循環(huán)科學版《內(nèi)科護理學》

內(nèi)科護理學夏泉源劉士生主編全國高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材供護理、涉外護理、助產(chǎn)等專業(yè)使用

第3章循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護理循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)、體液組成，其主要功能是向全身組織器官運輸血液，將氧和營養(yǎng)物質(zhì)、激素等供給組織，并將組織廢物運走，以保證人體正常的新陳代謝。循環(huán)系統(tǒng)是密閉的管道系統(tǒng)，心臟是中心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室構成；循環(huán)系統(tǒng)的血管分為：動脈，主要功能為輸送血液到組織器官，管壁有肌纖維和彈力纖維，在各種血管活性物質(zhì)的作用下收縮和舒張，改變外周血管阻力，又稱“阻力血管”；毛細血管，血液及組織液交換營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的場所，又稱“功能血管”；靜脈，主要功能是匯集從毛細血管來的血液，又稱“容量血管”。阻力血管（后負荷）與容量血管（前負荷）對維持和調(diào)節(jié)心功能有重要的作用。動脈靜脈毛細血管心臟傳導系統(tǒng)由特殊分化的心肌細胞構成，包括竇房結、結間束、房室交界區(qū)、房室束、左右束支及浦肯野纖維。主要功能是產(chǎn)生并傳導激動，維持正常的心臟搏動節(jié)律。調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮時，心率加快，心臟收縮力加強，外周血管收縮，血管阻力增加，血壓升高；副交感神經(jīng)興奮時，心率減慢，心臟收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降。循環(huán)系統(tǒng)還受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、血管內(nèi)皮因子、電解質(zhì)、某些激素和代謝產(chǎn)物等調(diào)節(jié)，其中RAAS是調(diào)節(jié)鈉鉀平衡、血容量和血壓的重要系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟病和血管病，合稱心血管病，是危害人民健康和影響社會勞動力的重要疾病。目前，我國每年約有300萬人死于心血管?。òX血管?。?，心血管病死亡率約占總死亡率的40%左右，列第1位。心血管病的發(fā)生與多種危險因素密切相關，其中多數(shù)是可干預的危險因素如肥胖、吸煙、高血壓、血脂異常、血糖異常等，采取早期綜合干預，有助于降低心血管病等發(fā)生率和死亡率。第1節(jié)常見癥狀的護理一、心源性呼吸困難心源性呼吸困難(cardiacdyspnea)是指心力衰竭時，病人自覺空氣不足、呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。（一）護理評估1.病因常見的病因是左心衰竭，由于肺淤血致氣體交換障礙；也可見于右心衰竭、心包炎、心臟壓塞等。2.臨床表現(xiàn)（1）勞力性呼吸困難：心源性呼吸困難的早期表現(xiàn)。體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失是其特點。（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性呼吸困難的典型表現(xiàn)，在夜間睡眠中突然憋氣而驚醒，大多在端坐休息、開窗通風后逐漸緩解。重者有哮鳴音，稱“心源性哮喘”，（3）端坐呼吸：采取高枕臥位、半坐位，甚至端坐位以緩解呼吸困難，為嚴重心力衰竭的表現(xiàn)。（4）急性肺水腫：左心衰竭呼吸困難最嚴重的表現(xiàn)形式。（二）主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.氣體交換受損（三）護理措施1．休息與活動根據(jù)病情確定活動的持續(xù)時間和頻度，循序漸進增加活動量，活動中或活動后出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈眼花、面色蒼白、極度疲乏時，應停止活動，就地休息，并以此作為限制最大活動量的指征。2.調(diào)整體位根據(jù)病情取舒適體位。夜間睡眠應保持高枕臥位或半臥位。急性左心衰竭時應迅速給予雙腿下垂坐位。3.保持呼吸道暢通，給予氧氣吸入，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量和選擇濕化液體。4.密切觀察病情變化記錄心電圖，測量血壓、體溫、脈搏，觀察呼吸狀態(tài)和類型。

二、心源性水腫心源性水腫(cardiacedema)是指由于心力衰竭引起體循環(huán)靜脈淤血，使機體組織間隙有過多的液體積聚而出現(xiàn)腫脹。（一）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)①水腫發(fā)展緩慢，首先出現(xiàn)于身體下垂部位，嚴重者可發(fā)生全身性水腫。②活動后出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失；③水腫呈對稱性、壓陷性。（二）主要護理診斷及合作性問題1.體液過多2.有皮膚完整性受損的危險（三）護理措施1.休息臥床休息，伴胸水或腹水者宜取半臥位，并抬高下肢，以利靜脈回流，消除水腫。2.限制水鈉攝入低鈉、高蛋白、易消化、少產(chǎn)氣的飲食，進液量控制在前1日尿量加500ml左右。3.皮膚護理防止擦傷皮膚，防止壓瘡發(fā)生，防止燙傷，防止繼發(fā)感染。4.病情觀察記錄出入液量，每日測體重、腹圍1次，觀察水腫的消長；觀察水腫的部位、范圍，用手指壓水腫部位5秒鐘后放開，觀察壓陷程度和水腫嚴重程度的變化。5.用藥護理

三、心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛（precordialpain）是指循環(huán)系統(tǒng)病變引起的缺血、缺氧、炎癥等刺激了支配心臟、主動脈的交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，所致的心前區(qū)或胸骨后疼痛。（一）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)注意心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、緩解方式；胸痛與活動和呼吸的關系，伴發(fā)的癥狀。（二）主要護理診斷及合作性問題疼痛：心前區(qū)疼痛（三）護理措施1.一般護理2.藥物止痛3.病情觀察密切觀察病情變化，尤其注意疼痛發(fā)作時的心率、血壓與心電圖變化。4.健康指導

四、心悸心悸（palpitation）是指病人自覺心跳或心慌，并伴有心前區(qū)不適感。（一）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)①心悸的嚴重程度并不一定與病情成正比。②嚴重心律失常時，可伴發(fā)胸痛、呼吸困難、黑蒙，甚至暈厥、抽搐或猝死。③緊張、焦慮。（二）主要護理診斷及合作性問題焦慮（三）護理措施1.一般護理保持環(huán)境安靜，協(xié)助生活護理，避免左側(cè)臥位，保持情緒穩(wěn)定，建立良好的生活習慣。2.治療護理按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，配合做好起搏、電復律、消融術等治療的術前準備和術后護理。3.病情觀察密切觀察心率和心律的變化。

