重度感染的患者不應(yīng)忽視全身情況的檢查。檢查記錄包括陽性和陰性體征，不要忽視鄰牙、健側(cè)或?qū)︻M情況。客觀、真實(shí)，重點(diǎn)突出，與主訴、現(xiàn)病史前后一致病歷書寫體格檢查分為全身情況和?？茩z查兩部分。對(duì)于腫瘤、外傷17輔助檢查X-ray檢查（牙片，全景片，CT）實(shí)驗(yàn)室檢查病理檢查其他影像學(xué)檢查（B超，MRI等）病歷書寫輔助檢查X-ray檢查（牙片，全景片，CT）病歷書寫18診斷在準(zhǔn)確分析以上材料的基礎(chǔ)上得出正確的診斷。診斷或初步診斷正確，依據(jù)充分，與主訴、現(xiàn)病史和檢查相符合診斷懷疑是惡性時(shí)，寫？不要遺漏次要診斷。病歷書寫診斷在準(zhǔn)確分析以上材料的基礎(chǔ)上得出正確的病歷書寫19處置治療計(jì)劃正確，依據(jù)充分重要的操作步驟、特殊材料和用藥簡(jiǎn)明扼要，能反證診斷不要遺漏重要內(nèi)容（麻醉方法、操作技術(shù)、處方等）重要的醫(yī)囑不僅要口頭告知，還要在病歷中體現(xiàn)病歷書寫處置治療計(jì)劃正確，依據(jù)充分病歷書寫20檢查記錄、診斷和治療處理的口腔頜面外科門診病歷書寫口腔頜面外科門診病歷書寫實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師病歷必需有帶教老師簽名。客觀、真實(shí)，重點(diǎn)突出，與主訴、現(xiàn)病史前后一致口腔頜面外科門診病歷書寫不要遺漏重要內(nèi)容（麻醉方法、操作技術(shù)、處方等）注意主訴、現(xiàn)病史、既往史、在準(zhǔn)確分析以上材料的基礎(chǔ)上得出正確的如“高血壓病史15年，目前口服降壓藥（藥名和劑量不詳）治療，效果良好”右下唇反復(fù)針刺樣疼痛1年2主要癥狀的特點(diǎn)：部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素查結(jié)果和治療史，幫助鑒別診斷。查結(jié)果和治療史，幫助鑒別診斷。診斷懷疑是惡性時(shí)，寫？口腔頜面外科門診病歷書寫知情同意

醫(yī)院“醫(yī)患溝通制度”需要患者知情同意、簽名的項(xiàng)目必需有患者的簽名。病歷書寫檢查記錄、診斷和治療處理的知情同意醫(yī)院“醫(yī)患溝通制度”21簽名簽名清晰可辨或者加有醫(yī)師的工章，實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師病歷必需有帶教老師簽名。病歷書寫簽名簽名清晰可辨或者加有醫(yī)師的工章，病歷書寫22病例1

陳某，男，54歲。右頜下區(qū)又腫又痛2天，在其他醫(yī)院拍過片，醫(yī)生說有石頭，他們看不了，介紹我來這里看。片子帶過來了。常吃飯時(shí)出現(xiàn)，吃完飯后慢慢就好點(diǎn)

1年來也發(fā)生過好多次。血壓也偏高，有吃降壓藥，現(xiàn)在血壓也正常了打過吊針好些主訴，現(xiàn)病史，既往史，診斷病例1陳某，男，54歲。主訴，現(xiàn)病史，既往史，診斷23病例1主訴現(xiàn)病史既往史。。檢查，輔助檢查。。。。。