血液科侵襲性真菌的治療

血液科侵襲性真菌的治療第1頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液科真菌感染流行病學(xué)侵襲性真菌感染預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療和診斷驅(qū)動(dòng)治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)提綱第2頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月真菌感染流行病學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第3頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

化療/放療-組織粘膜損傷

中心靜脈置管骨髓抑制：粒缺程度–粒缺持續(xù)時(shí)間造血干細(xì)胞移植： GVHD預(yù)防和治療：免疫抑制藥物

免疫重建上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)血液科侵襲性真菌感染流行病學(xué)第4頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷困難臨床癥狀/影像學(xué)：非特異性

病原體：定植/致病菌；培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)創(chuàng)傷性檢查（穿刺/活檢）治療抗真菌藥物治療療效、副作用、費(fèi)用侵襲性真菌感染診治難點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第5頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染未獲診斷比例高Haematologica2006;91:986-989對(duì)327患者進(jìn)行了尸檢尸檢診斷的侵襲性真菌感染死前IFD獲得診斷25.2%患者死后I獲診斷Chamilos等對(duì)血液惡性腫瘤患者進(jìn)行了尸檢，25%患者接受異基因造血干細(xì)胞移植。其中1/3患者診斷為不同類(lèi)型侵襲性真菌感染。約有1/4尸檢為侵襲性真菌感，生前未獲得IFD診斷第6頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良ClinicalInfectiousDiseases2009;48:265–73PATHAllianceRegistry:曲霉菌59.2%；念珠菌24.8%第7頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)Salmeron(2012)80.0%TRANSNET(2010)74.6%35.5%Neofytos(2009)45.0%Upton(2007)Cordonnier(2006)54.9%Cornet(2002)71.0%Lin(2001)86.7%020406080100死亡率%來(lái)自不同研究異基因造血干細(xì)胞移植合并曲霉菌感染患者死亡率高至86.7%ClinicalInfectiousDiseases2010;50:1091–110ClinicalInfectiousDiseases2001;32:358–66

JournalofHospitalInfection(2002)51:288-296ClinicalInfectiousDiseases2006;42:955–63ClinicalInfectiousDiseases2007;44:531–40ClinicalInfectiousDiseases2009;48:265–73Haematologica2012;97(9):1357-1363.侵襲性真菌感染臨床預(yù)后不良第8頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月侵襲性真菌感染治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697第9頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月侵襲性真菌感染的預(yù)防治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)選擇需要預(yù)防的患者進(jìn)行預(yù)防治療：低危vs.高危選擇安全且有效的藥物進(jìn)行預(yù)防：氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑米卡芬凈第10頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗真菌治療的分層預(yù)防概念上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697預(yù)防治療獲益最大：10–15%

=強(qiáng)烈推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益：5~10%

=推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益較少：<5%

=不推薦預(yù)防第11頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何篩選預(yù)防治療人群：高危上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第12頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)影響侵襲性真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素AnnNYAcadSci.2012;1272:23-30基礎(chǔ)疾病惡性血液病allo-HSCT基礎(chǔ)疾病相關(guān)因素其他環(huán)境因素先天免疫狀態(tài)氣候房屋裝修居住條件吸煙或大麻污染的食物或香料寵物、盆栽植物及園藝住院期間無(wú)HEPA過(guò)濾空氣糖尿病鐵過(guò)剩創(chuàng)傷、燒傷腎功能損傷代謝性酸中毒既往有呼吸系統(tǒng)疾病中性粒細(xì)胞減少癌癥進(jìn)展GVHD化療激素T細(xì)胞抑制劑Toll樣受體多態(tài)性C型凝集素受體多態(tài)性甘露糖結(jié)合凝集素多態(tài)性血纖維蛋白溶酶原多態(tài)性其他多態(tài)性？第13頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)急性白血病侵襲性真菌感染高危人群AML：細(xì)胞遺傳學(xué)/基因突變譜不利；WBC≥50000/μL；繼發(fā)性白血??；MDS或既往血液病>6個(gè)月ALL：細(xì)胞遺傳突變譜差；WBC≥30000/μL；免疫分型白血病狀態(tài)達(dá)CR可能性低中性粒細(xì)胞減少ANC<500/uL，持續(xù)≥7天；MDS相關(guān)的吞噬功能缺乏難治/復(fù)發(fā)、初發(fā)誘導(dǎo)慢性阻塞性肺病、吸煙、呼吸道病毒感染既往曲霉病±氣道曲霉菌定植器官功能障礙預(yù)處理期間病原真菌暴露治療后ANC<100/uL，持續(xù)>10天年齡>65歲(AML)、>35歲(ALL)宿主因素Blood.

