卵巢癌診斷和治療課件

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院

北京協(xié)和醫(yī)院

卵巢癌的診斷和治療婦產(chǎn)科黃惠芳

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院

北京協(xié)和醫(yī)1卵巢癌發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中占第位，但死亡率居首位。近年來，在卵巢癌臨床處理方面有三大進(jìn)展，即手術(shù)病理分期、最大限度的減瘤手術(shù)及鉑類和紫杉醇配伍的聯(lián)合化療，使卵巢癌患者的年生存率已由年代的左右上升到年代的。盡管如此，卵巢癌現(xiàn)仍無法作到早期診斷，就診時已屬晚期，傳統(tǒng)的手術(shù)，化療和放療常常難以治愈。即使暫時緩解和無進(jìn)展生存期延長，但約以上的患者最終將復(fù)發(fā)。卵巢癌仍然是婦科腫瘤醫(yī)師所面臨的最大挑戰(zhàn)。概述卵巢癌發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中占第位，但死亡率居2就世界范圍而言，卵巢癌在最為常見的惡性腫瘤中位于第七位。在美國，卵巢癌是婦女中第四個最為常見的惡性腫瘤，也是死于婦科惡性腫瘤的首要原因。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險機(jī)率約為，或為。卵巢上皮癌在年輕的婦女中較為少見，但在歲以后發(fā)病率開始上升，歲是發(fā)病的高峰，此后發(fā)病率又開始下降。卵巢上皮癌的發(fā)病也有地域性的特點，在北美是卵巢癌的高發(fā)區(qū)，而在日本和一些發(fā)展中國家卵巢癌的發(fā)病則較低。、發(fā)病率一、流行病學(xué)就世界范圍而言，卵巢癌在最為常見的惡性腫瘤中位于3·危險因素卵巢癌的發(fā)病原因目前仍不清楚，但下列一些因素可以增加或減少卵巢癌發(fā)病的危險。增加卵巢癌發(fā)病的危險因素：年齡大于歲，白種人，不育，有子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家族史。降低卵巢癌的發(fā)病危險因素：分娩，口服避孕藥，哺乳，輸卵管結(jié)扎和子宮切除?！のｋU因素卵巢癌的發(fā)病原因目前仍不清楚，但下列一些因4·家族史卵巢癌家族史以及其他惡性腫瘤，例如乳腺癌，內(nèi)膜癌和結(jié)腸癌的家族史與卵巢癌發(fā)病的關(guān)系近來有很多研究報告。并發(fā)現(xiàn)卵巢癌家族史，尤其是遺傳性卵巢癌綜合癥()與卵巢癌的發(fā)病有密切的關(guān)系。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險機(jī)率約為，或為。如果有一個一級親屬患有卵巢癌，發(fā)生卵巢癌的危險機(jī)率將增加至，二個一級親屬患有卵巢癌，其危險機(jī)率將增加至。如果是遺傳性卵巢癌綜合癥()家族中的成員，其危險機(jī)率將增加至一。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，基因表達(dá)與遺傳性卵巢癌綜合癥()有密切的相關(guān)性。，而且基因已用于卵巢癌高危人群的篩查?！ぜ易迨仿殉舶┘易迨芬约捌渌麗盒阅[瘤，例如乳腺癌，5二、組織病理學(xué)

上皮性卵巢癌來自卵巢表面的生發(fā)上皮，該上皮與腹腔間皮連續(xù)，代表一種變異的間皮。由于卵巢生發(fā)上皮具有多極化分化的特點，因此卵巢上皮癌的組織病理學(xué)也較為復(fù)雜。卵巢上皮癌的組織病理學(xué)分類如下:·漿液性卵巢癌，·移行細(xì)胞癌·粘液性卵巢癌，·未分化癌·子宮內(nèi)膜樣癌，·混合性上皮癌·透明細(xì)胞癌根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度還應(yīng)將上皮性卵巢癌進(jìn)行組織學(xué)分級，為高分化，為中分化，為低分化或未分化。二、組織病理學(xué)

上皮性卵巢癌來自卵巢表面的生發(fā)上皮，該上皮與6三、臨床表現(xiàn)

、腹脹和盆腹部包塊：最常見癥狀。當(dāng)早期盆腹部包塊不大時，患者不易察覺。包塊較大或有腹水時，可有腹脹感，有時也會有腹痛。當(dāng)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移嚴(yán)重而成餅塊狀時，可在上腹腔觸及浮球感或大包塊。當(dāng)盆腔或腹腔有種植轉(zhuǎn)移，或體位使包塊牽引周圍器官或腫瘤扭轉(zhuǎn)時，就會有腹痛。三、臨床表現(xiàn)

、腹脹和盆腹部包塊：最常見癥狀。當(dāng)早期盆腹部包7、腹水：是卵巢癌較為常見的體征，不少患者是因為腹水產(chǎn)生的一系列癥狀才來就診。晚期患者，尤堪是有大網(wǎng)膜餅的患者。腹水量很大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹脹。有時還伴有胸水，發(fā)生率約為，有一部分胸水可能為梅格斯綜合征所至。、晚期卵巢癌可有低燒，食欲不振，惡心，嘔吐，便秘和腹瀉等胃腸道癥狀，有時還伴有氣短和尿頻等壓迫癥狀。一部分患者還可出現(xiàn)消瘦，體重減輕甚至惡液質(zhì)。、腹水：是卵巢癌較為常見的體征，不少患者是因為腹水產(chǎn)生的一系8、陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào)是偶見的癥狀，出血的原因有以下可能功能性腫瘤，上皮性腫瘤間質(zhì)組織產(chǎn)生雌激素使子宮內(nèi)膜增生;同時合并子宮原發(fā)癌;卵巢癌轉(zhuǎn)移至子宮，宮頸或陰道。、陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào)是偶見的癥狀，出血的原因有以下9四、診斷

(一)診斷的依據(jù)、年齡在歲的圍經(jīng)期婦女，不育史，及子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家族史等；青少年盆腔包塊與年齡關(guān)系:年齡<歲，生殖細(xì)胞腫瘤年齡<歲，為惡性生殖細(xì)胞腫瘤年齡<歲，為惡性生殖細(xì)胞腫瘤這些對診斷均是重要的線索。、腹脹，腹痛及胃腸不適雖不特異，但它是卵巢癌最為常見的癥狀。早期卵巢癌患者也可無任何癥狀。四、診斷