五、心源性暈厥心源性暈厥（cardiacsyncope）是指心臟疾病引起的心排血量驟減或中斷，使腦組織一時性缺血、缺氧而導致的突發(fā)的可逆性短暫意識喪失。又稱心源性腦缺血綜合征或阿-斯綜合征(Adams-Stokessyndrome)。（一）護理評估1.健康史重點評估心源性暈厥的原因、誘因。2.臨床表現(xiàn)活動或用力時發(fā)生短暫意識喪失或伴有抽搐，一般在1～2分鐘內(nèi)恢復；發(fā)作前可有心悸、乏力、出汗、頭昏、黑蒙等先兆癥狀；發(fā)作時可伴有發(fā)紺、呼吸困難、心律不齊、血壓下降等。嚴重發(fā)作者可猝死。（二）主要護理診斷有受傷的危險（三）護理措施1.休息與活動頻繁發(fā)作應臥床休息，避免劇烈活動、情緒激動和改變體位時動作過快等誘發(fā)暈厥；避免單獨外出，以防發(fā)生意外。2.應急處理有暈厥先兆時，立即下蹲或平臥；發(fā)作時，安置平臥于空氣流通處，頭低位，松開衣領，以改善腦供血、促使蘇醒。3.治療配合按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，配合人工心臟起搏、電復律、消融術治療。重點提示1.心源性呼吸困難最常見的病因是左心衰竭，典型的表現(xiàn)是夜間陣發(fā)性呼吸困難，安置減輕心臟負荷的體位是重要的護理措施。2.心源性水腫最常見的病因是右心衰竭，特征是下垂性、壓陷性水腫，護理的重點是皮膚護理。3.心前區(qū)疼痛最常見的病因是冠心病。4.心悸最常見的原因是心律失常。5.心源性暈厥是指心臟疾病引起的心排血量驟減或中斷，使腦組織一時性缺血、缺氧而導致的突發(fā)的可逆性短暫意識喪失。又稱心源性腦缺血綜合征或阿-斯綜合征(Adams-Stokessyndrome)。第2節(jié)心力衰竭患者的護理案例3－1男性，60歲。逐漸加重的活動后呼吸困難5年，病情加重伴下肢浮腫1個月。5年前，劇烈運動后出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶，約休息1小時后緩解；以后體力逐漸下降，活動后感氣短、胸悶，夜間有憋醒，無心前區(qū)疼痛。1個月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，下肢浮腫。高血壓史20余年，未正規(guī)治療；吸煙40年，不飲酒。T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征(+)，兩肺叩診清音，兩肺底聞及細濕啰音，心界向兩側(cè)擴大，心律齊，心率92次/分，心前區(qū)聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；肝肋下2.5cm，有壓痛，脾未及，移動濁音(-)，雙下肢明顯壓陷性水腫。問題：①主要護理問題？②主要護理措施？心力衰竭（heartfailure）是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損引起的一組綜合征。心室收縮功能減弱使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性2種，以慢性居多；按其發(fā)生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

一、慢性心力衰竭（一）概述慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。基本病因：①原發(fā)性心肌損害。②心臟負荷過重。常見誘發(fā)因素：①感染，以呼吸道感染最常見；②心律失常，以心房顫動最常見；③血容量增加；④治療不當；⑤原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。發(fā)病機制十分復雜，是一個逐漸發(fā)展的過程。代償機制包括：①增加心臟前負荷。②心肌肥厚。③神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。3種因素互相關聯(lián)、互為因果。通過以上機制心臟能維持足夠的心排血量時，心功能處于代償期；若不能滿足機體所需，則出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。（二）護理評估1.健康史評估心力衰竭的基本病因和誘因。2.臨床表現(xiàn)（1）左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。1）呼吸困難：早期為勞力性呼吸困難，典型表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時出現(xiàn)端坐呼吸；急性肺水腫是最嚴重的表現(xiàn)。2）咳嗽、咳痰、咯血3）心排血量降低的癥狀4）體征：①呼吸加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時伴哮鳴音。②交替脈，第1心音減弱，舒張期奔馬律等。③原發(fā)心臟病的體征。（2）右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。1）主要癥狀：消化道癥狀是最常見的表現(xiàn)。2）體征：①水腫：出現(xiàn)于身體最低部位的壓陷性、對稱性水腫。②頸靜脈充盈或怒張是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性是特征性體征。③肝大。④心臟體征：右心室顯著增大，三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音。（3）全心衰竭：同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭發(fā)展至全心衰竭時，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀有所減輕，但發(fā)紺加重。3.心功能分級根據(jù)患者自覺活動能力分為4級。I級：心臟病患者體力活動不受限制，日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但一般日常活動時出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限。輕于一般日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)上述癥狀，需休息較長時間后癥狀方可緩解。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息時亦可出現(xiàn)上述癥狀，體力活動后加重。4.輔助檢查胸部X線檢查；超聲心動圖；放射性核素檢查；心-肺吸氧運動試驗；心導管檢查。5.心理狀態(tài)焦慮、內(nèi)疚、絕望或恐懼。（三）治療要點治療目的：緩解臨床癥狀，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，阻止或延緩心肌損害進一步加重，降低死亡率。1.病因治療①基本病因的治療。②消除誘因。2.減輕心臟負荷（1）休息（2）控制鈉鹽攝人（3）利尿劑的應用：心力衰竭治療中最常用的藥物，用藥原則是：最小劑量長期維持。①噻嗪類利尿劑。②袢利尿劑。③保鉀利尿劑。3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和醛固酮受體拮抗劑?？筛纳菩牧λソ叩挠傺Y狀、限制心肌和小血管的重塑的作用，維護心肌功能、推遲心衰的進展、改善遠期預后和降低死亡率。4.β受體阻滯劑的應用5.增加心排血量正性肌力藥物是治療心力衰竭的主要藥物。（1）洋地黃類藥物：增強心肌收縮力，抑制心臟傳導系統(tǒng)，直接興奮迷走神經(jīng)減慢心率，改善血流動力學；但大劑量時可提高心房、交界區(qū)和心室但自律性，在血鉀過低時，易發(fā)生各種快速性心律失常。常用制劑有：地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。洋地黃中毒的表現(xiàn)：包括胃腸道反應，神經(jīng)系統(tǒng)反應和心臟反應。各類心律失常為洋地黃中毒最重要的反應，以室性期前收縮二聯(lián)律最常見，快速房性心律失常伴傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃中毒的處理：立即停藥；快速性心律失常時立即補鉀，血鉀正常可用苯妥英鈉或利多卡因；有傳導阻滯和緩慢性心律失常者，用阿托品。（2）非洋地黃類正性肌力藥物：①腎上腺能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制劑：如為米力農(nóng)。（四）主要護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損2.體液過多3.活動無耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。（五）護理措施1.一般護理（1）休息：根據(jù)心功能分級決定活動量。I級：不限制一般的體力活動，適當參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。Ⅱ級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書報等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器。（2）吸氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，一般為2～4L/min，肺心病心衰應為1～2L/min持續(xù)吸氧。（3）飲食：低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素和纖維素的食物。①熱量以每日5021～6270KJ為宜。②每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為Ⅲ級、Ⅳ級，食鹽的攝入量應分別在2.5g和1g以下。③注意少量多餐，產(chǎn)氣食物不宜食用。④根據(jù)血鉀的水平調(diào)整飲食中鉀的含量。⑤加強口腔護理，以增進食欲。⑥保持大便通暢，以防便秘誘發(fā)心力衰竭。2.用藥護理（1）應用利尿劑的護理：正確使用利尿劑，記錄24h出入液量，觀察和預防利尿劑的副作用。①袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，可誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。②保鉀利尿劑可出現(xiàn)高鉀血癥，應定時監(jiān)測血鉀及觀察有無心率減慢、心音低鈍等高血鉀所致的心肌收縮功能降低的表現(xiàn)。③利尿劑的應用以早晨或日間為宜，避免夜間用藥后排尿過頻而影響病人休息。（2）應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的護理：副作用有體位性低血壓、血管神經(jīng)性水腫、咳等，告知患者避免體位突然改變，出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應停藥。（3）應用β受體阻滯劑的護理：主要副作用是負性肌力作用，心率低于50次/分，應立即暫停給藥。（4）應用洋地黃類藥物的護理：①嚴格按醫(yī)給藥。②每次給藥前后監(jiān)測有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或成人心率＜60次/分或心率突然明顯增快、律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則，可能是洋地黃中毒，應暫緩給藥。③不能與鈣劑、奎尼丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同用，以免增加毒性；使用毛花苷C或毒毛花苷K時，務必稀釋后緩慢靜脈注射。④注意觀察療效。⑤監(jiān)測心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。⑥出現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，補充鉀鹽和應用糾正心律失常的藥物。（5）靜脈輸液的護理：輸液速度一般為每分鐘20～30滴。5.病情觀察①注意觀察心力衰竭的表現(xiàn)有無減輕或病情突然加重的表現(xiàn)。②正確記錄24小時出入液量，觀察每日出入液量是否平衡及水腫的消長情況。③注意觀察有無呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥征象。④定期監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒或加重心力衰竭。6.心理護理減輕患者精神負擔與限制體力活動同樣重要，指導自我心理調(diào)整，鼓勵家屬幫助穩(wěn)定患者的情緒。（六）健康教育闡明慢性心力衰竭的病因及常見誘因，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。指導自我護理，自我病情監(jiān)測，定期門診隨訪。

