規(guī)范化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理課件

規(guī)范化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理南京軍區(qū)總醫(yī)院

徐建國(guó)26/07/20231疼痛治療新進(jìn)展注重鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)關(guān)注不良反應(yīng)和生活質(zhì)量危險(xiǎn)因素分層并采取不同的防治方案口服鎮(zhèn)痛：適于日間手術(shù)和能口服的患者PCA鎮(zhèn)痛：靜脈，硬膜外，皮下，蛛網(wǎng)膜下腔多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛周圍神經(jīng)和局部阻滯26/07/20232術(shù)后疼痛調(diào)查Overallpain:

82%ofsamplePainafterdischarge:

75%ofsamplen=250randomlyselectedpatientswhorecently

hadinpatientoroutpatientproceduresSlightModerateSevereExtremePainintensity:73%68%47%21%52%21%Apfelbaum

etal.Anesth

Analg2003;97:53426/07/20233Surgical21%Medical14%Pain38%ADE3%N/V3%Bleeding4%Other17%門手后患者當(dāng)日返院原因:疼痛占第一位Meanchargesforpatientsre-admitted

duetopainwere$1,869±4,553pervisit*38%ofpatientsre-admittedforpainhadundergoneorthopaedic

procedures*Meaninpatientre-admissionsforpain$13,902±11,732pervisitADE=adversedrugeventN/V=nausea/vomitingColeyetal.JClin

Anesth2002;14:34926/07/20234術(shù)后慢性疼痛長(zhǎng)期存在膽囊切除術(shù)： 術(shù)后19個(gè)月，26%患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛胸廓切開術(shù)： 術(shù)后33個(gè)月，61%患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛疝修補(bǔ)術(shù)： 術(shù)后38個(gè)月，14-15%的患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛乳房切除術(shù)： 術(shù)后3-5年，19-51%的患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛截肢術(shù)： 術(shù)后26年，78%存在,術(shù)后55年，66%的患者存在手術(shù)部位慢性疼痛Anesthesiology.2000;93:1123-3326/07/20235術(shù)后疼痛高敏和外周炎性反應(yīng)導(dǎo)致中樞敏化已證實(shí)，異氟烷0.2%－0.3%MAC，雷米芬太尼麻醉后，使用納洛酮拮抗阿片藥物后可能出現(xiàn)疼痛高敏，又稱夸張性疼痛。術(shù)后疼痛高敏與NMDA受體高表達(dá)，一氧化氮和一氧化氮合酶以及中樞炎性反應(yīng)相關(guān)。26/07/20236術(shù)后疼痛高敏和外周炎性反應(yīng)導(dǎo)致中樞敏化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究表明，組織損傷后中樞神經(jīng)內(nèi)COX2誘導(dǎo)表達(dá)增加，可能細(xì)胞因子中介了這一反應(yīng)。周圍炎性反應(yīng)時(shí)白介素1β，TNFα,IL6等表達(dá)明顯增加，已肯定IL6是外周－中樞炎性反應(yīng)的信使，而有研究表明TNFα和白介素1β在血和腦脊液中增加不明顯。26/07/20237術(shù)后疼痛高敏和外周炎性反應(yīng)導(dǎo)致中樞敏化COX2抑制藥可減低IL6和IL1β誘導(dǎo)的腦脊液PGE2增高達(dá)86%，而COX1抑制藥作用為28%COXIBS的腦脊液穿透能力不一，不與血漿蛋白結(jié)合的COXIBS是決定腦脊液中藥物濃度的主要因素。Valdecoxib15min到達(dá)腦脊液，50min達(dá)峰濃度，維持6－14ng／ml數(shù)小時(shí)。（40mg單次靜推，而50%抑制濃度IC50為1.57ng／ml）26/07/20238術(shù)后疼痛高敏和外周炎性反應(yīng)導(dǎo)致中樞敏化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，福爾馬林誘導(dǎo)的痛敏可被預(yù)先使用西樂葆制止，而事后用藥無(wú)效，但蛛網(wǎng)膜下腔注射在痛敏產(chǎn)生前后均有抑制作用。非選擇COX抑制藥僅在高劑量蛛網(wǎng)膜下腔注射時(shí)有預(yù)防作用。故COX2在中樞和外周敏化起重要作用，一旦中樞敏化形成，局部注射COX2抑制藥作用不佳，而蛛網(wǎng)膜下腔注藥仍有一定作用。26/07/20239術(shù)后疼痛高敏和外周炎性反應(yīng)導(dǎo)致中樞敏化在體外T細(xì)胞COX2誘導(dǎo)基因表達(dá)需1h，誘導(dǎo)蛋白表達(dá)改變需6h。腰池腦脊液Westernblots蛋白表達(dá)顯示脊髓背根COX2蛋白表達(dá)增加，而COX1表達(dá)不增加。26/07/202310疼痛治療不充分的原因疼痛處理知識(shí)不足疼痛評(píng)估不當(dāng)怕“濫用”怕藥物副作用怕觸犯政府政策26/07/202311急性疼痛管理APSs：AcutePainService是一種對(duì)手術(shù)病人，產(chǎn)婦或其它急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或機(jī)構(gòu)。美國(guó)健康管理政策和研究署：APS作用包括①治療術(shù)后痛，創(chuàng)傷痛和分娩痛②推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法③提高病人的舒適度和滿意度④降低術(shù)后并發(fā)癥26/07/202312急性疼痛管理組組成：以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)（美國(guó)）；麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下的護(hù)士負(fù)責(zé)（瑞典）；以專業(yè)護(hù)士為基礎(chǔ)（英國(guó)，占39%）。運(yùn)作方法：麻醉醫(yī)師術(shù)畢通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑。PICU護(hù)士準(zhǔn)備藥物，設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化疼痛技術(shù)。病房護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS定期巡視，評(píng)估效果的副作用，處理相關(guān)問題。26/07/202313疼痛病人的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜水平評(píng)分SPO2%惡心、嘔吐瘙癢、便秘、排尿障礙、出汗感覺和運(yùn)動(dòng)障礙呼吸抑制和其它副作用定期評(píng)估，強(qiáng)度判定疼痛強(qiáng)度評(píng)分（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)）26/07/202314疼痛評(píng)估疼痛是損傷或潛在損傷引起的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)。Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamageordescribedintermofsuchdamage。26/07/202315疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分(VAS)疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)易描述量表（VRS)疼痛數(shù)字強(qiáng)度量表(NRS)nopainworstimagenable