(一)診斷的依據(jù)10、盆腹腔包塊：尤其是襄實性或?qū)嵭?，不?guī)則，固定的腫塊，體積大于，這是卵巢癌最重要的體征。在體檢時應(yīng)格外注意。、子宮直腸窩結(jié)節(jié)：卵巢癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生在卵巢腫瘤附近的腹膜上，最為常見的部位是子宮直腸窩，形成子宮直腸窩結(jié)節(jié)或包塊。這種結(jié)節(jié)或包塊，一般較硬，而且固定，邊界不規(guī)則。子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔結(jié)核有時也會有子宮直腸窩結(jié)節(jié)，臨床需要鑒別。、盆腹腔包塊：尤其是襄實性或?qū)嵭?，不?guī)則，固定的腫塊，體積大11.腹水：腹水是診斷卵巢癌重要的線索之一。有些卵巢癌病例原發(fā)瘤不大時，即可產(chǎn)生大量腹水，腹水可為淡黃色，也可為血性。因腹水過多，不能一次放盡，使盆腹腔包塊不易摸清。由于腹水增長較快，加之腫瘤不大，使盆腔檢查有可能漏診，結(jié)核性腹膜炎和子宮內(nèi)膜異位癥有時也可伴有腹水，這種情況臨床上很難鑒別。.腹水：腹水是診斷卵巢癌重要的線索之一。有些卵巢癌病例原發(fā)瘤12(二)輔助診斷方法、腫瘤標(biāo)記。是目前認(rèn)為對卵巢上皮癌較為敏感的腫標(biāo)記，陽性率可達(dá)，但其特異性不夠強(qiáng)，某些良性婦科疾病或其他類型的腹腔內(nèi)惡性腫瘤也可使血清水平升高。例如。盆腔結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤或卵巢轉(zhuǎn)移癌有時也可伴有血清升高，但是上述這些情況中，的值升高幅度較小。(二)輔助診斷方法13因此，血清用于卵巢癌的診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析，對卵巢漿液性癌較為敏感，但對卵巢粘液性癌敏感性較差，陽性率僅為一。這時需結(jié)合其他的腫瘤標(biāo)記：如,類固醇激素、、,抑制素（）等，進(jìn)行多種腫瘤標(biāo)記聯(lián)合檢測，這對卵巢癌的診斷很有意義。因此，血清用于卵巢癌的診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合14、影像學(xué)檢查。超聲檢查在卵巢癌的診斷上具有重要的意義。超聲檢查對測定卵巢的外形，大小，輪廓及性質(zhì)均比較準(zhǔn)確，加上它使用方便，價格低廉，又可反復(fù)操作，不受放射線的威脅等優(yōu)點，格外倍受青睬。近年來，隨著超聲技術(shù)和儀器設(shè)備不斷發(fā)展，陰道超聲和超聲逐步應(yīng)用于臨床，這樣便大大提高了超聲檢查在卵巢癌的診斷上的準(zhǔn)確性，和檢查在卵巢癌的診斷上也很有價值。它們不但能提供清晰的圖像，而且還能顯示腫瘤與周圍器官的解剖關(guān)系，對指導(dǎo)手術(shù)很有幫助。、影像學(xué)檢查。超聲檢查在卵巢癌的診斷上具有重要的意義。超聲檢15、腹水細(xì)胞學(xué)檢查。腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查對判斷腫瘤的良惡性和進(jìn)行分期均有重要的意義。卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是腹腔內(nèi)播散，即使是早期卵巢癌，也可在腹水細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，卵巢癌細(xì)胞學(xué)陽性率可達(dá)。但是，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性，不能除外卵巢癌。、腹水細(xì)胞學(xué)檢查。腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查對判斷腫瘤的良惡16、腹腔鏡檢查。對可疑的病例，腹腔鏡檢查在直視下可以立即明確診斷，同時還可進(jìn)行活檢。明確組織學(xué)診斷對鑒別原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌很有幫助，腹腔鏡檢查還可確定卵巢癌的轉(zhuǎn)移范圍，特別是橫膈部位的轉(zhuǎn)移，腹腔鏡檢查視診比開腹檢查更為清楚，對卵巢癌的正確分期很有幫助。、腹腔鏡檢查。對可疑的病例，腹腔鏡檢查在直視下可以立即明確診17手術(shù)是卵巢惡性腫瘤最主要的治療手段之。卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的有三大類:、診斷性手術(shù):術(shù)中取活檢獲得病理診斷。明確腫瘤分期。評價治療的效果。、治療性手術(shù)，首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量徹底切除腫瘤。、姑息性手術(shù)，解除患者癥狀，改善生活質(zhì)量。五、卵巢癌的手術(shù)治療五、卵巢癌的手術(shù)治療18卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的、范圍和操作應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、臨床分期以及病人之具體情況而有所不同。近年來，有關(guān)卵巢惡性腫瘤的手術(shù)治療研究主要集中在早期卵巢癌的手術(shù)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義，間隙性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，保留生育功能手術(shù)和二次探查術(shù)等方面。出現(xiàn)了一些新觀點，新概念，便卵巢惡性腫瘤的手術(shù)更加具體，更加明確。卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的、范圍和操作應(yīng)根據(jù)腫瘤的組19(一)全面確定分期探查手術(shù)()這個手術(shù)是早期卵巢癌的基本術(shù)式，包括:腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上橫指)，應(yīng)保證腹腔內(nèi)有足夠顯露和視野，上腹部器官和腹膜后淋巴結(jié)能仔細(xì)探查。全面盆腹腔探查。腹腔細(xì)胞學(xué)(腹水，或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、上腹部之沖洗液)。(一)全面確定分期探查手術(shù)()20大網(wǎng)膜切除全子宮和雙附件切除(卵巢動靜脈高位結(jié)扎)仔細(xì)探查及活檢(粘連、結(jié)扎及可疑部位，特別是結(jié)腸側(cè)溝、膈肌和腸系膜等)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除(腸系膜下動脈水平)大網(wǎng)膜切除21全面分期探查術(shù)是近年來提出的新的手術(shù)名稱，適合于早期(臨床Ⅰ期，Ⅱ期)卵巢癌，主要的目的是準(zhǔn)確分期。眾所周知，卵巢癌的分期是建立在手術(shù)探查和病理診斷基礎(chǔ)上的手術(shù)分期，是全世界統(tǒng)一的判斷病理早晚和估價預(yù)后的指標(biāo)。分期不同，治療效果和預(yù)后有極大的差別。期卵巢癌患者年存活率為，而Ⅲ，Ⅳ期患者年存活率為。全面分期探查術(shù)是近年來提出的新的手術(shù)名稱，適合于早期22另外，在尋找有效治療方法和方案時，其治療對象必須是同一期別治療效果才有可比性。否則，將嚴(yán)重影響對卵巢癌有效治療方案的探索。由此可見，獲得準(zhǔn)確的分期是治療卵巢癌最關(guān)鍵的一環(huán)。然而，卵巢癌準(zhǔn)確分期的重要意義。并未得到普遍的重視，往往只是根據(jù)開腹后粗略的探查結(jié)果進(jìn)行分期，這樣就可能會遺留一些亞臨床的轉(zhuǎn)移。另外，在尋找有效治療方法和方案時，其治療對象必須是同一期別治23近年來的大量臨床資料表明，一些術(shù)中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢惡性腫瘤，已有卵巢外的隱性轉(zhuǎn)移。等分析了卵巢原發(fā)癌，發(fā)現(xiàn)的分期是不準(zhǔn)確的，常偏低。美國婦科腫瘤協(xié)作組()曾對例第一次手術(shù)診斷為Ⅰ期和Ⅱ期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)需要期別提高者竟達(dá)，在這些患者中，約實際上是Ⅲ期卵巢癌。北京協(xié)和醫(yī)院等人的研究也表明，對術(shù)中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢上皮癌患者施行全面分期探查術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為，這些患者也屬Ⅲ期。近年來的大量臨床資料表明，一些術(shù)中大體檢查腫瘤24由此可見，對早期卵巢癌患者，應(yīng)按照的分期標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行手術(shù)及病理的全面細(xì)致檢查，才能得到準(zhǔn)確的分期結(jié)果。全面分期探查術(shù)的另一個重要意義是指導(dǎo)術(shù)后的治療。這不僅對需要化療的患者有利，而且對不需要化療的患者更是重要。美國對例或高中分化的卵巢癌進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明:化療組年生存率為，觀察組年生存率為，兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義(<)。結(jié)論為:對于預(yù)后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手術(shù)已是較為充分的治療，術(shù)后不必再用化療。早期卵巢癌的術(shù)后化療僅用于具有高危因素，預(yù)后不良的患者。由此可見，對早期卵巢癌患者，應(yīng)按照的分期標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行25全面分期探查術(shù)應(yīng)注意的問題:、腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除。腹膜后淋巴結(jié)是卵巢癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，即便探查時發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在卵巢，也可有的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為。此外，僅靠徒手觸診或選擇性的淋巴結(jié)活檢都可能會有遺漏，系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)更為準(zhǔn)確，可靠。所以，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除應(yīng)作為全面分期探查術(shù)的重要內(nèi)容。全面分期探查術(shù)應(yīng)注意的問題:26、橫膈部位的探查。橫膈也是卵巢癌常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床Ⅰ期的卵巢癌也可有的橫膈轉(zhuǎn)移。由于早期卵巢癌橫膈轉(zhuǎn)移灶較小，大多為亞臨床狀態(tài)，加上橫膈位于腹腔的較深部位，探查很困難，只能靠徒手觸診，常不夠完全，準(zhǔn)確。如能補充細(xì)胞學(xué)刮片檢查，或術(shù)中使用腹腔鏡放大檢查，可能會提高橫膈探查的準(zhǔn)確性。、橫膈部位的探查。橫膈也是卵巢癌常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床Ⅰ期的卵27、腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查是進(jìn)行全面分期探查術(shù)的重要內(nèi)容之一。Ⅰ期卵巢癌可有的腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性。但是，也有一些研究的陽性率較低。充分沖洗腹腔后，盡量收集較多的標(biāo)本，先加抗凝劑，再用固定液固定，離心后收集沉渣進(jìn)行檢查，有可能會提高陽性率。、腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查是28、保留生育功能的手術(shù)。對于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留子宮和對側(cè)附件)的手術(shù)仍有一些爭論，但是，對未生育的年輕婦女發(fā)生卵巢癌后，尤其是早期卵巢癌，確實應(yīng)考慮保留生育功能，般認(rèn)為，對于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留于宮和對側(cè)附件)的手術(shù)應(yīng)是謹(jǐn)慎和嚴(yán)格選擇的，必須具備以下條件方可施行:、保留生育功能的手術(shù)。對于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保29()患者年輕，渴望生育()期()細(xì)胞分化好()或交界性瘤()對側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性()腹水細(xì)胞學(xué)陰性()"高危區(qū)域"(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查及活檢均陰性)()有隨診條件()完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件()患者年輕，渴望生育30但對卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，不論期別早晚，只要對側(cè)卵巢和子宮無腫瘤侵及，均應(yīng)施行保留生育功能的手術(shù)。