二、急性心力衰竭（一）概述急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭，主要表現(xiàn)為急性肺水腫和/或心源性休克。常見病因：①與冠心病有關的急性廣泛性前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。②感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。③高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎上發(fā)生快速性心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒С?，輸液過多、過快等。（二）護理評估1.健康史既往心臟病史及急性心力衰竭的誘因。2.臨床表現(xiàn)（1）主要癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率30～40次/分，強迫坐位，面色青灰、發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕冷，頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰；嚴重者神志模糊。（2）體征：心尖部第1心音減弱、心率增快及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第2心音亢進；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音；早期血壓一過性升高，隨后下降，嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。（4）心理狀態(tài)：瀕死恐懼心理。3.輔助檢查（三）治療要點1.協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。2.保持呼吸道通暢，及時協(xié)助患者排痰。3.給予6～8L／min的高流量吸氧，同時使用抗泡沫劑，一般用1％二甲基硅油或30％～50％乙醇濕化吸氧。病情特別嚴重者給予加壓吸氧，機械通氣輔助呼吸。4.迅速建立靜脈通道，正確使用藥物，觀察藥物副作用。（1）嗎啡5～10mg靜脈注射，3min內(nèi)推完，必要時每隔15min重復1次，共2～3次。應注意有無呼吸抑制等。（2）快速利尿，呋塞米20～40mg靜注，2min內(nèi)推完，必要時4h后可重復1次。（3）使用血管擴張劑：①硝酸甘油。②硝普鈉。③重組人腦鈉肽（rhBNP）。（4）使用正性肌力藥：毛花苷C，首劑0.4～0.8mg稀釋后靜脈注射，推注速度宜慢，2小時后可酌情再給0.2～0.4mg。其他可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)。（四）主要護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損與急性肺水腫有關。2.恐懼與突發(fā)病情加重而擔心疾病的預后有關。（五）護理措施1.病情觀察密切觀察患者呼吸、脈搏、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化，監(jiān)測血流動力學指標變化，以及時判斷病情變化。2.心理支持鼓勵患者說出內(nèi)心感受，分析產(chǎn)生恐懼的原因，簡要介紹救治措施及使用監(jiān)測設備的必要性；醫(yī)護人員應守護在患者身邊，搶救時保持鎮(zhèn)靜自若、態(tài)度熱情、操作認真熟練、工作忙而不亂。重點提示1.心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損引起的一組綜合征。2.慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因?；静∫驗樵l(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，最常見的誘因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表現(xiàn)是呼吸困難，以夜間陣發(fā)性呼吸困難為典型表現(xiàn)；消化道癥狀是右心衰竭最常見的表現(xiàn)，靜脈充盈是右心衰竭的主要體征，特征性的體征是肝頸靜脈反流征陽性。心力衰竭的治療原則是減輕心臟負荷、增強心肌收縮力；護理重點是不同心功能病人的休息與活動的原則，利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及洋地黃用藥護理要點。3.急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。最常見的是急性左心衰竭，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。臨床特點是突發(fā)嚴重呼吸困難，咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。案例3－1分析1.主要護理問題：①氣體交換受損。②體液過多。③活動無耐力。2.主要護理措施：①安置患者于半臥位，給氧。②給予低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素的食物。③遵醫(yī)囑給予利尿劑、ACE抑制劑和地高辛，以降低血壓和控制心力衰竭。④密切觀察藥物治療效果和副作用。⑤正確記錄24小時出入液量。

第3節(jié)心律失?；颊叩淖o理

心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。正常心臟的沖動起源于竇房結，并以一定范圍的頻率和一定的順序，順次經(jīng)由結間束、房室結、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯耶纖維網(wǎng)傳導至心房和心室。心律失常可由器質(zhì)性心臟病、藥物和電解質(zhì)影響、心外因素及迷走神經(jīng)張力增高等引起；劇烈運動、過度勞累、情緒緊張激動、過度飲茶、飲咖啡、飲酒及吸煙等為常見的誘發(fā)因素。心律失常分類1.沖動形成（起源）異常（1）竇房結（竇性）心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。（2）異位心律：①主動性異位心律，包括期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性），陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、室性），心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動。②被動性異位心律，包括逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）和逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。2.沖動傳導異常（1）生理性：干擾及房室分離。（2）病理性：①竇房傳導阻滯；②房內(nèi)傳導阻滯；③房室傳導阻滯；④室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支及左束支分支傳導阻滯）。（3）房室間傳導途徑異常：預激綜合癥。

一、竇性心律失常（一）概述正常竇性心律心電圖：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置PR間期0.12～0.20s頻率為60～100次/分竇房結沖動形成過快、過慢或不規(guī)則或竇房結沖動傳導障礙所致心律失常稱為竇性心律失常（sinuscardiacarrhythmia）。（二）護理評估1.竇性心動過速（sinustachycardia）成人竇性心律的頻率超過100次／分，是最常見的一種心動過速。（1）健康史（2）臨床表現(xiàn)：有心悸、頭昏、眼花、乏力等癥狀。（3）心電圖特征：竇性心律，頻率＞100次／分。竇性心動過速2.竇性心動過緩（sinusbradycardia）成人竇性心律的頻率低于60次／分。（1）健康史（2）臨床表現(xiàn):大多無自覺癥狀，心率過慢時可有胸悶、頭暈甚至暈厥等。（3）心電圖特征:竇性心律,頻率＜60次／分。