pain

nomildmoderatesevereunbearable4726/07/202316面部表情評(píng)分12 34 53－5歲小兒疼痛強(qiáng)度評(píng)估26/07/202317嬰兒疼痛強(qiáng)度評(píng)估ObjectivePainScale0-10(mod.,Hannallah,Broadmanetal.1987)

Observation CriteriaPoints心率

小于術(shù)前10% 0 >術(shù)前值的10-20% 1>術(shù)前值的20% 2

哭無(wú) 0哭，但對(duì)撫摸(TLC)有反應(yīng) 1 哭且對(duì)撫摸無(wú)反應(yīng) 2

活動(dòng)無(wú) 0不能休息 1騷動(dòng)

2激動(dòng)程度

睡眠或鎮(zhèn)靜 0輕度 1躁動(dòng)

2語(yǔ)言表達(dá)或身體語(yǔ)言患者入睡或訴無(wú)痛 0輕度痛(不能定位) 1中度痛(可語(yǔ)言或指示定位) 2

26/07/202318急性疼痛不能緩解的后果心肌缺血交感神經(jīng)興奮性增加心肌氧耗增加胃腸道作用嘆氣樣呼吸增加分解代謝損傷焦慮和恐懼外周或中樞敏化胃腸停滯肺不張低氧血癥高碳酸血癥傷口愈合不良肌肉組織降解睡眠欠佳或無(wú)助感可用藥恢復(fù)延緩肺炎虛弱或重建不良精神疾病慢性疼痛急性疼痛GI=gastrointestinal26/07/202319治療引起的副作用評(píng)估便秘瘙癢惡心嘔吐排尿困難出汗呼吸抑制鎮(zhèn)靜26/07/202320通過(guò)睜眼評(píng)估鎮(zhèn)靜等級(jí)0=

清醒1=呼之睜眼2=搖之可睜眼3=不能被喚醒急診

0: 無(wú)–警覺1: 輕度–易喚醒2: 中度–不易喚醒3: 重度–無(wú)反應(yīng)

通知麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)靜評(píng)分26/07/202321呼吸抑制的指標(biāo)–氧飽和度指標(biāo):呼吸率8/minSPO2<90%(鼻導(dǎo)管給氧)SPO2%<85%(無(wú)鼻導(dǎo)管)處理:停用阿片藥疼痛刺激，給氧通氣，機(jī)械通氣，納洛0.4mg溶于10ml

0,9%NaCl

，緩慢靜注26/07/202322血壓/心率血壓:收縮壓180mmHgor90mmHg脈率:140/minor50/minEverydisorderisnotonlyasignfor“too

much?,but

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little?concerningpaintherapy!每一個(gè)細(xì)節(jié)都值得關(guān)注，尤其對(duì)疼痛治療來(lái)說(shuō)26/07/202323PCEA并發(fā)癥重度硬膜外血腫: 1/150.000硬膜外膿腫: 0,2–2/10.000輕度排尿困難: 15–28%尿潴留: 15–47%體表感染:從第4天>30%惡心、嘔吐、呼吸抑制、褥瘡PCEA不充足或?qū)Ч芤莆?/p>