對交界性腫瘤和惡性程度較低的性索間質(zhì)腫瘤，保留生育功能的手術(shù)也是安全可行的。但對卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，不論期別早晚，只要對側(cè)卵巢和31(二)再分期手術(shù)()這是在充分理解全面分期探查術(shù)的意義后提出的一個新的手術(shù)名稱，是指首次手術(shù)未進(jìn)行確定分期，未做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，亦未用藥，而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期的手術(shù)。通常是在急診手術(shù)(如卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn))，或由于認(rèn)識和技術(shù)原因，只做了腫瘤切除或附件切除之后，再次進(jìn)行的手術(shù)，手術(shù)的內(nèi)容和步驟與全面分期探查術(shù)完全一樣。如已經(jīng)給予了化療，則不能稱為再分期，而屬于第二次剖腹手術(shù)。(二)再分期手術(shù)()32(三)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（）盡管幾十年來，婦科腫瘤學(xué)家堅持不懈的努力尋找早期診斷卵巢癌的方法，但是大部分患者在診斷時已是Ⅲ期或Ⅳ期卵巢癌，這些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包塊。在剖腹探查時，要想完全切除肉眼所見的腫瘤常常相當(dāng)困難。對于這樣的患者，分期是顯而易見的，己不再是重要的問題，外科大夫面臨的問題，我能將腫瘤切除多少?手術(shù)的徹底性會怎樣?腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指盡量大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶〈。主要適合于晚期卵巢上皮性癌，晚期性索間質(zhì)腫瘤等。其手術(shù)方法和(或)范圍是:(三)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)33·足夠大的直切口·腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查·全子宮雙附件或盆腔腫物切除，卵巢動靜脈高位結(jié)扎·從橫結(jié)腸下緣切除大網(wǎng)膜，注意肝、脾區(qū)轉(zhuǎn)移并切除·隔肌、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸陷凹轉(zhuǎn)移灶切除及多點活檢·肝、脾轉(zhuǎn)移處理·腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除·闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理·足夠大的直切口34對于絕大多數(shù)人類實體瘤來說，只有將所有的腫瘤徹底切盡，手術(shù)才有意義。但是對卵巢癌來說，即使腫瘤不能被徹底切除，只要將腫瘤體積盡可能縮減，手術(shù)就有意義。這點已被理論和實踐充分證明。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上的意義等人已做了很好的解釋，主要是對細(xì)胞生長動力學(xué)和細(xì)胞毒性化療藥物對腫瘤細(xì)胞殺傷的影響。對于絕大多數(shù)人類實體瘤來說，只有將所有的腫瘤徹底切盡，35目前認(rèn)為，人類實體性腫瘤的生長和退化是遵循岡伯茲()的模型進(jìn)行的，也就是說，腫瘤細(xì)胞的生長速率隨著腫瘤本身體積的增大而下降，這主要是由于血供和營養(yǎng)的相對缺乏所導(dǎo)致。此外，大塊狀的腫瘤中含有較多的靜止期或非增殖期的細(xì)胞，這對化療很不利。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上最重要的意義直接反映在殘余腫瘤結(jié)節(jié)對化療的敏感性上。大塊的腫瘤切除去除了血供差的腫瘤，這些腫瘤對化療是不敏感的。另外，根據(jù)岡伯茲的模型，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可導(dǎo)致大量的靜止期細(xì)胞轉(zhuǎn)向活躍的分裂期，以此來增加化療的敏感性。目前認(rèn)為，人類實體性腫瘤的生長和退化是遵循岡伯茲(36等人的研究還表明，體積在一之間的小的腫瘤種植結(jié)節(jié)中的腫瘤細(xì)胞處在活躍的分裂期。近期的研究發(fā)現(xiàn)，化療耐受的產(chǎn)生是由于腫瘤細(xì)胞自發(fā)突變轉(zhuǎn)向藥物耐受型細(xì)胞所導(dǎo)致。隨著腫瘤體積和細(xì)胞數(shù)量的增加，突變和藥物耐受細(xì)胞集落形成的機(jī)率也隨之增加。因此，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上另一個重要意義是它可去除己經(jīng)形成的耐藥細(xì)胞集落，同時還可以減少新的耐藥細(xì)胞產(chǎn)生。等人的研究還表明，體積在一之間的小的腫瘤種植結(jié)節(jié)中的37一些研究還揭示，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)主要的意義在于手術(shù)切除了大塊腫瘤，剩下較小的腫瘤依靠術(shù)后化療來消滅。如果手術(shù)能將的腫瘤縮減為，這就代表著將腫瘤細(xì)胞數(shù)從減至。當(dāng)然，這樣徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)常常很難達(dá)到。即使能做到，腫瘤細(xì)胞在化療期間也還會再次生長。從這一點來看，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)僅對手術(shù)將肉眼所見的腫瘤全部切盡，殘余瘤小于克的患者才有意義。一些研究還揭示，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)主要的意義在于手術(shù)切除了大塊腫38在臨床上，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義是不言而喻的。但是，訖今為止還未見與此相關(guān)的前瞻性臨床隨機(jī)化研究報告。美國的曾經(jīng)想做這項工作，但后來因為對照組的病例較少未能實現(xiàn)。這從另一方面也反映了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對于卵巢癌來說是多么重要。卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床意義主要表現(xiàn)在以下幾個方面：在臨床上，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義是不言而喻的。但是，訖今39·解除患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。對于晚期卵巢癌患者，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)切除了大塊腫瘤，解除了大量腹水產(chǎn)生的來源，不僅改善了患者的癥狀，而且還去除了腸梗阻的潛在危險，同時也減少了因腫瘤生長對代謝造成的影響，有助于患者維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)?！そ獬颊叩陌Y狀，改善生活質(zhì)量。對于晚期卵巢癌患者，腫瘤細(xì)胞40·增強(qiáng)術(shù)后化療的效果。在理論上，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對術(shù)后化療的影響已得到很好的闡述。臨床上等人的研究也對此進(jìn)行了很好的論證，他們分析了近年來的有關(guān)文章篇，發(fā)現(xiàn)滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后患者對化療的完全緩解率達(dá)，而不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后患者對化療的完全緩解率僅為。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性直接影響術(shù)后化療的效果?！ぴ鰪?qiáng)術(shù)后化療的效果。在理論上，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對術(shù)后化療的影41·改善患者的預(yù)后，這是卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)最重要的臨床意義。有關(guān)這方面的研究很多，等人分析了近年來的有關(guān)文章，得出的結(jié)論是，經(jīng)過滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，患者的疾病緩解期(一)平均可達(dá)個月，生存期可達(dá)個月;而不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，患者的疾病緩解期僅平均為個月，生存期也僅為個月?！じ纳苹颊叩念A(yù)后，這是卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)最重要的臨床意義。42最有說服力的研究是最近等人報告的二項研究，結(jié)果顯示，對于Ⅲ期卵巢癌，在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，無肉眼可見殘余瘤者，年生存率為;殘余瘤<，年生存率為;殘余瘤>，年生存率小于。結(jié)論是，滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(殘余瘤<)可明顯改善患者的預(yù)后，然而，一旦殘余瘤>，無論手術(shù)多大，均不能改善患者的預(yù)后。在這個研究的基礎(chǔ)上，美國國立健康研究院()發(fā)表了有關(guān)卵巢癌合理治療的聲明，文中指出最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅是非常重要的，因為微小的殘余瘤與改善患者的預(yù)后密切相關(guān)。最有說服力的研究是最近等人報告的二項研究，結(jié)果顯示，對于Ⅲ期43(四)中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（）對于絕大部分卵巢癌患者，要想進(jìn)行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，將殘余瘤縮減為<是相當(dāng)困難的，根據(jù)文獻(xiàn)報告僅的患者能夠達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(殘余瘤縮減為<)。由于殘余瘤>的患者預(yù)后差，怎樣對他們進(jìn)行合理的治療是婦科腫瘤醫(yī)生面臨的又一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了解決這一間題，對于某些估計難以切凈或基本切凈的晚期卵巢癌病例，先用一個療程化療，然后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，這就是所謂的“中間性”(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。(四)中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)44這種手術(shù)能否促使減滅術(shù)之成功?能否對治療有利?能否改善患者的預(yù)后?這些都是近年來大家比較關(guān)心，而且引起很多爭議的問題。歐洲癌癥治療研究協(xié)作組()最近對中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在晚期卵巢癌中的治療價值進(jìn)行了大規(guī)模的前瞻性臨床隨機(jī)化對照研究。他們對晚期卵巢癌先用個療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，然后一組病人進(jìn)行中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，另一組病人不做手術(shù)，然后再繼續(xù)完成另外個療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療。這種手術(shù)能否促使減滅術(shù)之成功?能否對治療有利?能否改善患者的45結(jié)果顯示，與對照組相比，做過中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者預(yù)后較好，疾病緩解期為個月(對照組為個月)總生存期為個月(對照組為個月)。北京協(xié)和醫(yī)院也對中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行了初步研究，結(jié)果提示這種手術(shù)可促使減滅術(shù)之成功，提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的質(zhì)量，但并不改善患者的預(yù)后，也有一些研究顯示中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對日后化療不利，患者容易產(chǎn)生耐藥，仍應(yīng)力爭盡早完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？