竇性心動過緩3.竇性心律不齊（sinusarrhythmia）竇房結發(fā)出的沖動不規(guī)則，引起心房及心室的節(jié)律不齊。（1）健康史（2）臨床表現(xiàn)：2次心搏間隔時間較長時，可有心悸感。（3）心電圖特征：竇性P波；同一導聯(lián)不同的PP間期差異＞0.12s。竇性心律不齊4.竇性停搏或竇性靜止（sinuspauseorsinusarrest）竇房結不能產(chǎn)生沖動，使心臟暫時停搏，或由低位起搏點（如房室交界處或心室）發(fā)出逸搏或逸搏心律控制心室。（1）健康史（2）臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)頭暈、黑矇、短暫意識喪失或暈厥，嚴重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。（3）心電圖特征：在竇性心律中，在一段較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波出現(xiàn)，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，長的PP間期與正常的PP間期無倍數(shù)關系，竇性停搏后可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。竇性停搏

5.病態(tài)竇房結綜合征（sicksinussyndrome，SSS，簡稱病竇綜合征）是由竇房結病變導致功能減退所致的多種心律失常的綜合病征。（1）健康史（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)作性頭暈、黑矇、乏力，嚴重者可發(fā)生暈厥；如有心動過速發(fā)作，則可有心悸、心絞痛等癥狀。（3）心電圖特征：①持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（心率＜50次／分）。②竇性停搏與竇房傳導阻滯。③竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存。④心動過緩－心動過速綜合征（慢-快綜合征），是指心動過緩與房性快速性心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作。病態(tài)竇房結綜合征

（三）治療要點1.竇性心動過速①治療病因和消除誘因。②心悸癥狀明顯者，可選用β受體阻滯劑減慢心率。2.竇性心動過緩無癥狀者，一般不需要治療；必要時可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物以提高心率，或心臟起搏治療。3.竇性心律不齊通常不必治療。4.竇性停搏有暈厥史者，應及時安裝人工心臟起搏器。5.病態(tài)竇房結綜合征①病因治療。②藥物治療。③安裝人工心臟起搏器。

二、期前收縮（一）概述期前收縮(prematurebeats)是臨床上最常見的心律失常，一種起源于竇房結以外的起搏點提早發(fā)出沖動的異位心律。根據(jù)異位起搏點的部位不同，分為房性期前收縮、房室交界區(qū)性期前收縮和室性期前收縮，以室性最多見。根據(jù)發(fā)生的頻率，分為頻發(fā)性期前收縮（每分鐘超過5次）和偶發(fā)性期前收縮，如每隔1、2、3……次竇性搏動后出現(xiàn)1次期前收縮者，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律……。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)①偶發(fā)期前收縮可無明顯不適或僅有心臟停跳感，頻發(fā)期前收縮可有心悸、心前區(qū)不適和乏力等。②在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心搏，其第1心音增強、第2心音減弱，之后有一較長的間歇，同時可伴有該次脈搏的減弱或消失（脈搏短絀）。3.心電圖特征（1）房性期前收縮：①提前出現(xiàn)的房性P’波，與竇性P波形態(tài)不同。②P’波后的QRS波群正常，或在P’波后無QRS波群。③P’R間期＞0.12s。④代償間歇不完全。房性期前收縮（2）房室交界區(qū)性期前收縮：①提前產(chǎn)生的逆行性P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF的P’波倒置，aVR的P’波直立），P’波可在QRS之前（P’R間期＜0.12s）、之中或之后(P’R間期＜0.20s)。②交界區(qū)性QRS波群與竇性QRS波群形態(tài)相同或略有變異。③有完全性代償間歇。房室交界區(qū)性期前收縮（3）室性期前收縮：①提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T波群，QRS時限＞0.12s。②期前的QRS波群前無相關的P波。③T波多與主波方向相反。④有完全性代償間歇。⑤室性期前收縮又可分單源性期前收縮和多源性期前收縮；如提前出現(xiàn)的室性期前收縮落在前一竇性心律的T波上，稱R-on-T現(xiàn)象。室性期前收縮（三）治療要點主要治療引起期前收縮的病因和誘因，癥狀明顯者，給予相應的抗心律失常藥物。1.房性期前收縮和交界區(qū)性期前收縮常用藥物有普羅帕酮和β受體阻滯劑等。2.室性期前收縮①無器質(zhì)性心臟病者如無明顯癥狀，一般不用抗心律失常藥物，必要時選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物治療。②急性心肌梗死出現(xiàn)頻發(fā)、聯(lián)律、多源、成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮及R-on-T型室性期前收縮等致命性室性心律失常先兆時（易誘發(fā)短陣室性心動過速、心室顫動），應首選利多卡因靜脈注射，或早期應用β受體阻滯劑以減少發(fā)生心室顫動的危險。

三、陣發(fā)性心動過速（一）概述期前收縮快速而規(guī)則地連續(xù)發(fā)生，稱為陣發(fā)性心動過速（paroxysmaltachycardia）。特點是陣發(fā)性，突然發(fā)作和突然終止，心率快而心律規(guī)則或比較規(guī)則。根據(jù)異位起搏點的部位不同，分為陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速和陣發(fā)性室性心動過速。臨床上將陣發(fā)性房性心動過速和陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速合稱為陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速多見，常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。陣發(fā)性室性心動過速中90％～95％的患者有器質(zhì)性心臟病，尤多見于冠心病急性心肌梗死。誘因多為情緒激動、突然體位改變、用力或飽餐等。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）陣發(fā)性室上性心動過速：心動過速發(fā)作常突然開始與突然終止，持續(xù)時間長短不一。常見心悸、胸悶、頭暈和焦慮不安，嚴重者可有暈厥、心絞痛、心力衰竭和休克等。心率多在150～250次／分，心律絕對規(guī)則，第1心音強度恒定。（2）陣發(fā)性室性心動過速：有血壓降低、呼吸困難、少尿、暈厥、心絞痛、急性左心衰竭等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)阿一斯綜合征、猝死。心率多在100～250次/分，心律輕度不規(guī)則，第1心音強度輕度不等。3.心電圖特征（1）陣發(fā)性室上性心動過速：①3個或以上連續(xù)而迅速的QRS波群出現(xiàn)，QRS波時限與形態(tài)正常。②P’波不易辨認。③心室率150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。④起始突然，常由1個期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。陣發(fā)性室上性心動過速（2）陣發(fā)性室性心動過速：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)畸形，時限＞0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。②心室率100～250次／分，心律基本規(guī)則或略不規(guī)則。③心房P波獨立活動與QRS波群無固定關系，形成房室分離。④出現(xiàn)心室奪獲和室性融合波是確立室性心動過速的重要依據(jù)。陣發(fā)性室性心動過速（三）治療要點1.陣發(fā)性室上性心動過速（1）急性發(fā)作的治療：①刺激迷走神經(jīng)：治療室上性心動過速的首選方法。可采用Valsalva動作、按摩頸動脈竇、壓迫眼球或?qū)⒚娌拷]于冰水中。②藥物治療：首選腺苷，無效時改用維拉帕米、普羅帕酮、洋地黃等靜脈給藥。③同步電復律。④食管心房調(diào)搏術。（2）預防復發(fā)：①控制發(fā)作的藥物。②射頻消融治療。2.陣發(fā)性室性心動過速（1）急性發(fā)作的治療：①首選利多卡因。②有明顯血流動力學障礙時，首選同步電復律。③積極治療基礎心臟病和補充血鉀。（2）預防發(fā)作：靜脈滴注利多卡因或口服美西律、普羅帕酮、胺碘酮等。

