慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范-課件

慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范1ppt課件背

景2ppt課件慢性非傳染性疾病的定義和范圍慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。┦且恍┌l(fā)病隱匿、潛伏期長，一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈。慢病一般為常見病、多發(fā)?。痪哂卸喾N因素共同治?。ǘ嘁蛞还灰环N危險(xiǎn)因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙嗷リP(guān)聯(lián)、一體多病等特點(diǎn)。3ppt課件慢性非傳染性疾病死亡率持續(xù)上升呼吸病腦血管病心臟病惡性腫瘤消化病代謝病4ppt課件2000年按死因分列的死亡人數(shù)5ppt課件2003年死因構(gòu)成比

全球

中國慢?。?00萬）意外傷害（100萬）傳染?。?00萬）慢?。?300萬）傳染?。?800萬）意外傷害（500萬）6ppt課件2005年：因各種病因而死亡有5800萬人。

其中慢病造成的死亡達(dá)3500萬。

比所有傳染?。ò滩　⒔Y(jié)核及瘧疾）加上孕婦和圍產(chǎn)期疾患和不良營養(yǎng)所導(dǎo)致的死亡人數(shù)總和還多1倍。7ppt課件城市前六位慢性病患病率變化（‰）8ppt課件農(nóng)村前六位慢性病患病率變化（‰）9ppt課件醫(yī)療費(fèi)用迅速攀升，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重慢病是造成我國醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因;1989~1994年慢病治療費(fèi)用年遞增21.58%;高于衛(wèi)生總費(fèi)用年均20.9%的增長速度10ppt課件2004年衛(wèi)生部門醫(yī)院出院病人

常見病住院醫(yī)療費(fèi)用（億元）11ppt課件2004年主要慢性病次均住院費(fèi)用與居民家庭（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）人均年收入比較罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍資料來源：2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒12ppt課件主要慢病的危險(xiǎn)因素

———慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升

結(jié)局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險(xiǎn)因素血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險(xiǎn)因素吸煙飲酒不平衡膳食體力活動不足不可改變因素年齡性別遺傳因素

社會經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境13ppt課件多數(shù)地區(qū)的最主要危險(xiǎn)因素<<體力活動不足<<煙草使用不健康飲食>>飲酒l>>14ppt課件主要疾病模式及死因構(gòu)成已轉(zhuǎn)變傳染性疾病和營養(yǎng)缺乏病慢性非傳染性疾??；慢病發(fā)病、死亡以及相關(guān)危險(xiǎn)因素流行日益上升代表：心血管?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、中風(fēng)…）、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病嚴(yán)重威脅我國人民的健康和生命，并給個(gè)人、家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失和負(fù)擔(dān)。（《中國慢性病報(bào)告》、《慢病防治有效措施在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用的保障機(jī)制與政策建議》、《2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查-綜合報(bào)告》）15ppt課件主要慢?。焊哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺部疾患；重要生物學(xué)危險(xiǎn)因素：血壓高、血脂高、血糖高、超重和肥胖；主要行為危險(xiǎn)因素：膳食不合理、身體活動不足、吸煙、過度飲酒；16ppt課件以健康管理為主的慢病防治策略的提出三種干預(yù)策略：對病人和高危人群的管理、合理膳食、中等強(qiáng)度體力活動和戒煙。17ppt課件我國慢性病基層防治模式：框架：國家基本衛(wèi)生保健制度，平臺：基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，兩大技術(shù)手段：健康管理和疾病管理，目標(biāo)：控制危險(xiǎn)因素和慢性病管理，提供連續(xù)的、相互銜接的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)及其它醫(yī)療服務(wù)。

18ppt課件疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯早期預(yù)防控制疾病危險(xiǎn)因素健康評估健康管理疾病管理技術(shù)策略：健康管理與疾病管理相結(jié)合19ppt課件基層健康檔案建設(shè)慢病信息的收集和管理是國家公共衛(wèi)生職責(zé)，也是基層慢病防治工作的基礎(chǔ)，充分利用以個(gè)人健康檔案為基礎(chǔ)的慢病信息，是慢病防治工作長久、可持續(xù)發(fā)展的前提。