傊?，中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對卵巢癌的治療價值目前還不十分清楚，還需要進(jìn)行更深入的研究。結(jié)果顯示，與對照組相比，做過中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅46(五)二次探查手術(shù)()定義：是指經(jīng)過滿意的、成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)一年內(nèi)，又施行了至少個療程的化療，通過臨床物理學(xué)檢查及輔助或?qū)嶒炇覚z測(包括等腫瘤標(biāo)記物檢測)均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，而施行的再次剖腹探查術(shù)。卵巢癌診斷和治療課件47目的：在于了解盆腹腔有無復(fù)發(fā)癌灶，作為進(jìn)一步監(jiān)測和治療之依據(jù).切除所見癌灶.陰性發(fā)現(xiàn)，鞏固化療或停止化療。.陽性發(fā)現(xiàn)，改變化療或治療方案。“二探”的內(nèi)容包括全面細(xì)致的探查與活檢，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)，多點活檢。這適于原來晚期的卵巢上皮癌病例。對于交界性瘤、Ⅰ期上皮性癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等可不作“二探”，這些腫瘤如在監(jiān)測下有復(fù)發(fā)可再行手術(shù)切除。目的：在于了解盆腹腔有無復(fù)發(fā)癌灶，作為進(jìn)一步監(jiān)測和治療之依據(jù)48價值：對“二探”的臨床價值，近年來也有較多的爭論。盡管普遍認(rèn)為，對晚期卵巢癌，“二探”的結(jié)果可用來指導(dǎo)今后的治療。但是，至今還沒有有關(guān)“二探”手術(shù)本身是否具有治療價值的前瞻性研究。回顧性研究結(jié)果支持二探和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可改善卵巢癌患者總的生存率。雖然早先的資料提示二探并不提高卵巢癌患者的生存率，但是這些研究并沒有使用新的二線化療藥物，例如，，等。價值：對“二探”的臨床價值，近年來也有較多的爭論。盡管普遍認(rèn)49最近美國的研究表明，對二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤的患者給予腹腔泰素化療，可獲得的手術(shù)完全緩解。盡管緩解期還沒有最后確定，但這些研究提示對于某些患者，二探可能會有治療作用。尤其對于二探陰性隨后鞏固治療和二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤隨后腹腔化療的患者，二探術(shù)的意義可能會更大些。另外，毫無疑問二探是評價化療效果最精確，最有效的方法。二探的結(jié)果可有助于研究者在較短時間內(nèi)制定出新的有效化療方案，不需要等待到研究后的年才能做出決策。最近美國的研究表明，對二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤的患者給予腹腔泰素化50獲得二探陰性的機(jī)率與首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性有關(guān)。不滿意的細(xì)胞減滅術(shù)后，二探陰性率為，而滿意的細(xì)胞減滅術(shù)后，二探陰性率可達(dá)。Ⅲ期卵巢癌患者首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)如能切除所有肉眼可見的腫瘤，二探陰性率可達(dá)以上。然而，二探陰性并不意味著治愈了卵巢癌。因為即使再仔細(xì)的二探也會遺漏隱形的微小病變，有時卵巢癌也會轉(zhuǎn)移到腹腔以外的部位，這些部位二探手術(shù)是無法發(fā)現(xiàn)的。獲得二探陰性的機(jī)率與首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性有關(guān)。不滿意的51大量的研究己證實，二探陰性的卵巢癌還會有的復(fù)發(fā)。與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素是分期，組織學(xué)分級，首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余瘤的大小等。一旦腫瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后都很差，很少病人能夠治愈，在二探術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大的殘余瘤，約的患者在術(shù)后個月內(nèi)死亡。而二探為鏡下陽性者，預(yù)后都很好，年生存可達(dá)。對于這一組病人，應(yīng)該格外重視，給予積極的治療。大量的研究己證實，二探陰性的卵巢癌還會有的復(fù)發(fā)。與復(fù)發(fā)有關(guān)52(六)各種類型和期別卵巢惡性腫瘤的手術(shù)選擇、交界性瘤手術(shù)范圍視病人年齡(包括生育狀況)及臨床分期而定。Ⅰ期：年輕有生育要求者，在子宮和對側(cè)卵巢無腫瘤侵犯同時無其他不育因素的情況下，可施行保留生育功能的手術(shù)：患側(cè)附件切除對側(cè)卵巢剖探腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及多點活檢。、年齡大，或無生育要求，不論臨床期別如何，行全子宮雙附件切除大網(wǎng)膜闌尾切除腹膜后淋巴結(jié)切除。(六)各種類型和期別卵巢惡性腫瘤的手術(shù)選擇53、早期卵巢上皮性癌全面確定分期的剖腹手術(shù)，高度選擇的保留子宮及對側(cè)附件，如前述。、晚期卵巢上皮癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。、惡性生殖細(xì)胞腫瘤這類腫瘤多發(fā)于年輕女性，主要有未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤和無性細(xì)胞瘤等，雖為惡性，但對化療敏感，且未成熟畸胎瘤可向良性逆轉(zhuǎn)，故治療結(jié)果有明顯改善。此外，這類腫瘤除無性細(xì)胞瘤(惡性程度較低)，其他多呈單側(cè)性。而復(fù)發(fā)多不在盆腔。、早期卵巢上皮性癌全面確定分期的剖腹手術(shù)，高度選擇的保留54鑒于上述特點，切除單側(cè)附件幾乎成為幼年、青年及有生育愿望患者的常規(guī)術(shù)式。保密生育功能的手術(shù)適應(yīng)證可不受期別的限制，對Ⅰ期患者只切除患者附件、大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宮和對側(cè)附件正常，可行患側(cè)附件切除、轉(zhuǎn)移灶切除、大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)切除，保留子宮及對側(cè)卵巢。鑒于上述特點，切除單側(cè)附件幾乎成為幼年、青年及有生育愿望患者55、性索間質(zhì)腫瘤期、年輕患者可行單側(cè)附件切除或確定分期手術(shù)。、及己完成生育計劃者行確定分期手術(shù)。、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。、復(fù)發(fā)瘤再次手術(shù)或再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)只對化療敏感的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的病例和孤立灶切除的病例有一定的療效。但對復(fù)發(fā)合并腸梗阻者，多數(shù)只能緩解癥狀(如解除腸梗阻)，不提高生存率。對于交界性瘤、惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤之復(fù)發(fā)，應(yīng)積極再次手術(shù)切除，?？色@得良好結(jié)果。、性索間質(zhì)腫瘤期、年輕患者可行單側(cè)附件切除或確定分期手術(shù)56六、卵巢癌手術(shù)的具體問題:、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)明確切除腫瘤或細(xì)胞減滅是卵巢惡性腫瘤治療首選的基本治療，樹立信心，不要輕易放棄手術(shù)機(jī)會。術(shù)者應(yīng)有熟練的婦科手術(shù)基礎(chǔ)，并應(yīng)掌握腹部外科和泌尿外科的處理原則和技術(shù)，或應(yīng)有有關(guān)科室協(xié)助?；颊叱嫔眢w檢查和化驗外，特別注意胃腸道、泌尿系統(tǒng)檢查，以了解轉(zhuǎn)移情況。腸轉(zhuǎn)移頗為常見，要有腸道準(zhǔn)備，向家屬及本人交待病情和計劃，對腸切除或可能施行之造瘺術(shù)有足夠的理解和同意。卵巢癌手術(shù)大、情況復(fù)雜，應(yīng)配備～或更多的血液。六、卵巢癌手術(shù)的具體問題:57、麻醉可用硬膜外麻醉，為了滿足上腹和盆腔平面的手術(shù)，以上、下兩點穿刺及置管為宜。也可用全麻。術(shù)中最好進(jìn)行中心靜脈壓及心、肺功能監(jiān)護(hù)。、手術(shù)順序卵巢惡性腫瘤由于廣泛的盆腹腔轉(zhuǎn)移、種植和粘連，很難像子宮頸癌手術(shù)那樣經(jīng)典有序，有時只能由簡即繁、從易至難。但大致的順序是:切開、探查→腹水、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查→上腹部處理、大網(wǎng)膜切除→盆腔腫物切除→腹膜后淋巴結(jié)清除→闌尾切除、腸道轉(zhuǎn)移處理→清理、清洗、放置引流、關(guān)腹。、麻醉可用硬膜外麻醉，為了滿足上腹和盆腔平面的手術(shù)，以上58、盆腔腫塊切除這是手術(shù)的主要部分，也是難度大、出血多、費時長的一部分。若腫物與盆壁有空隙，可如通常的腹膜內(nèi)進(jìn)行解剖手術(shù):若腫物粘連固定與盆壁無空隙，則從骨盆漏斗韌帶或圓韌帶處打開腹膜，從腹膜外進(jìn)入，形如“卷地毯”樣游離腫物。兩側(cè)注意輸尿管和子宮血管；前面小心剝離膀胱漿膜;后面注意直腸。要非常熟悉盆腔解剖，掌握手術(shù)步驟和操作技巧，避免副損傷。、盆腔腫塊切除這是手術(shù)的主要部分，也是難度大、出血多、費59·大網(wǎng)膜切除網(wǎng)膜是卵巢癌擴(kuò)散的最常見部位，有時肉眼看似正常，病檢時仍能發(fā)現(xiàn)鏡下病灶，故應(yīng)切除以減少腫瘤負(fù)荷，防止腹水發(fā)生。切除時應(yīng)從橫結(jié)腸下緣離斷，注意肝曲和脾曲，此處易于受累，手術(shù)困難，應(yīng)盡力切除。小網(wǎng)膜如無轉(zhuǎn)移，可不予處理。，肝、脾及隔肌轉(zhuǎn)移肝、脾表面之細(xì)小種植結(jié)節(jié)，一般不需切除，賴以術(shù)后化療消滅之?？拷砻娴膶嵸|(zhì)轉(zhuǎn)移，如有可能可酌情手術(shù)，或待日后動脈插管化療。膈肌上的細(xì)小結(jié)節(jié)也有賴于以后化療，切除大的轉(zhuǎn)移瘤要注意膈肌損傷，預(yù)防氣胸?！ご缶W(wǎng)膜切除網(wǎng)膜是卵巢癌擴(kuò)散的最常見部位，有時肉眼看似正60、腸轉(zhuǎn)移及闌尾處理晚期病例闌尾應(yīng)常規(guī)切除。腸轉(zhuǎn)移頗為常見，轉(zhuǎn)移灶一應(yīng)切除，二應(yīng)注意腸損傷，但切除腸轉(zhuǎn)移是首要的，否則日后腸梗阻更為棘手。小的損傷可行修補，大的損傷或大塊腸轉(zhuǎn)移則只能行部分腸段切除吻合術(shù)，必要時作腸造瘺。、腹膜后淋巴結(jié)清除卵巢癌有高達(dá)以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是Ⅲ期的重要指標(biāo)，無論是分期手術(shù)抑或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，都強(qiáng)調(diào)腹膜后淋巴結(jié)清除。它包括盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除，后者要達(dá)到腹主動脈分叉處上∽，即腸系膜下動脈分支水平。、腸轉(zhuǎn)移及闌尾處理晚期病例闌尾應(yīng)常規(guī)切除。腸轉(zhuǎn)移頗為常見61·引流關(guān)腹前從陰道殘端放置引流很重要，一則可以于術(shù)后觀察出血情況，二則可以減少液體潴留，減少感染、預(yù)防淋巴囊腫之發(fā)生。術(shù)后天左右，引流量很少時即可拔出。先前常于術(shù)中放置腹腔導(dǎo)管，以備術(shù)后化療用，現(xiàn)多主張單針穿刺而不留置導(dǎo)管。·引流62·術(shù)后處理原則上與一般盆腔大手術(shù)相同，卵巢癌手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意生命體征。引流是重要的指標(biāo)，要保持其通暢。如行腸道手術(shù)，術(shù)后應(yīng)予禁食及胃腸減壓。結(jié)腸造瘺者應(yīng)減壓至瘺口開放，腸吻合者亦應(yīng)持續(xù)至腸蠕動恢復(fù)和排氣正常，一般需一天。有膀恍修補者，膀恍引流要到周以后方可撤除?？股乜勺们榻o予。當(dāng)減壓管和引流管全部取走后，即應(yīng)鼓勵患者離床活動，促進(jìn)身體恢復(fù)。·術(shù)后處理63七、卵巢癌的化療