四、心房顫動

（一）概述心房顫動（atrialfibrillation）簡稱房顫，是由心房內(nèi)多個異位節(jié)律點各自以不同的速率發(fā)放快速而不協(xié)調(diào)的沖動所引起，心房失去了有效的收縮功能。根據(jù)心室率的快慢分為快速性房顫和緩慢性房顫。絕大多數(shù)見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄，以及冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進癥等；也可見于正常人，在情緒激動、運動、飲酒或手術后發(fā)生。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)①心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病時，可無癥狀；心室率稍快時可有心前區(qū)不適、心悸和氣促；有嚴重心臟病且心室率＞150次/分者，可出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心力衰竭。②心臟聽診第1心音強弱不等、心律極不規(guī)則，脈搏短絀。③易發(fā)生心房內(nèi)血栓形成，引起體循環(huán)栓塞，以腦栓塞最為常見。3.心電圖特征①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)、間隔與振幅絕對不規(guī)則，稱為f波，頻率約350～600次/分。②心室率為100～160次/分，心室節(jié)律極不規(guī)則（RR間隔絕對不等）。③QRS波群形態(tài)大多正常。（三）治療要點1.病因治療2.控制心室率可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等藥物，使安靜休息時心室率保持在60～80次／分，輕微運動后＜100次／分。3.預防栓塞抗凝治療。4.轉(zhuǎn)復心律同步電復律、藥物復律、導管射頻消融術等。

心房顫動

五、心室顫動（一）概述心室顫動（ventricularfibrillation）為心室肌快而微弱的不協(xié)調(diào)的亂顫，是最嚴重的致命性心律失常，嚴重影響排血功能，常為臨終前的表現(xiàn)。多見于缺血性心臟病。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)突然意識喪失、抽搐，心音和脈搏消失，血壓無法測到，繼而呼吸停止。3.心電圖特征出現(xiàn)形態(tài)、振幅、頻率極不規(guī)則的低小波形，無法辨認QRS波群、ST段與T波，頻率為200～500次／分。（三）治療要點心室顫動發(fā)作時，按心肺腦復蘇原則進行，迅速建立有效呼吸和循環(huán)。現(xiàn)場搶救步驟包括：A（airway）：保持呼吸道通暢，清除呼吸道異物。B（breathing）：建立有效呼吸，首先進行人工呼吸。C（circulation）：建立有效循環(huán)，心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓。心室顫動

六、房室傳導阻滯（一）概述房室傳導阻滯（atrioventricullarblock，AVB，簡稱房室阻滯）是指心房沖動傳導到心室的過程中，傳導延遲或不能傳導到心室。房室阻滯可發(fā)生在房室結、希氏束以及束支等部位。房室阻滯分為3度：第一度為房室傳導時間延長，但心房沖動全部能傳到心室；第二度為部分心房沖動被阻不能傳至心室，又可分為第二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型、文氏型）和第二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）；第三度則為全部心房沖動均不能傳至心室，又稱為完全性房室傳導阻滯。房室傳導阻滯常見于器質(zhì)性心臟病，以各種原因的心肌炎癥最常見。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）第一度房室阻滯：常無癥狀，心尖部第1心音減弱。（2）第二度房室阻滯：①心悸，也可無癥狀。②第二度Ⅰ型房室阻滯，第1心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏；第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，第1心音強度恒定，有間歇性心搏脫漏。（3）第三度（完全性）房室阻滯：心室率較快（40～60次／分）者，無癥狀或感頭暈、乏力、心悸、憋氣等；心室率慢（40次／分以下）者，可有暈厥、心絞痛、心力衰竭癥狀；當?shù)谝?、二度房室阻滯突然進展為第三度房室阻滯時，可出現(xiàn)Adams-Stokes綜合征，嚴重者可猝死。心率慢而規(guī)則，第1心音強度經(jīng)常變化，偶可聽到響亮的第1心音（大炮音）。3.心電圖特征（1）第一度房室阻滯：每個心房沖動均能傳入心室，房室傳導時間延長，PR間期超過正常最高值（＞0.20s）。第一度房室阻滯（2）第二度房室阻滯Ⅰ型房室阻滯：①PR間期逐漸延長，直至1個P波受阻不能下傳心室，而后PR間期縮短，之后逐漸延長直至P波受阻，周而復始，稱文氏現(xiàn)象。②相鄰RR間期逐漸縮短，直至1個P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。

二度Ⅰ型房室阻滯（2）第二度Ⅱ型房室阻滯：①P波下傳突然受阻，而使QRS波群脫落，但PR間期恒定不變。②房室傳導比例一般為5:4、4:3、3:2、3:1、2:1等；若半數(shù)以上的P波受阻未下傳，稱為高度房室阻滯。

二度Ⅱ型房室阻滯（3）第三度房室阻滯：①P波與QRS波群無固定時間關系，P波頻率快于QRS波頻率，PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律。②?？梢姷礁]性P波。③阻滯部位高，QRS波群接近正常，心室率35～50次／分，阻滯部位低，QRS波群寬大畸形，心室率35次／分以下。第三度房室阻滯（三）治療要點1.針對不同病因進行治療。2.對癥治療

（1）第一度與第二度Ⅰ型房室阻滯：無需特殊處理；心室率低于40次／分時首選阿托品。（2）第二度Ⅱ型房室阻滯：QRS波群增寬畸形、癥狀明顯者，尤其是發(fā)生Adams-Stokes綜合征者，應起搏治療。（3）第三度房室阻滯：心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不必治療；心室率過緩可試給阿托品、異丙腎上腺素；癥狀明顯或發(fā)生過Adams-Stokes綜合征者，應安置人工心臟起搏器。

七、主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.焦慮3.潛在并發(fā)癥：暈厥、心絞痛、腦栓塞、猝死。