InstallationofaEpidural

Cathethersometimesmay

delaysurgery....26/07/202324PCEA：限制和不足可能發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙：肌肉進(jìn)行性乏力感覺障礙：軀干或四肢麻木抗凝治療相關(guān)考慮藥物過(guò)敏和全身毒性反應(yīng)創(chuàng)傷性神經(jīng)損害26/07/202325PCEA的優(yōu)點(diǎn)更完善的止痛，不影響神智和病情觀察，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和感覺功能。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全制止過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)。T3-T5硬膜外手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。下肢硬膜外手術(shù)鎮(zhèn)痛，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較低。26/07/202326PCEA的配方鑒于任何局部麻醉藥椎管內(nèi)長(zhǎng)期、高濃度使用都可能有脊神經(jīng)毒性，主張使用低濃度局麻藥與阿片藥合劑，既能達(dá)到止痛的相加和協(xié)同作用，又能減低兩藥的用量，避免副作用。舒芬太尼0.3－0.6ug／ml與0.0625－0.125%羅哌卡因合劑能達(dá)到良好的止痛而不影響運(yùn)動(dòng)功能，更高濃度的舒芬太尼將導(dǎo)致劑量依賴的瘙癢，更高濃度的羅哌卡因?qū)?dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。26/07/202327PCEA配方芬太尼1－5ug／ml與0.1%－0.15%羅哌卡因合劑也是術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的常用配方。芬太尼2－3ug／ml與0.125%羅哌卡因合劑在80%－90%患者取得良好鎮(zhèn)痛，但在少數(shù)患者不能達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，如增加羅哌卡因濃度至0.15%，雖能改善疼痛，但卻導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。單純使用局部麻醉藥如0.2%羅哌卡因或布比卡因，或0.5%-1.0%利多卡因也用于短時(shí)間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。單純使用2－3mg嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛起效慢，鎮(zhèn)痛雖無(wú)平面，但藥物隨腦脊液向腦室方向移動(dòng)可能帶來(lái)延遲性呼吸抑制，加之作用時(shí)間長(zhǎng)（12h以上），調(diào)整劑量不易，已不采用。26/07/202328PCEA配方常用的局麻藥為：羅哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。較少用的局麻藥為：利多卡因、氯普魯卡因。常用的阿片藥為：?jiǎn)岱?、舒芬太尼、芬太尼。較少用的藥還包括：可樂定、丁丙諾啡、氟哌利多、新斯的明。26/07/202329PCIAPCA是中到重度術(shù)后疼痛最好的止痛方法，該法簡(jiǎn)單易行，病人滿意度高，療效與副作用比值大。PCA需設(shè)置負(fù)荷劑量（術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期），持續(xù)劑量（保證術(shù)后穩(wěn)定血藥濃度和持續(xù)鎮(zhèn)痛效果），沖擊劑量（需能快速制止暴發(fā)痛），鎖定時(shí)間（保證一次藥物達(dá)到最大作用后再給予第二次劑量）26/07/202330PCIA在急性疼痛，強(qiáng)阿片藥的鎮(zhèn)痛劑量有相關(guān)性：度冷丁100mg＝曲馬多100mg＝嗎啡10mg＝阿芬太尼1mg＝芬太尼0.1mg＝舒芬太尼0.01mg。26/07/202331PCIA負(fù)荷量：?jiǎn)岱?－3mg或等效劑量其它阿片藥間隔時(shí)間：?jiǎn)岱?5－20min，其它阿片類藥5－10min，曲馬多5－6min。沖擊劑量：約相當(dāng)于日劑量1／10－1／12。背景劑量：曲馬多400mg／24h，嗎啡25－30mg／24h，對(duì)芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用或僅用低劑量。26/07/202332多模式鎮(zhèn)痛迄今為止，尚無(wú)一種鎮(zhèn)痛藥對(duì)所有類型疼痛均可止痛而無(wú)副作用。疼痛機(jī)制復(fù)雜，無(wú)一種藥物對(duì)所有機(jī)制均有抑制作用。聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的止痛藥物，可能達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，副作用降低，疼痛機(jī)制和產(chǎn)生復(fù)雜影響被更大程度的阻滯。26/07/202333多模式鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs與阿片類合用有節(jié)嗎啡和降低副作用的效應(yīng)。對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs合用有鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用。氯胺酮與嗎啡或非阿片類止痛藥合用有制止疼痛高敏和痛覺異常作用。26/07/202334多模式鎮(zhèn)痛常用藥物包括：對(duì)乙酰氨基酚，NSAIDs，曲馬多，阿片類藥。常用的輔助藥包括：氯胺酮，抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林），抗心律失常藥（利多卡因），鎮(zhèn)靜藥和催眠藥等。不能同時(shí)使用兩種以上NSAIDs，不主張同時(shí)使用兩種作用受體相同、作用時(shí)間相仿的阿片類藥。26/07/202335超前鎮(zhèn)痛對(duì)傷害感受神經(jīng)纖維的損傷可導(dǎo)致神經(jīng)改變并持續(xù)到創(chuàng)傷愈合或損傷消除之后。換而言之創(chuàng)傷和疼痛高敏是因?yàn)橹車椭袠猩窠?jīng)重塑所致。預(yù)先給予止痛藥或區(qū)域神經(jīng)阻滯可預(yù)防其發(fā)生。26/07/202336超前鎮(zhèn)痛Tverskoyetal：皮膚切開前局麻藥浸潤(rùn)降低了腹壁疝手術(shù)后痛，術(shù)后止痛藥需求量少于脊麻和全麻后止痛藥量。（1992）Katzetal：開胸前硬膜外芬太尼比開胸后給，術(shù)后硬膜外止痛藥量明顯減少。26