(一)早期卵巢癌的化療早期卵巢癌是指Ⅰ，Ⅱ期卵巢癌。大量的臨床資料表明，Ⅰ期分化好的早期卵巢癌患者，以上可長期無瘤存活，而且不需要輔助化療。但是有高危因素的患者，有復(fù)發(fā)的危險，在首次手術(shù)后年內(nèi)死亡?！邦A(yù)后好”的早期卵巢癌是指Ⅰ期，高分化的卵巢癌。七、卵巢癌的化療64與復(fù)發(fā)有關(guān)的高危因素包括:()包膜破裂;（）透明細(xì)胞癌；()腫瘤表面生長;()腹腔沖洗液陽性;()低分化();()卵巢癌外轉(zhuǎn)移。()與周圍組織粘連；因此，目前將早期卵巢癌分為兩大類，一類為低度危險的早期卵巢癌(、Ⅰ期，高、中度分化)，另一類高度危險的早期卵巢癌:(Ⅰ、Ⅰ、和Ⅱ期，低度分化透明細(xì)胞癌)。與復(fù)發(fā)有關(guān)的高危因素包括:65早期卵巢癌化療的隨機(jī)研究有:..

早期卵巢癌化療的隨機(jī)研究有:66分組藥物劑量用法療效5年無瘤生存率（DFS）5年總生存率（OS）治療組馬法蘭0.2mg/kg/d連續(xù)5天，每4周重復(fù)，12療程98%98%觀察組無進(jìn)一步治療措施，隨診，觀察(隨訪6年以上)。91%94%