八、護理措施1.一般護理①休息。②給氧。③飲食。2.心理護理3.用藥護理4.治療和搶救配合①準備好搶救藥物和設備。②室上性陣發(fā)性心動過速，配合醫(yī)生采用刺激迷走神經(jīng)的方法以終止發(fā)作。③嚴重心律失常，應立即建立靜脈通道，準按醫(yī)囑及時給予抗心律失常藥物，或配合施行電復律、心導管射頻消融、人工心臟起搏器植入等，并做好術前、術中和術后的護理。5.心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)有猝死危險的嚴重心律失常，如室性陣發(fā)性心動過速、第三度房室阻滯、心室顫動等，應立即通知醫(yī)生并配合緊急處理。6.病情觀察密切觀察心律、心率、脈搏、血壓、呼吸、神志及癥狀變化，測量脈搏和心率的時間不少于1min，心房顫動應同時測量心率和脈率。（1）觀察心律：有以下任何一種心律失常，應及時與醫(yī)師聯(lián)系，并準備急救處理。①危險的頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮呈聯(lián)律出現(xiàn)、連續(xù)出現(xiàn)2個以上多源性室性期前收縮、伴RonT情況。②反復發(fā)作的短陣室性心動過速。③完全性房室傳導阻滯。④心室撲動、心室顫動。⑤心率＜40次／分或心率＞160次／分。（2）觀察血壓。（3）觀察有無Adams-Stokes綜合征或心臟驟停。

九、健康教育重點提示心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。心電圖是診斷心律失常最重要的無創(chuàng)性檢查技術，應掌握常見心律失常（竇性心律、期前收縮、心房顫動、室性心動過速、心室顫動）的心電圖特征。護理的重點是警惕和早期發(fā)現(xiàn)致命性心律失常的先兆，正確使用抗心律失常藥物和配合搶救嚴重心律失常。

心臟電復律術的護理心臟電復律是將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，消除異位快速性心律失常，然后心臟自律性最高的起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療技術。

①同步電復律：適用于心室顫動以外的各種快速性心律失常。②非同步電復律：不啟用同步觸發(fā)裝置，可在任何時間放電，僅用于心室顫動和撲動的轉(zhuǎn)復。【護理措施】1.術前準備①用物準備。②患者準備。2.術中配合①術前描記12導聯(lián)心電圖，選R波高聳的導聯(lián)進行示波觀察同步性能。②應用丙泊酚或咪達唑侖靜脈注射麻醉。③按心律失常類型選擇同步或非同步電復律，按需要量充電。④準備放電。⑤放電后立即進行心電監(jiān)測。3.術后護理①臥床休息24小時，清醒后2小時內(nèi)避免進食。②持續(xù)心電監(jiān)護24小時，注意心律、心率變化，密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、皮膚及肢體活動情況，有無因電擊而致的各種心律失常及栓塞、局部皮膚灼傷、肺水腫等并發(fā)癥。

人工心臟起搏術的護理人工心臟起搏術是應用人工心臟起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使心臟按電脈沖的頻率激動和收縮，用以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及其導線、電源三部分組成。根據(jù)起搏電極所在心腔位置的不同，分為單心腔起搏和雙心腔起搏，單心腔起搏又可分為心房起搏和心室起搏；按起搏脈沖與病人自身心律的關系可分為非同步起搏和按需起搏。臨床常用的起搏器中，屬單腔起搏的有：心室按需起搏器（VVI型）、心房按需起搏器（AAI型）；屬雙腔起搏的有：雙腔按需起搏器（DVI型），全自動型起搏器（DDD型）?！咀o理措施】1.術前準備①用物準備。②患者準備。2.術中配合①臨時起搏。②埋藏式起搏。3.術后護理（1）了解術中情況及起搏頻率，術后心電監(jiān)護24小時。（2）埋藏式起搏者臥床3日，平臥位或略向左側(cè)臥，術側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，以防止電極脫位。股靜脈臨時起搏者需絕對臥床，術側(cè)肢體避免屈曲和活動過度。（3）傷口用沙袋壓迫4～6小時，觀察有無滲血、紅腫，定期更換敷料；使用抗生素預防感染，觀察體溫變化。（4）注意事項：①告訴患者出現(xiàn)脈搏頻率過快和過慢（低于設定的起搏頻率5次/分以上）、或有頭暈、乏力、暈厥等不適時，應及時就醫(yī)。②術后1個月內(nèi)，頭、頸及裝有起搏器的一側(cè)上肢應避免做過度用力或幅度大的動作，術后6周內(nèi)避免抬舉過重的物品，以防電極移位。③避開強磁場和高電壓區(qū)，一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈不適時，立即離開現(xiàn)場和不再使用該電器。④妥然保管好起搏器卡，外出時隨身攜帶。第4節(jié)心臟瓣膜病患者的護理（一）概述心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease）是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能或結構異常，導致瓣口狹窄和（或）關閉不全的一組心臟病。以風濕性心臟瓣膜病最常見。風濕性心臟瓣膜?。╮heumaticheartdisease），是風濕性心臟炎所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，20～40歲的女性多見。單純二尖瓣病變最常見，其次為主動脈瓣病變；2個或2個以上瓣膜同時受累，稱聯(lián)合瓣膜病，以二尖瓣與主動脈瓣同時受累多見。瓣膜口狹窄和關閉不全可造成血流動力學的改變及心臟負荷加重。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）二尖瓣狹窄1）癥狀：①呼吸困難：最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。②咳嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫樣痰。③咯血。④左心房擴大和左肺動脈擴張壓迫癥狀。2）體征：①二尖瓣面容。②心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，是二尖瓣狹窄的特征性體征，伴有舒張期震顫。③肺動脈高壓與右心室擴大。（2）二尖瓣關閉不全1）癥狀：輕度二尖瓣關閉不全癥狀不明顯。嚴重時，出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶，晚期可出現(xiàn)呼吸困難。2）體征：心尖部吹風樣全收縮期雜音向左腋下傳導為特征性體征，心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大。（3）主動脈瓣狹窄1）癥狀：典型癥狀為“呼吸困難、心絞痛、暈厥”三聯(lián)征，勞力性呼吸困難為常見的首發(fā)癥狀。2）體征：心尖搏動有力呈抬舉樣，位置正常或向左下移位；胸骨右緣第2肋間粗糙響亮的收縮期雜音為其特征性雜音，伴收縮期震顫。脈搏細小而持續(xù)，收縮壓和脈壓下降。（4）主動脈瓣關閉不全1）癥狀：勞力性呼吸困難，甚至肺水腫；心絞痛較少見。2）體征：①心尖搏動向左下移位，搏動有力呈抬舉樣；心濁音界向左下擴大，心濁音區(qū)呈靴形。②胸骨左緣第3、4肋間可聞及嘆息樣舒張期雜音，為其特征性雜音。③周圍血管征：隨心臟搏動的點頭征、水沖脈、毛細血管搏動征和股動脈槍擊音、股動脈雙期雜音等。（5）并發(fā)癥：①充血性心力衰竭。②急性肺水腫。③心律失常。④栓塞。⑤感染。⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎。（6）心理狀況：焦慮、抑郁等。3.輔助檢查（1）X線檢查：①中度以上二尖瓣狹窄，心臟外形呈“梨形”。②二尖瓣關閉不全，左心室及左心房增大。③主動脈瓣狹時，左心室增大。④主動脈瓣關閉不全，左心室增大，心影呈靴形。（2）心電圖檢查：①二尖瓣狹窄，“二尖瓣型P波”，心房顫動。②二尖瓣關閉不全，左房擴大。③主動脈狹窄和關閉不全，左心室肥大。二尖瓣狹窄主動脈瓣關閉不全（3）超聲心動圖檢查（4）其他

