穩(wěn)定型心絞痛治療策略

穩(wěn)定型心絞痛治療策略第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月定義不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊動脈粥樣硬化形成內膜增厚正常動脈內皮功能不全LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.穩(wěn)定型心絞痛是指數(shù)周內勞力性心絞痛的發(fā)作誘因、疼痛性質、發(fā)作頻率、發(fā)作強度、持續(xù)時間及緩解因素無明顯變化，其病理基礎為動脈粥樣硬化斑塊所致的冠狀動脈狹窄，在體力活動或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌急劇而短暫的缺血缺氧，而引起心絞痛發(fā)作第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月●穩(wěn)定型心絞痛在冠心病總人群中占相當大的比例●心絞痛反復發(fā)作影響患者的生活質量●部分患者可能進展為急性冠脈事件并伴隨一定的死亡率第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月對于穩(wěn)定型心絞痛患者，治療目標包括：1.延緩動脈粥樣硬化發(fā)展2.減輕心絞痛癥狀發(fā)作3.防止急性冠脈事件發(fā)生并降低總死亡率第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛患者是否進行積極血管重建治療成為臨床醫(yī)生所共同面對的問題第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月COURAGE研究COURAGE研究入選2287例穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機分為優(yōu)化藥物治療聯(lián)合PCI及單純藥物治療兩組隨訪2.5-7.0年后發(fā)現(xiàn)，兩組MACE累計發(fā)生率及生存率均無統(tǒng)計學差異NEnglJMed.2007Apr12;356(15):1503-16.Epub2007Mar26.第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月COURAGE研究結果顯示：對于穩(wěn)定型心絞痛患者，在給予優(yōu)化內科藥物治療情況下，聯(lián)合早期血管重建（PCI）并不能帶來減少死亡、心肌梗死和其他嚴重心血管不良事件等顯著益處第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月不同的結論-第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月此外，包括COURAGE研究在內的多項證據(jù)顯示：即使血管重建較單純藥物治療并未顯著降低患者死亡率，但其生活質量依然得到顯著提高第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月對于穩(wěn)定型心絞痛患者是否進行積極地心血管重建治療，或者說哪些穩(wěn)定型心絞痛患者需要給予血管重建治療？需進行穩(wěn)定型心絞痛的危險分層第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛危險分層臨床評估1無創(chuàng)負荷實驗、心室功能2冠脈造影3第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床評估-CCS心絞痛嚴重度分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限制日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀Ⅳ級第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月Duke活動平板評分Duke評分=運動時間（分)－5×ST段下降（mV）－心絞痛指數(shù)：0：運動中無心絞痛1：運動中有心絞痛,2：因心絞痛需終止運動Duke評分：≧+5分低危，一年病死率0.25%

—10~+4分中危，一年病死率1.25%≦－10分高危，一年病死率5.25%(4×心絞痛指數(shù)）第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月左室功能是長期生存率的預測因子

LVEF<35%的患者死亡率>3%/年

穩(wěn)定性心絞痛心功能正?；颊?年存活率>93%

心功能減退者則是58%左室功能的危險分層第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

冠脈造影是重要預后的預測指標

最簡單廣泛應用的分類方法為

單支、雙支、三支病變或左主干病變

CASS(中國人文社會科學核心期刊要覽)注冊登記資料顯示：

冠狀動脈正?；颊叩?2年存活率91%

單支病變74%

雙支病變59%

三支病變50%

左主干病變預后不良冠狀動脈造影第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月綜上，所有穩(wěn)定型心絞痛患者均應接受藥物治療,并進行風險評估；

中高危風險者，需早期進行冠脈造影檢查，必要時血運重建；

低危風險者，則應對臨床癥狀進行評估；

如癥狀控制滿意，則繼續(xù)接受藥物治療，

如癥狀控制不滿意、心絞痛頻繁發(fā)作，則要考慮在藥物治療基礎上聯(lián)合血運重建，有效控制心絞痛癥狀，提高生活質量。

第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年ESC穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應癥建議級別改善預后緩解癥狀Ⅰ左主干病變狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需要血管重建，（證據(jù)水平A）LAD近段病變狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需行血管重建，（證據(jù)水平A）2-3支血管病變伴左心室功能減退，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需行血管重建，（證據(jù)水平B）證實存在大面積心肌缺血（＞10%左心室面積），需行血管重建，（證據(jù)水平B）單支供血血管，狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需進行血管重建。（證據(jù)水平C）伴有心絞痛癥狀的任何＞50%狹窄病變，且最優(yōu)化藥物治療無效的患者，建議血管重建，（證據(jù)水平A）Ⅱ有呼吸困難/慢性心功能不全等癥狀且大面積心肌缺血（＞10%左心室）由狹窄＞50%的血管供血，建議行血管重建，（證據(jù)水平B）Ⅲ非前降支近段的單支病變，且心肌缺血≤10%，不建議血管重建，（證據(jù)水平A）對于最優(yōu)化藥物治療后無明顯限制性癥狀的患者，不建議行血運重建，（證據(jù)水平C）。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療具有下列特征的患者進行血運重建可以改變預后：左主干病變直徑狹窄>50%（ⅠA）；前降支近段狹窄≥70%（ⅠA）；伴左心室功能減低的2支或3支病變（ⅠB）；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的10%、ⅠB）。非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對預后改善無助（ⅢA）。具有下列特征的患者進行血運重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者（ⅠA）；有呼吸困難或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB）；優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助（ⅢC）。2012年中國PCI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應癥第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

國內外指南表明，穩(wěn)定型心絞痛患者應根據(jù)患者冠狀動脈病變和臨床特點

綜合評估血運重建對癥狀改善和預后的影響,評估風險和獲益，合理選擇適應癥第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇血運重建方式PCIorCABG第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

SYNTAX評分總分在0~83分之間:

低分區(qū)(0~22分)、中分區(qū)(23~32分)和高分區(qū)（≥33分）

低分區(qū):PCI與CABG的效果相當

中分區(qū)：單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當，但在3支病變和合并糖尿病患者中，CABG優(yōu)于PCI

高分區(qū)：CABG的MACE發(fā)生率明顯低于PCISYNTAX研究第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年ESC/EACTS穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建選擇的建議冠狀動脈病變部位適合CABG適合PCI1或2支血管病變-非近段LAD病變ⅡbCⅠC1或2支血管病變-含近段LAD病變ⅠAⅡaB3支血管簡單病變，PCI能完全血管重建，SYNTAX記分≤22ⅠAⅡaB3支血管簡單病變，PCI不能完全重建，SYNTAX記分﹥22ⅠAⅢA左主干（孤立或單支病變，開口病變）ⅠAⅡaB左主干（孤立或單支病變，遠端分叉病變）ⅠAⅡbB左主干+2或3支病變，SYNTAX記分≤32ⅠAⅡbB左主干+2或3支病變，SYNTAX記分＞32ⅠAⅢB不同冠脈病變血管重建策略選擇第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2012年中國PCI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建選擇的建議對穩(wěn)定性冠心病PCI與CABG適應癥的推薦第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛癥狀可反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質量，隨著年齡增長和病變進展，心肌梗死和死亡危險也是逐