P>0.05,兩組生存率比較無明顯差異卵巢癌研究組和婦科腫瘤研究組()號研究:將Ⅰ期低度危險卵巢癌例隨機(jī)分為兩組：分組藥物劑量用法療效5年無瘤生存率（DFS）5年總生存率（O67和另一項研究(號)：將高度危險Ⅰ期，Ⅱ期卵巢癌例隨機(jī)分為兩組:藥物劑量用法療效5年無瘤生存率（DFS）5年總生存率（OS）馬法蘭0.2mg/kg/d連續(xù)5天，每4周重復(fù)，12療程80%78%32Pl5mCi腹腔灌注

80%81%P>0.05,兩組生存率比較無明顯差異

和另一項研究(號)：將高度危險Ⅰ期，Ⅱ期卵巢癌例隨機(jī)分為68.分期探查術(shù)可明確哪類病人需要化療，哪類病人不需要化療。.預(yù)后好的早期卵巢癌，經(jīng)過全面分期探查術(shù)后，可不用輔助化療。.高危患者，馬法蘭和治療可獲得相同的治療效果，使用簡單，毒性較少。.透明細(xì)胞癌患者預(yù)后差，的復(fù)發(fā)為透明細(xì)胞癌。和的研究結(jié)果提示:.分期探查術(shù)可明確哪類病人需要化療，哪類病人不需要化療。和的69在這些早期研究的基礎(chǔ)上，又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究（）。該研究將例經(jīng)過全面分期探查術(shù)()具有高危因素的早期卵巢癌分為兩組:在這些早期研究的基礎(chǔ)上，又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究（）。該研究將70

藥物劑量及用法療程療效5年無瘤生存率（DFS）5年總生存率（OS）PC方案DDPlOOmg/m2/d，IVCTXlOOOmg/m2/d，IV21天為一療程，總共3療程78%83%32Pl5mCi腹腔灌注

66%76%兩組生存率比較無明顯差異

藥物劑量及用法療程療效5年無瘤生存率（DFS）5年總生存率71盡管在生存率方面，兩組并沒有統(tǒng)計學(xué)的差異，但是組具有較好的疾病緩解期，而且使用方便，并發(fā)癥少。推薦方案應(yīng)作為早期卵巢癌化療的首選方案。最近，美國又進(jìn)行了研究。該研究目的是比較泰素()與卡鉑()聯(lián)合化療與方案治療早期卵巢癌的價值，研究正在進(jìn)行中。盡管在生存率方面，兩組并沒有統(tǒng)計學(xué)的差異，但是組具有較好的疾72除了的研究外，歐洲很多腫瘤中心也對早期卵巢癌的化療進(jìn)行了研究。其中較有影響的是意大利婦科腫瘤協(xié)作組的研究。共有例早期卵巢癌患者進(jìn)入該項研究，研究分兩部分進(jìn)行。除了的研究外，歐洲很多腫瘤中心也對早期卵巢癌的化療進(jìn)行了研究73預(yù)后好的早期卵巢癌