超聲心動圖示二尖瓣前葉呈“城墻樣”改變（三）治療要點1.內(nèi)科治療①預防和治療風濕活動。②防治并發(fā)癥。③介入治療。2.外科治療瓣膜分離術、瓣膜成形術或瓣膜置換術等。（四）主要護理診斷及合作性問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量2.活動無耐力3.有感染的危險4.知識缺乏：缺乏對本病的進程及自我保健方面的知識與缺乏指導有關。5.潛在并發(fā)癥：心功能不全、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞等。（五）護理措施1.一般護理①視心功能狀態(tài)制定休息與活動的計劃。②攝取高熱量、富含維生素和蛋白質(zhì)的清淡、易消化、產(chǎn)氣少的食物，注意少量多餐，多食蔬菜、水果和粗纖維食物。2.心理護理鼓勵患者積極應對，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、焦慮、恐懼心理。3.用藥護理遵醫(yī)囑正確使用抗生素、洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥、抗凝藥等藥物，觀察療效和藥物副作用。4.特殊治療的護理做好經(jīng)皮球囊二尖瓣分離術或瓣膜成形術、瓣膜置換術的術前準備。5.病情觀察觀察有無肺部感染、心功能不全、動脈栓塞、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、風濕活動的等表現(xiàn)。（六）健康教育1.生活指導2.預防感染3.生育指導

重點提示

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣口狹窄和（或）關閉不全的一組心臟病，以風濕性心臟瓣膜病最常見。風濕性心臟瓣膜病是風濕性心臟炎所致的瓣膜損害，以單純二尖瓣病變最常見，其次為主動脈瓣病變。各瓣膜病變均有特征性的體征，治療和護理的重點是防治并發(fā)癥。第5節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護理

案例3－2男，70歲。高血壓病30年，糖尿病10年。20天前赴宴時首次發(fā)生心前區(qū)悶脹痛，持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息后緩解。今清晨發(fā)生心前區(qū)悶痛已持續(xù)6小時，含服硝酸甘油未能緩解，因而緊張、焦慮、煩躁不安，嘔吐1次，急送入院。血壓130/90mmHg，心電圖示Ⅰ、aVL、V5、V6ST段抬高，Ⅰ、aVL有深而寬的Q波，T波深倒置；心酶譜CK-MB升高；心電監(jiān)護見頻發(fā)室性期前收縮。問題：①臨床診斷？②主要護理問題？③主要護理措施？冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧、甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。ê喎Q冠心病）。主要易患因素或危險因素：①年齡、性別。②血脂異常。③高血壓。④吸煙。⑤糖尿病。⑥其他危險因素。1979年，WH0將冠心病分為5型：①無癥狀型冠心病。②心絞痛型冠心病。③心肌梗死型冠心病。④缺血性心肌病型冠心病。⑤猝死型冠心病。

急性冠脈綜合征近年來，臨床醫(yī)學家將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分為急性冠脈綜合征和慢性缺血綜合征兩大類型。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血綜合征又稱慢性冠脈病，包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。

一、心絞痛患者的護理（一）概述心絞痛（anginapectoris），是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于血管管腔狹窄、張力改變、痙攣，引起心肌急劇的、暫時性的缺血、缺氧，導致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）穩(wěn)定型心絞痛：最常見的類型。①部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，每次發(fā)作部位相對固定。②性質(zhì)：壓榨樣、窒息樣或緊縮性發(fā)悶感，發(fā)作時被迫停止原來的活動。③誘因：常在體力活動或情緒激動時誘發(fā)。④持續(xù)時間：一般持續(xù)3～5min，很少超過15min。⑤緩解方式：經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后1～5min內(nèi)緩解。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：是指存在臨床上的不穩(wěn)定性和進展至心肌梗死高度危險性的心絞痛，胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定性心絞痛相似。①惡化型心絞痛。②初發(fā)型心絞痛。③自發(fā)性心絞痛。（3）心理狀況：焦慮、恐懼心理。3.輔助檢查（1）心電圖檢查：診斷心絞痛最常用的檢查方法。①常規(guī)心電圖：心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)暫時性心肌缺血性ST段壓低0.1mV以上、T波低平或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復；變異型心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)ST段抬高。②運動負荷試驗。③24h動態(tài)心電圖。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖

運動前運動中運動后運動心電圖（2）放射性核素檢查可顯示心肌缺血區(qū)及局部室壁運動異常。

顯示心肌缺血部位

休息時心肌血流心肌負荷血流（3）冠狀動脈造影：診斷冠心病的“金標準”，具有確診價值?？擅鞔_冠狀動脈及其分支的狹窄部位、程度等，管腔直徑減少70％～75％以上嚴重影響血供，減少50％～70％有一定意義。（4）其他檢查：二維超聲心動圖、心肌超聲造影、螺旋X線計算機斷層顯像冠狀動脈三維重建、磁共振冠狀動脈造影等。（三）治療要點1.治療原則改善冠狀動脈供血、減輕心肌的耗氧、治療動脈粥樣硬化，達到終止發(fā)作，預防復發(fā)的目標。2.穩(wěn)定型心絞痛

（1）發(fā)作時：①立即停止活動、就地休息。②應用作用較快、能擴張冠狀動脈和周圍血管的硝酸酯制劑，如硝酸甘油0.3～0.6mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化。（2）緩解期：①避免各種誘發(fā)因素。②硝酸酯制劑。③β受體阻滯劑。④鈣通道阻滯劑。⑤其他治療。2.不穩(wěn)定型心絞痛（1）發(fā)作期：①臥床休息1～3d，床邊24小時心電監(jiān)測，有呼吸困難者給氧。②硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑等緩解疼痛。（2）緩解期：①鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑。②阿司匹林、氯吡格雷等藥物，防止血栓形成、阻止病情向心肌梗死發(fā)展。③介入治療或外科手術治療。（四）主要護理診斷及合作性問題1.疼痛：胸痛2.活動無耐力3.焦慮4.知識缺乏：缺乏預防發(fā)作及預防性用藥的知識。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。（五）護理措施1.一般護理①心絞痛發(fā)作時立即停止活動；緩解期，合理安排休息與活動。②低熱量、限鹽、低動物脂肪、低膽固醇、高維生素、高纖維素、適量蛋白、清淡易消化的飲食為主。少量多餐、避免過飽和刺激性食物，戒煙限酒。2.心理護理3.用藥護理①舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯時，告知患者舌下需保留一些唾液，讓藥物完全溶解，不要急于咽下，含藥時平臥片刻。②靜脈滴注硝酸甘油時，滴注速度宜慢，以免造成低血壓。③觀察用藥效果和不良反應。4.其他護理做好介入治療或外科手術的術前準備。5.病情觀察警惕急性心肌梗死的發(fā)生。（六）健康教育1.預防心絞痛發(fā)作的知識①防治易患因素和誘發(fā)因素。②保持心情舒暢、心態(tài)平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格。③養(yǎng)成良好的生活方式。④注意勞逸結合。2.用藥知識①藥物應放在容易拿取的地方，用后及時放回原處，以便在需要時能及時找到。②硝酸甘油應放在棕色瓶內(nèi)密閉保存，每6個月需更換1次，以免失效。③外出時隨身攜帶硝酸酯類藥物，以備急用。3.自我保健知識①患者洗澡不宜在飽餐或饑餓下進行，時間不要過長、水溫不要過高或過低，門不要上鎖，以利于發(fā)生意外時及時救治。②心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、應用硝酸甘油不易緩解時，應警惕急性心肌梗死，立即由家屬護送就診。③定期就醫(yī)。

