某醫(yī)院崗前培訓教材課件

崗前培訓開平市水口醫(yī)院醫(yī)務科2016-7?廣東省病歷書寫與管理規(guī)范2011年版《病歷書寫基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》2010年重新修改，2010年3月1日實施《廣東病歷書寫與管理規(guī)范》根據(jù)2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》修訂。條文解讀基本要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求其他基本要求病歷的概念：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。強調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員病歷書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實重復病歷書寫制作的工具病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫文種、術(shù)語病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷內(nèi)容表達要求病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應當注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。病歷書寫文字要求病歷書寫應當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字?；颊咝彰绾翁幚?？患者姓名應當尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書寫文字要求護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字陳閻→閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”病歷修改（住院醫(yī)師、護士）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷修改（上級醫(yī)務人員）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期簽名要求病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨?？梢允褂脗€性化簽名日期與時間寫法病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分”中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30患者、家屬、醫(yī)院負責人簽字（第10條）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。診斷的要求診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。入院不足24小時出院的要求入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計。門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。主要增加了急診留觀記錄

（舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。打印病歷要求醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄和復診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。住院病歷文書包括：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單各種表格內(nèi)容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號。入院記錄的要求及內(nèi)容（1）(一)患者一般情況姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院時間：民族：記錄時間：婚姻狀況：病史陳述者：入院記錄的要求及內(nèi)容（2）(二)主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。入院記錄的要求及內(nèi)容（3）(四)個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。（五）既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。入院記錄的要求及內(nèi)容（4）（六）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等（七）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。入院記錄的要求及內(nèi)容（5）(八)體格檢查：按系統(tǒng)循序進行書寫，?？魄闆r：應根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(九)輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果入院記錄的要求及內(nèi)容（6）(十)診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。(十一)簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄文件（1）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。病程記錄文件（2）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病程記錄文件（3）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。病程記錄文件（4）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。病程記錄文件（5）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病程記錄文件（6）病重（病危）危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。病程記錄文件（7）首次病程記錄病例特點，診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃日常病程記錄病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求術(shù)前小結(jié)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況病程記錄文件（8）疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見

會診記錄有會診時間要求常規(guī)48小時，急會診10分鐘會診結(jié)束后即刻完成會診記錄麻醉記錄有具體項目要求病歷書寫時限要求（1）8小時完成首次病情記錄24小時完成入院病歷入院48小時內(nèi)有主治醫(yī)師、72小時內(nèi)有科主任查房記錄（三級醫(yī)師查房制度）知情同意文件（1）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。知情同意文件（2）輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢

查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療核心制度（1）首診負責制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度（2）會診制度值班與交接班制度術(shù)前討論制度手術(shù)分級管理制度查對制度醫(yī)療核心制度（3）病歷書寫與管理制度臨床輸血管理制度醫(yī)患溝通工作制度醫(yī)療糾紛防范與處理（1）醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

醫(yī)療糾紛防范與處理（2）《廣東省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》于2013年6月1日施行

醫(yī)療糾紛防范與處理（3）醫(yī)療事故分級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

醫(yī)療糾紛防范與處理（4）嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。構(gòu)成犯罪，給予刑事處罰。

醫(yī)療糾紛防范與處理（5）根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及《廣東省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》的有關(guān)規(guī)定，可以通過以下途徑解決：1、醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決，但醫(yī)療糾紛賠付金額1萬元以上的，公立醫(yī)療機構(gòu)不得與患者或者其近親屬自行協(xié)商處理；2、向醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會或者醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會申請調(diào)解；醫(yī)療糾紛防范與處理（6）3、向衛(wèi)生行政部門申請行政處理。通過醫(yī)學鑒定后確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應醫(yī)患雙方當事人的請求，可以進行醫(yī)療事故賠償調(diào)解：4、向人民法院提起起訴；5、法律、法規(guī)、規(guī)章制度規(guī)定的其他途徑。傳染病報告（1）依法報告的傳染?。ㄈ?9種）甲類：2種：鼠疫、霍亂乙類：26種丙類：11種傳染病報告（2）傳染性非典型肺炎和肺炭疽為乙類傳染病，按甲類傳染病管理傳染病報告（3）《中華人民共和國傳染病防治法》于1989年2月21日開始實施。2004年12月1日重新修訂。傳染病報告（4）傳染病報告實行誰接診，誰報告。監(jiān)測病例遵循屬地管理的原則。責任報告單位執(zhí)行職務的人員為責任報告人，主要是執(zhí)行職務的醫(yī)護人員和檢疫人員、疾病控制人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生。謝謝每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。7月-237月-23Wednesd