藥物劑量療效（無瘤生存率）治療組DDP5Omg/m283%觀察組觀察隨訪64%

P>0.05第一部分

預(yù)后好的早期卵巢癌

藥物劑量療效（無瘤生存率）治療組DDP574第二部分

具有高危因素的早期卵巢癌藥物劑量療效（無瘤生存率-隨診6年）DDP5Omg/m281%32Pl5mCi腹腔灌注

56%P<0.01第二部分

具有高危因素的早期卵巢癌藥物劑量療效（無瘤生存率-75也對早期卵巢癌化療隨機(jī)研究藥物療效腸道并發(fā)癥5年無瘤生存率（DFS）5年總生存率（OS）DDP75%81%2%32Pl5mCi腹腔灌注81%83%9%

P>0.05

研究結(jié)論:順鉑化療應(yīng)作為早期卵巢癌術(shù)后首選的治療。也對早期卵巢癌化療隨機(jī)研究藥物療效腸道并發(fā)癥5年無瘤76根據(jù)上述的研究結(jié)果，可對早期卵巢癌的化療小結(jié)如下：·全面分期探查術(shù)是早期卵巢癌首選的基本治療，以此來確定哪些患者需要化療，哪些患者不需要化療。·盡管放療，腹腔灌注，烷化劑等均可用于術(shù)后化療，但以鉑類為主的聯(lián)合化療是首選的輔助治療。根據(jù)上述的研究結(jié)果，可對早期卵巢癌的化療小結(jié)如下：77·聯(lián)合化療是否比單獨使用順鉑或卡鉑好?輔助治療是否能明顯提高生存率?仍沒有明確結(jié)論?！W洲正在進(jìn)行的全面分期探查術(shù)術(shù)后不用任何治療的觀察，及美國的的研究結(jié)果將會對早期卵巢癌的化療作出明確的結(jié)論?！ぢ?lián)合化療是否比單獨使用順鉑或卡鉑好?輔助治療是否能明顯提高78(二)晚期卵巢癌的化療卵巢癌對化療屬中度敏感，對鉑類藥物聯(lián)合化療有－％的反應(yīng)率。但大部分腫瘤都會產(chǎn)生耐藥，－％的患者對化療無反應(yīng)。三十年來卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個里程碑的時代，即年代的烷化劑，年代的順鉑類藥物和年代的紫杉醇。卵巢癌的一線治療:目前國內(nèi)仍以順鉑十環(huán)磷酰胺()和順鉑阿霉素環(huán)磷酰胺()為主要的一線方案。但在國外，則以泰素＋順鉑，泰素十卡鉑或泰素每周療法為主要的一線方案。(二)晚期卵巢癌的化療79美國研究結(jié)果表明:泰素順鉑與泰素環(huán)磷酰胺比較使復(fù)發(fā)率下降％,死亡率下降３４％。而歐洲研究結(jié)果也表明:泰素順鉑化療使卵巢癌的復(fù)發(fā)率下降％。因此，泰素順鉑聯(lián)合化療推薦為卵巢癌首選的一線化療方案。但是，泰素順鉑方案比順鉑環(huán)磷酰胺毒性反應(yīng)大，主要為腎毒性，神經(jīng)毒性，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。為了解決這個問題，又進(jìn)行了研究。該研究目的是比較卡鉑泰素與順鉑泰素的療效及毒性作用。美國研究結(jié)果表明:泰素順鉑與泰素環(huán)磷酰胺比較使復(fù)發(fā)率下降％,80研究結(jié)論:卡鉑泰素與順鉑泰素具有相同的療效。泰素小時滴注與小時滴注具有相同的效果。對手術(shù)滿意的Ⅲ期卵巢癌二探手術(shù)()不影響無瘤生存()?？ㄣK泰素優(yōu)于順鉑泰素，因為它易于給藥，毒副作用輕，病人易接受。研究結(jié)論:81在研究的基礎(chǔ)上，卡鉑的應(yīng)用得到廣泛的支持，美國國立衛(wèi)生研究院()及都支持卡鉑用于卵巢癌?？ㄣK副反應(yīng)低，可用于門診化療，提高病人的生活質(zhì)量。泰素加卡鉑己成為卵巢癌化療的基礎(chǔ)方案。在研究的基礎(chǔ)上，卡鉑的應(yīng)用得到廣泛的支持，美國國立衛(wèi)生研究院82紫杉醇(泰素)是年代出現(xiàn)的卵巢癌有效化療藥物。新近的藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇的藥代動力學(xué)模型是非線型的，藥物的血漿濃度并不一定與投藥劑量相關(guān)。延長或反復(fù)的泰素治療可增加其療效。等人的研究表明，使用較低劑量的泰素進(jìn)行每周化療，可維持泰素血漿濃度高于，但又低于，這樣的血藥濃度既能維持有效的抗腫瘤作用，又不會引起太重的骨髓抑制，較為理想。紫杉醇(泰素)是年代出現(xiàn)的卵巢癌有效化療藥物。新近的藥代83泰素的每周化療。泰素每周化療的理論基礎(chǔ)·泰素每周方案能在血中保持有效的濃度但低于骨髓抑制的濃度()?！ぷ钚碌难芯堪l(fā)現(xiàn)泰素有獨立于其微管作用的細(xì)胞凋亡及抗血管形成作用，此作用與藥物的持續(xù)時間有關(guān)?！ぴ黾铀幬飶?qiáng)度減少間隙期可能增加腫瘤細(xì)胞的殺滅作用。泰素的每周化療。泰素每周化療的理論基礎(chǔ)·泰素每周方案能在血中84有關(guān)泰素周療的臨床研究近年來十分活躍，在年月意大利羅馬的國際婦科腫瘤雙年會上，北歐比較了泰素周療與泰素周療法作為卵巢癌二線化療的療效及毒副作用，該研究將例患者隨機(jī)分為二組組:泰素,組:泰素。預(yù)后危險因素在二組間很好匹配，平均觀察期限個月。例資料可用來評價療效，例資料可用來評價毒副作用。有關(guān)泰素周療的臨床研究近年來十分活躍，在年月意大利羅馬的國際85結(jié)果表明，泰素周療與泰素周療法作為卵巢癌二線化療均有相似的療效，但周療的毒副作用明顯減輕。中國婦科腫瘤協(xié)作組最近也在進(jìn)行著泰素十卡鉑每周化療與泰素十卡鉑周化療治療卵巢癌的臨床隨機(jī)化對照研究，明年將會有一個明確的結(jié)果。結(jié)果表明，泰素周療與泰素周療法作為卵巢癌二線化療均有相似的療86(三)復(fù)發(fā)卵巢癌的化療卵巢癌是實體瘤中對化療較為敏感的腫瘤之一，如果接受正規(guī)的以鉑類藥物和紫杉醇為基礎(chǔ)的化療，以上的患者有可能產(chǎn)生有效反應(yīng)。然而，絕大多數(shù)晚期卵巢癌容易復(fù)發(fā)，并可能發(fā)展為耐藥。對復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理是臨床上較為棘手的問題。在對復(fù)發(fā)性卵巢癌進(jìn)行化療時，首先要對復(fù)發(fā)的性質(zhì)進(jìn)行全面分析。(三)復(fù)發(fā)卵巢癌的化療87通常，把卵巢癌的復(fù)發(fā)分為下列種情況()

化療敏感型卵巢癌，定義為對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的治療有明確反應(yīng)，且己經(jīng)達(dá)到臨床緩解，停用化療個月以上，病灶復(fù)發(fā)。()

化療耐藥型卵巢癌，定義為:患者對初期的化療有反應(yīng)，但在完成化療相對短的時間內(nèi)證實復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為，完成化療后，個月內(nèi)的復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮為鉑類藥物耐藥。通常，把卵巢癌的復(fù)發(fā)分為下列種情況88()

頑固性卵巢癌，是指在初期化療時對化療有反應(yīng)，明顯反應(yīng)的患者中發(fā)現(xiàn)有殘余病灶，例如:“二探”陽性者。（）難治性卵巢癌，是指對化療沒有產(chǎn)生最小有效反應(yīng)的患者，包括在初始化療期間，腫瘤穩(wěn)定或腫瘤進(jìn)展者，大約發(fā)生于的患者。這類患者對二線化療的有效反應(yīng)率最低。()