二、急性心肌梗死患者的護理（一）概述急性心肌梗死（acutemyocardialirdarc60n，AMI）是指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，導致心肌壞死。屬急性冠脈綜合征的嚴重類型。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，可并發(fā)心律失常、心源性休克和心力衰竭，有特征性的心電圖改變和血清心肌壞死標記物增高?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，一旦供血急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。常見誘因：①清晨6時到中午12時。②飽餐。③重體力活動、情緒過分激動、用力大便等。④休克、脫水、出血、外科手術、嚴重心律失常等。（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）先兆癥狀（2）主要癥狀：①疼痛：最早、最突出的癥狀。程度較心絞痛更為劇烈、持續(xù)時間更久，休息和含服硝酸甘油不能緩解。②心律失常：極常見，是最主要的死亡原因，多發(fā)生在起病24h內(nèi)，以室性期前收縮最多見，心室顫動是早期、特別是入院前死亡的主要原因。③低血壓或休克。④心力衰竭。⑤發(fā)熱及胃腸道癥狀。（3）體征（4）心理狀況：焦慮和恐懼。（5）并發(fā)癥：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見的并發(fā)癥。②心臟破裂。③栓塞。④室壁瘤。⑤心肌梗死后綜合征。3.輔助檢查（1）心電圖：診斷急性心肌梗死最快捷、最方便、最簡單的方法，并能確定其部位及范圍。1）特征性改變：①ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上，寬而深（病理性）的Q波，T波倒置。②非ST段抬高心肌梗死：無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.1mV、aVR導聯(lián)ST段抬高，有對稱性T波倒置；或無病理性Q波、無ST段變化，僅有T波倒置。急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）2）動態(tài)演變3）病灶定位：ST段抬高性心肌梗死可根據(jù)特征性改變出現(xiàn)的導聯(lián)來判斷梗死的部位。ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷導聯(lián)前間壁局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±－－－+aVF…

…

…+++－Ⅰ±+±－－－+Ⅱ…

…

…+++－Ⅲ…

…

…+++－（2）實驗室檢查：血心肌壞死標記物質(zhì)測定。

（3）一般檢查：白細胞、中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失；血沉加快，C反應蛋白增高，游離脂肪酸增高。（3）其他檢查：①放射性核素檢查。②超聲心動圖。檢查項目開始升高高峰恢復正常臨床意義肌紅蛋白2h12h24～48h出現(xiàn)最早，十分敏感，特異性不強肌鈣蛋白I（cTnI）3～4h11～24h7～10d出現(xiàn)較遲，特異性很高，持續(xù)時間肌鈣蛋白T（cTnT）3～4h24～48h10～14d長。對判斷有無新的梗死不利肌酸激酶同工酶4h16～24h3～4d不如cTnI、cTnT敏感，對早期診斷（CK-MB）有較重要的價值肌酸激酶（CK）6～10h12h3～4d敏感性較差，有診斷參考價值天門冬酸氨基6～10h24h3～6d敏感性較差，有診斷參考價值轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）6～10h2～3d1～2w敏感性較差，有診斷參考價值

血心肌壞死標記物測定的臨床意義（三）治療要點1.監(jiān)護和一般治療2.對癥治療（1）鎮(zhèn)靜止痛（2）消除心律失常：室性期前收縮或室性心動過速，立即應用利多卡因；心室顫動，立即采用非同步直流電復律；室上性快速心律失常，選用維拉帕米、洋地黃等，必要時采用同步直流電復律；緩慢性心律失常，可用阿托品；嚴重房室傳導阻滯，盡早安裝臨時心臟起搏器。（3）控制休克（4）治療心力衰竭3.再灌注心?、偃芩ㄖ委煛＂诮槿胫委?。③緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術。4.其他治療①β受體阻滯劑。②鈣拮抗劑。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。④極化液。⑤抗凝療法。5.恢復期處理康復治療。（四）主要護理診斷及合作性問題1.疼痛：胸痛2.活動無耐力3.有便秘的危險4.恐懼5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。（五）護理措施1.一般護理（1）休息：病程第1～3d，絕對臥床休息，一切日常生活均由護理人員幫助完成；病程第4～6d，以臥床休息為主，可在床上做上、下肢的被動與主動運動、深呼吸運動，由床上坐起逐漸過渡到坐在床邊或椅子上；病程第2周，在床邊緩慢走動，完成個人衛(wèi)生活動，逐漸增加活動量和活動時間；病程第3周，可在室外走廊行走、到衛(wèi)生間洗漱和入廁，在醫(yī)護人員陪同下可試著上下一層樓梯等。（2）吸氧：氧流量一般為2～4L／min。（3）飲食：低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁煙酒、避免刺激性的食品；伴有心力衰竭時適當限制鈉鹽。（4）排便護理2.溶栓護理建立靜脈通道，迅速、準確地配制和輸注溶栓藥物；注意觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應，有無皮膚黏膜和內(nèi)臟的出血及低血壓等不良反應，以及溶栓的效果。溶栓成功的指標：胸痛2h內(nèi)基本消失；抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%，2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）；冠狀動脈造影可直接提示冠狀動脈已再通。3.胸痛護理遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶及硝酸異山梨酯等藥物，注意觀察止痛效果及藥物的不良反應。4.心理護理5.監(jiān)護和病情觀察①起病3～5d內(nèi)病人應安置在冠心病監(jiān)護病房，監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓及肺毛細血管壓和靜脈壓，電解質(zhì)、酸堿平衡情況，尿量和意識狀態(tài)等。②觀察有無梗死面積擴大、病情加重的變化，有無嚴重心律失常、心力衰竭征象，有無乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。（六）健康教育1.控制心血管病的危險因素2.康復指導3.自我護理指導

重點提示1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧、甚至壞死而引起的心臟病。2.心絞痛是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于血管管腔狹窄、張力改變、痙攣，引起心肌急劇的、暫時性的缺血、缺氧，導致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。硝酸酯類藥物是有效終止及預防心絞痛發(fā)作的藥物。護理重點是硝酸酯類藥物應用護理和心絞痛健康教育內(nèi)容。3.急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，導致心肌壞死。心肌梗死后24小時內(nèi)易發(fā)生心律失常，尤以室性心律失常最常見，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯，特征性的心電圖改變和血清心肌壞死標記物增高是診斷的主要依據(jù)。首要治療措施是溶栓，以盡快恢復心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，積極及時地處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。護理重點是疼痛護理、溶栓護理、排便護理和健康教育。案例3－2分析1.