20ppt課件各地基層健康檔案建設(shè)現(xiàn)狀缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。各地健康檔案系統(tǒng)建設(shè)如雨后春筍卻又五花八門，數(shù)據(jù)難以共享、交換和比較，無法發(fā)揮個(gè)人健康信息在健康管理和疾病管理中的作用。21ppt課件全國健康檔案軟件開發(fā)與應(yīng)用情況：正在使用的慢病軟件數(shù)量眾多；軟件欠規(guī)范，軟件之間數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一，無法共享與交換，數(shù)據(jù)無法整合；軟件功能基本局限于患者個(gè)人基本信息管理和收費(fèi)管理，缺乏對慢病患者針對性的疾病管理功能。22ppt課件慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范23ppt課件《慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范》三項(xiàng)內(nèi)容：《慢病管理業(yè)務(wù)功能規(guī)范》《慢病管理基本數(shù)據(jù)集》《慢病管理基本數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)交換接口規(guī)范》24ppt課件《規(guī)范》的意義在業(yè)務(wù)功能、數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)交換3方面進(jìn)行統(tǒng)一。指導(dǎo)各地健康檔案與慢病管理軟件的開發(fā)與改造；向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供規(guī)范、專業(yè)的慢病防治指導(dǎo)。最大限度推遲慢病發(fā)生，使早期出現(xiàn)臨床癥狀者通過控制危險(xiǎn)因素而逆轉(zhuǎn)癥狀，使患者通過規(guī)范的疾病管理獲得良好的預(yù)后。25ppt課件社區(qū)慢病管理的主要業(yè)務(wù)功能收集服務(wù)人群健康信息；進(jìn)行人群分類；高危人群及患者慢病風(fēng)險(xiǎn)評估；個(gè)體化行為干預(yù)和患者管理；管理效果評價(jià)；人群慢病信息匯總分析。26ppt課件健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)評估與人群分類

(2)個(gè)人健康信息收集與健康檔案的建立(1)個(gè)體及人群健康改善效果評價(jià)(4)個(gè)體健康改善處方及群體健康改善計(jì)劃(3)循環(huán)式管理的工作流程

27ppt課件人群慢病相關(guān)信息采集個(gè)人慢病風(fēng)險(xiǎn)評估/人群分類個(gè)體健康評估報(bào)告一般人群高危人群慢病患者健康教育和健康促進(jìn)慢病管理信息收集危險(xiǎn)分層慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)評估疾病管理（高血壓、糖尿?。┤后w干預(yù)：健康促進(jìn)和健康維護(hù)個(gè)體干預(yù)：行為改善與危險(xiǎn)因素慢病管理技術(shù)路線

28ppt課件人群分類信息收集目的：識別慢病高危個(gè)體和患者收集的信息簡單、易測量和客觀詢問：個(gè)人一般情況、慢病病史、吸煙情況；體格檢查：身高、體重、腰圍和血壓的測量；實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖、血膽固醇和血甘油三酯等。29ppt課件人群分類及標(biāo)準(zhǔn)人群分類標(biāo)準(zhǔn)慢病患者被明確診斷的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病慢病高危人群滿足以下情況之一者：①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2

和腰圍男性≥90cm；女性≥85cm②正常高值血壓：SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg③血脂異常：TC邊緣升高≥5.18或TG升高≥2.26

mmol/L④空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/L一般人群除以上情況的人群。30ppt課件行為危險(xiǎn)因素信息收集膳食：就餐習(xí)慣，各類食品的食用頻率和食用量，油、鹽及醬油等調(diào)味品食用量。身體活動：日常工作、出行、鍛煉、家務(wù)和靜態(tài)等工作和生活狀態(tài)的時(shí)間。吸煙：尼古丁的依賴程度。飲酒：飲用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒的頻率和每次飲酒量。31ppt課件膳食評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)食物攝入量糧谷類食物<200克、蔬菜<300克、食用油>30克、食鹽>6克為攝入不合理。膳食結(jié)構(gòu)膳食脂肪供能比<20%或>30％為不合理糧谷類供能比<55%或>65％為不合理32ppt課件個(gè)體化行為干預(yù)指導(dǎo)