頑固性卵巢癌，是指在初期化療時對化療有反應(yīng)，明顯反應(yīng)89在制定二線化療方案時，常把耐藥性，頑固性和難治性卵巢癌考慮為一組，而對鉑類藥物敏感的復(fù)發(fā)癌常被分開考慮。但總的來說，對于復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療目的一般是趨于保守性的，因此，在選擇卵巢癌二線化療方案時，對所選擇方案的預(yù)期毒性作用及其對整個生活質(zhì)量的影響都應(yīng)該加以重點考慮。在制定二線化療方案時，常把耐藥性，頑固性和難治性卵巢癌考慮為90可用于卵巢癌二線化療的藥物有:和美新()，異環(huán)磷酰胺，紫杉醇，多西紫杉醇，草酸鉑,六甲密胺，吉西他賓()，和阿霉素脂質(zhì)體等?，F(xiàn)分別介紹如下:可用于卵巢癌二線化療的藥物有:和美新()，異環(huán)磷酰胺，紫杉91·和美新(，托泊替康)和美新是一種半合成的水溶性喜樹堿類衍生物，是第一個用于腫瘤治療的拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑。它的主要作用機(jī)制是在復(fù)制過程中，和美新能特異性地與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ復(fù)合物結(jié)合，最終導(dǎo)致雙鏈斷裂，細(xì)胞死亡。在紫杉醇和鉑類藥物之后，和美新經(jīng)過最廣泛的試驗被確定為卵巢癌二線化療的藥物，并己經(jīng)美國食品和藥物管理局()批準(zhǔn)，·和美新(，托泊替康)和美新是一種半合成的水溶性喜樹堿92最新的研究結(jié)果表明，和美新與紫杉醇一樣，都是對卵巢癌具有很好療效的藥物，由于紫杉醇現(xiàn)常用于卵巢癌的一線化療。因此，和美新是當(dāng)前卵巢癌二線化療的首選藥物。和美新標(biāo)準(zhǔn)的天治療方案為天（國外為天），連用天。對復(fù)發(fā)性卵巢癌的有效反應(yīng)率為，對鉑類藥物敏感的卵巢癌復(fù)發(fā)，有效率為，對紫杉醇和鉑類藥物失敗的病例，有效率為。最新的研究結(jié)果表明，和美新與紫杉醇一樣，都是對卵巢癌具有很好93然而，和美新對以前曾接受過放，化療的卵巢癌患者可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的骨髓抑制，大約的患者會產(chǎn)生度粒細(xì)胞減少，的患者產(chǎn)生度血小板減少，但是這種骨髓抑制并不是累積性的，通常發(fā)生在第個療程，可通過減少用藥劑量和或使用造血細(xì)胞生長因子來處理。為了能減少毒副作用，提高療效，臨床上開始了研究和美新的聯(lián)合化療。然而，和美新對以前曾接受過放，化療的卵巢癌患者可產(chǎn)生較為嚴(yán)重94和美新可以抑制的修復(fù)，而鉑類藥物又通過使受損而起作用，因此，和美新與順鉑或卡鉑的聯(lián)合化療更是受到重視。最新的一些較少規(guī)模的研究表明:和美新與順鉑聯(lián)合化療治療敏感型的復(fù)發(fā)性卵巢癌可達(dá)的有效率，但也仍有較重的骨髓抑制。有關(guān)和美新與順鉑聯(lián)合化療的大規(guī)模前瞻性對比研究目前正在進(jìn)行中。和美新可以抑制的修復(fù)，而鉑類藥物又通過使受損而起作用，因此，95.吉西他賓()吉西他賓是最近由批準(zhǔn)用于胰腺癌，同時也證實它是一種用于卵巢癌二線化療的有效藥物。一系列Ⅱ期試驗己顯示吉西他賓治療預(yù)后不良的晚期卵巢癌有效率為。吉西他賓一般給予周療方案，即的劑量在分鐘輸入，連續(xù)三周，然后間歇一周。吉西他賓具有很好的耐受性，其主要的副作用有粒細(xì)胞減少，血小板減少，疲勞，肌肉酸痛，皮疹和發(fā)熱。.吉西他賓()吉西他賓是最近由批準(zhǔn)用于胰腺癌，同時也證96由于吉西他賓也具有抑制修復(fù)的能力，目前也正在開發(fā)它與順鉑或卡鉑的聯(lián)合化療。小規(guī)模的先期研究也證實聯(lián)合應(yīng)用吉西他賓和順鉑有較好的療效。一線治療中聯(lián)合鉑類藥物，紫杉醇和吉西他賓的初步數(shù)據(jù)已經(jīng)呈現(xiàn)，正在指導(dǎo)進(jìn)行著一線治療的Ⅰ期試驗。吉西他賓與其它非鉑類藥物的聯(lián)合化療也在研究中，可能會顯示出應(yīng)用于二線化療的希望。由于吉西他賓也具有抑制修復(fù)的能力，目前也正在開發(fā)它與順鉑或卡97.多西紫杉醇()臨床試驗己證明多西紫杉醇對鉑類藥物耐藥的卵巢癌可有有效率。這與紫杉醇在相同患者群體中觀察到的有效率相當(dāng)。多西紫杉醇的單藥劑量為，每三周用一次。近來開始研究多西紫杉醇的低劑量周療方案(即)初步的結(jié)果顯示多西紫杉醇的低劑量周療可產(chǎn)生相同的效果，而毒性作用減少。.多西紫杉醇()臨床試驗己證明多西紫杉醇對鉑類藥物耐藥98主要的毒性作用是粒細(xì)胞減少和表現(xiàn)為毛細(xì)血管滲透綜合癥，與累積劑量和療程有關(guān)。臨床研究還提示，一些對紫杉醇耐藥的患者可能會對隨后的多西紫杉醇治療產(chǎn)生有效反應(yīng)。進(jìn)一步的臨床試驗正在進(jìn)行中，以檢驗這一有趣而且可能重要的現(xiàn)象。年月會上的材料證實作為卵巢癌的一線化療，多西紫杉醇與卡鉑聯(lián)合()和紫杉醇與卡鉑聯(lián)合()相比，療效相似，但的血液毒副作用比重，而的神經(jīng)毒性卻明顯降低。因此認(rèn)為，可以替代作為卵巢癌的一線化療。主要的毒性作用是粒細(xì)胞減少和表現(xiàn)為毛細(xì)血管滲透綜合癥，與累積99·脂質(zhì)體阿霉素()阿霉素是一種對卵巢癌有效的化療藥物，但由于其心臟的毒性作用，限制了在臨床上的進(jìn)一步應(yīng)用。脂質(zhì)體阿霉素()是一種將聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，包裹后其藥代動力學(xué)發(fā)生了很大的變化:循環(huán)時間延長，分布容積縮小，最終可通過有異常滲透力的血管進(jìn)入血管外達(dá)腫瘤組織。從理論上說，脂質(zhì)體阿霉素可以轉(zhuǎn)送高濃度的阿霉素至腫瘤組織。脂質(zhì)體阿霉素引起的心肌病的危險也較自由阿霉素明顯減少?！ぶ|(zhì)體阿霉素()阿霉素是一種對卵巢癌有效的化療藥物100臨床Ⅰ期研究結(jié)果表明:每三周的最大耐受量為。并以此劑量進(jìn)行了臨床Ⅱ期研究，即對以往以紫杉醇和鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療失敗的患者應(yīng)用單藥脂質(zhì)體阿霉素進(jìn)行了評估。在這組已經(jīng)過反復(fù)治療的患者中，對脂質(zhì)體阿霉素的反應(yīng)率為()，且其無進(jìn)展的中位緩解期為個月。根據(jù)這些研究結(jié)果，已經(jīng)開始了脂質(zhì)體阿霉聯(lián)合卡鉑和紫杉醇作為卵巢癌一線化療的Ⅰ，Ⅱ期研究，同時還進(jìn)行了脂質(zhì)體阿霉聯(lián)合一些非鉑類藥物的卵巢癌二線化療。臨床Ⅰ期研究結(jié)果表明:每三周的最大耐受量為。并以此劑量進(jìn)行101.口服足葉乙甙()最近幾項研究表明，天口服低劑量足葉乙甙(方案)作為卵巢癌的二線化療可獲得的客觀反應(yīng)率?？诜闳~乙甙的主要毒性作用是骨髓抑制，此外還可引起骨髓發(fā)育不良和急性白血病的危險，這種情況與累積劑量和治療時間有關(guān)。其它的毒性作用可有惡心和嘔吐等胃腸道反應(yīng)。這種治療的最大優(yōu)點是患者不需住院，在家就可治療。不過，在治療其間患者應(yīng)每周監(jiān)測血象，并需要專業(yè)人員進(jìn)行評估。對復(fù)發(fā)性卵巢癌的化療，單藥治療是最合適的選擇。.口服足葉乙甙()最近幾項研究表明，天口服低劑量足102·其它藥物和方案目前國內(nèi)使用較多的卵巢癌二線化療藥物是紫杉醇、異環(huán)磷酰胺和六甲密胺。有研究表明，作為卵巢癌二線化療藥物，紫杉醇的有效率。與粒細(xì)胞刺激因子()合用，可加大紫杉醇的劑量，有效率達(dá)。這些研究對象都是一些難治療的卵巢癌，其中為進(jìn)展型卵巢癌，為治療無效的卵巢癌，為復(fù)發(fā)性卵巢癌。紫杉醇對這些難治的卵巢癌取得如此好的療效，是很令人鼓舞的。紫杉醇主要副作用是骨髓抑制，周圍神經(jīng)和心臟毒性以及偶見的過敏反應(yīng)。·其它藥物和方案目前國內(nèi)使用較多的卵巢癌二線化療藥物是103單用異環(huán)磷酰胺治療晚期卵巢癌，有效率為。對烷化劑耐藥的卵巢癌，異環(huán)磷酰胺與順鉑聯(lián)合應(yīng)用，可獲得的臨床緩解率。大劑量異環(huán)磷酰胺()與小劑量順鉑聯(lián)合治療晚期卵巢癌，可獲得的臨床緩解。以上結(jié)果均表明，作為卵巢癌的二線化療，異環(huán)磷酰胺還是十分有效的。異環(huán)磷酰胺最嚴(yán)重的副作用是出血性膀恍炎和骨髓抑制。因此，在使用異環(huán)磷酰胺時，要同時應(yīng)用美司鈉以防止出血性膀恍炎的發(fā)生。單用異環(huán)磷酰胺治療晚期卵巢癌，有效率為。對烷化劑耐藥的卵巢104另外，與順鉑或卡鉑聯(lián)合應(yīng)用時，異環(huán)磷酰胺的毒性作用會增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)生格外注意。六甲密胺是個老藥，但近年來倍受臨床重視，主要原因是它與常用的一線化療藥物如順鉑、烷化劑等無交叉耐藥，對骨髓的抑制也較輕，口服給藥，使用方便。臨床試驗證明，有效率可達(dá)。使用中主要問題是病人的順應(yīng)性較差，由于胃腸不適，很多病人不能堅持服藥。另外，與順鉑或卡鉑聯(lián)合應(yīng)用時，異環(huán)磷酰胺的毒性作用會增加，應(yīng)105近來，很多臨床研究結(jié)果表明，卵巢癌的二線化療結(jié)果與一線化療后的停藥時間有密切關(guān)系。停藥時間越長，患者對二線化療的反應(yīng)會越好，預(yù)后也較好。近來，很多臨床研究結(jié)果表明，卵巢癌的二線化療結(jié)果與一線化療后106(四)腹腔化療理論上說，腹腔化療是卵巢癌最為理想的化療途徑。主要優(yōu)點有:.腫瘤局部的藥物濃度明顯增高;.增加了藥物與腫瘤的廣泛接觸和藥物對腫瘤的滲透;.血循環(huán)中濃度較低，減少了化療的毒副作用；.可經(jīng)門靜脈吸收，治療肝轉(zhuǎn)移。(四)腹腔化療107因此，腹腔化療引起了臨床醫(yī)生們的很大興趣和廣泛研究，已有很多方案間世，大多數(shù)方案都是以順鉑、阿霉素、阿糖胞苷和為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，有效率為。因此，腹腔化療引起了臨床醫(yī)生們的很大興趣和廣泛研究，已有很多108目前，腹腔化療對卵巢癌的治療價值原則上局限于.種植在腹腔臟器表面或腹膜表面的微小病灶.全身化療失敗，耐藥或復(fù)發(fā)的病人.控制惡性腹水生長.第二次探查陽性者目前，腹腔化療對卵巢癌的治療價值原則上局限于109主要禁忌證:.腹腔嚴(yán)重粘連，.全腹放療史，.病變己超過腹腔范圍。主要并發(fā)癥:感染、化學(xué)性腹膜炎、腸穿孔、臟器損傷及腹痛。主要禁忌證:110影響腹腔化療臨床應(yīng)用的因素:.腹腔內(nèi)有嚴(yán)重的粘連，影響藥物分布。.化療藥物滲透到腫瘤內(nèi)部的能力有限。.局部給藥后藥物通過毛細(xì)血管進(jìn)入腫瘤的藥物劑量不足。.在腹腔內(nèi)要達(dá)到克服腫瘤耐藥的高劑量受限等。影響腹腔化療臨床應(yīng)用的因素:111腹腔化療的給藥方式也有很大的改進(jìn)。常用投藥方式:.單次細(xì)針穿刺。此法較簡便、安全，可反復(fù)進(jìn)行，在臨床上也使用最多。單次穿刺的并發(fā)癥顯著少于長期導(dǎo)管法。腹腔化療的給藥方式也有很大的改進(jìn)。常用投藥方式:112.導(dǎo)管給藥。以往是在手術(shù)完成后即放置兩根塑料導(dǎo)管，一根置于膈肌下，另一根放入盆腔。但是，塑料導(dǎo)管常會遇到固定困難，密封性差，腹水及化療藥物外滲，較易感染和堵塞等問題。以后又改用腹膜透析管，但仍然存在著感染和堵塞問題。近年來又多主張使用導(dǎo)管植入，既可使藥物容易彌散，又降低了感染率。隨著導(dǎo)管材料的不斷改進(jìn)和多種化療藥物相互作用研究的不斷深入，卵巢癌的腹腔化療將會顯示出它特有的臨床價值。.導(dǎo)管給藥。以往是在手術(shù)完成后即放置兩根塑料導(dǎo)管，一根置于膈113(五)新輔助化療（先期化療）這是指在明確卵巢癌的診斷后，選擇相應(yīng)而有效的化療方案，給予患者有限療程的化療，然后再行手術(shù)治療，期望通過有限的療程的化療，有效地減少腫瘤負(fù)荷量，提高手術(shù)徹底性，改善患者的生存率，這種化療最早應(yīng)用于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，又稱為降分期化療。通過這種化療，使原本沒有手術(shù)機(jī)會的病人獲得了手術(shù)機(jī)會和更好的治療。(五)新輔助化療（先期化療）114近年來，先期化療也開始應(yīng)用于卵巢癌的治療中。先期化療通常每周進(jìn)行次，一般～個療程。更多療程的先期化療可能會誘導(dǎo)腫瘤耐藥性產(chǎn)生，不利于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后常規(guī)化療的進(jìn)行。就目前的資料來看，先期化療的價值主要是在于它可大大地改善卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，但沒有證據(jù)表明它可延長患者的生存時間。近年來，先期化療也開始應(yīng)用于卵巢癌的治療中。先期化療通常每周115(六)超大劑量化療和外周血干細(xì)胞移植為了克服卵巢癌耐藥，提高卵巢癌的化療效果，近年來，人們開始研究超大劑量化療()加上外周血干細(xì)胞移植()治療卵巢癌，初步的研究結(jié)果表明，這種化療對卵巢癌還是十分有效的，可將年生存率提高至，無瘤生存率達(dá)～。選擇病人十分重要，對化療敏感，手術(shù)基本切凈腫瘤，初治患者，是較好的適應(yīng)證。對“二探”陽性者，也可以試用本方法進(jìn)一步治療。由于技術(shù)先進(jìn)，設(shè)備要求很高，費冉也很昂貴，目前尚不能取代常規(guī)化療，但對提高卵巢癌的療效仍是一項重要的治療方法，值得進(jìn)一步研究。(六)超大劑量化療和外周血干細(xì)胞移植116(七)卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的化療與卵巢上皮癌相比，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤較為少見，僅占卵巢惡性腫瘤的。，但是，由于其多發(fā)生于年輕女性，惡性程度大，死亡率高，格外受到臨床醫(yī)生的重視。近年來，隨著有效化療方案的應(yīng)用，使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療模式發(fā)生了根本的變化，主要表現(xiàn)為以下三個方面:(七)卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的化療117、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤對化療十分敏感，化療己成為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤非常重要的治療手段；、化療使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后大為改觀，生存率由過去的提高到目前的;、化療為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能提供了有效保證。無論任何期別的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，只要對側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及，都應(yīng)該保留患者的生育功能。因此，化療在卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療中起著舉足輕重的作用。、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤對化療十分敏感，化療己成為卵巢惡性生殖118目前卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤常用的化療方案有下列幾種:

、方案(順鉑，長春新堿和博菜霉素聯(lián)合化療方案)

藥物劑量途徑用法順鉑20mg/m2靜脈滴注第1天-第5天長春新堿1.0-1.5mg/m2靜脈注射第1天-第2天博萊霉素18-20mg/m2深部肌注第2天目前卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤常用的化療方案有下列幾種:

、方案119方案天為一療程，周重復(fù)一次。但博萊霉素(又稱平陽霉素)則每周重復(fù)一次，終生劑量為，單次最大劑量不超過(大體表面積者)，小兒劑量不減，方案最早是用于治療男性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的，年等人首次將方案用于治療卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，取得令人鼓舞的療效，年生存率達(dá)