—平衡膳食指導(dǎo)（1）以體重為核心控制指標(biāo)，指導(dǎo)管理對象膳食改善：第一步，了解自己的體重和腰圍。使管理對象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握自測體重和腰圍的方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，并養(yǎng)成經(jīng)常測體重、腰圍的習(xí)慣。第二步，個(gè)人膳食評價(jià)，使管理對象掌握簡易膳食記錄方法，通過定期膳食記錄，評價(jià)其膳食攝入情況。33ppt課件個(gè)體化行為干預(yù)指導(dǎo)

—平衡膳食指導(dǎo)（2）第三步，根據(jù)膳食指南等原則，結(jié)合管理對象危險(xiǎn)因素和疾病情況，提供膳食指導(dǎo)方案。第四步，按照每周總量控制的原則，自主調(diào)節(jié)食物攝入分配；提供食物能量耗換算的方法，使管理對象能自己調(diào)控能量的攝入與支出。34ppt課件身體活動水平評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度或形式頻度時(shí)間能量消耗35ppt課件個(gè)體化行為干預(yù)指導(dǎo)

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身體活動指導(dǎo)第一步，幫助管理對象掌握身體活動原則。第二步，選擇適宜身體活動方法。根據(jù)管理對象危險(xiǎn)因素和患慢性病的情況，幫助管理對象掌握如何選擇適宜身體活動形式、頻率和時(shí)間，并會記錄活動情況。第三步，通過膳食能量攝入和身體活動水平，確定運(yùn)動量和強(qiáng)度，保持能量衡。36ppt課件尼古丁依賴評分表積分為0-3分者，為輕度依賴，4-6分為中度依賴，7分及以上為重度依賴。37ppt課件個(gè)體化行為干預(yù)指導(dǎo)

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戒煙指導(dǎo)（1）第一步，了解管理對象煙草使用情況，不吸煙或戒煙…；對于吸煙者，了解其有無戒煙意向。第二步，對于目前不愿意戒煙的吸煙者，告知吸煙的風(fēng)險(xiǎn)、戒煙的益處、戒煙的障礙和困難，幫助管理對象增強(qiáng)戒煙的意愿。第三步，對于表示愿意戒煙的管理對象，評價(jià)他們的戒煙意愿、理由、吸煙類型和成癮的程度，以及周圍環(huán)境的支持情況等。

38ppt課件個(gè)體化行為干預(yù)指導(dǎo)

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戒煙指導(dǎo)（2）第四步，對愿意戒煙者幫助他們開始戒煙：1）確定戒煙日期；2）告之戒煙者通知家人和同事，創(chuàng)造一個(gè)有助于戒煙的環(huán)境；3）丟棄任何與吸煙相關(guān)的器具：打火機(jī)、剩余的煙等；4）在常吸煙的地方放上警示牌，或要求其他人督；5）建立一些補(bǔ)償行為；6）處理戒斷癥狀，鼓勵使用戒煙藥物。39ppt課件個(gè)體化行為干預(yù)指導(dǎo)

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戒煙指導(dǎo)（3）第五步，鼓勵堅(jiān)持，在戒煙的初期加強(qiáng)訪視；第1個(gè)月內(nèi)，訪視不得少于6次，了解戒煙的進(jìn)展情況，以便隨時(shí)提供幫助。訪視可通過電話進(jìn)行；并對復(fù)吸者給予戒煙鼓勵，支持他們再次戒煙。40ppt課件飲酒評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)成年男性每天飲用酒折合成酒精量不超過25克，相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75g，或高度白酒50g成年女性每天飲用酒折合成酒精量不超過15克，相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。41ppt課件酒精量換算42ppt課件個(gè)體化行為干預(yù)指導(dǎo)

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限酒指導(dǎo)第一步，幫助管理對象了解自己每日酒精攝入量，及是否超標(biāo)。第二步，幫助管理對象了解飲酒過量對健康的危害。第三步，用量化的方法指導(dǎo)個(gè)體如何控制飲酒量。

43ppt課件個(gè)體化

行為危險(xiǎn)

因素指導(dǎo)

業(yè)務(wù)流程圖隨訪、評價(jià)改善效果并調(diào)整方案實(shí)施改善并自我記錄結(jié)合危險(xiǎn)因素水平和患病情況、進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)措施指導(dǎo)評價(jià)管理對象危險(xiǎn)因素水平收集管理對象行為危險(xiǎn)因素相關(guān)信息44