2014;124(26):3858-3869第14頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)移植侵襲性真菌感染高危因素BoneMarrowTransplantation(2011)46,165-173第15頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)ECIL：干細(xì)胞移植侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分級(jí)Europeanguidelinesforantifungalmanagementinleukemiaandhematopoieticstemcelltransplantrecipients:summaryoftheECIL5

-

2015UpdateECIL5對(duì)于Allo-HSCT患者危險(xiǎn)因素分級(jí)的新定義（GITMO）BiolBloodMarrowTransplant20(2014)1080-1088+IFD風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)等級(jí)定義的標(biāo)準(zhǔn)移植后早期（0-40天）高危移植時(shí)急性白血病活動(dòng)期（AII）臍帶血（CB）移植（AII）任何移植類(lèi)型后急性GVHDIII-IV級(jí)（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR），并符合>=1條附加危險(xiǎn)因素：BIII

i）急性GVHDII級(jí)；ii）激素使用>=2mg/kg/天，至少持續(xù)1周；iii）CMV感染；iv）反復(fù)CMV感染；v）粒缺延長(zhǎng)（PMN<500/uL,>3周）；vi）鐵過(guò)載任何移植類(lèi)型后難治性/激素依賴(lài)型急性GVHD（AIII）中危不包含高?；颊叩钠渌颊撸˙III）低危在這個(gè)階段沒(méi)有患者被認(rèn)為是IFD的低?；颊咭浦埠笸砥冢?1-100天）任何移植類(lèi)型后急性GVHDIII-IV級(jí)（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR），并符合>=1條以下附加危險(xiǎn)因素：BIIIi）急性GVHDII級(jí)；ii）激素>=2mg/kg/天，

至少持續(xù)1周；iii）CMV感染；iv）反復(fù)CMV感

染；v）粒缺延長(zhǎng)（PMN<500/uL,>1周）；vi）

鐵過(guò)載任何移植類(lèi)型后難治性/激素依賴(lài)型急性GVHD（AIII）不包含高?；颊叩钠渌颊撸˙III）在這個(gè)階段無(wú)患者被認(rèn)為是IFD低?；颊咭浦埠髽O晚期（>100天）持續(xù)或晚發(fā)急性GVHDIII-IV級(jí)（AII）任何移植類(lèi)型后持續(xù)或晚發(fā)難治性/激素依賴(lài)型急性GVHD（AII）HLA不相合親源供體（MMRD）或非親源供體（UR）移植后持續(xù)或晚發(fā)急性GVHDII級(jí)（BIII）先前的急性GVHD轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重的慢性GVHD（AII）在接受非激素免疫抑制藥物狀態(tài)下可控慢性GVHD或“新發(fā)”慢性GVHD（BIII）未出現(xiàn)任何GVHD癥狀且未使用激素第16頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液科侵襲性真菌感染高危因素血液科基于侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層的真菌治療理念日益受到重視；危險(xiǎn)因素多：20

-疾病因素（診斷、分期和治療）

-患者因素（年齡、合并癥、遺傳）

-環(huán)境因素不同危險(xiǎn)因素的權(quán)重差異：無(wú)法精確評(píng)估上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第17頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)侵襲性真菌感染危險(xiǎn)分層：定量評(píng)分PLoSOne2013Sep26;8(9):e755312013年意大利單中心研究：定量探索血液病患者發(fā)生IMD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：第1階段（2005-2008年）：入選840名惡性血液病患者，基于既往文獻(xiàn)，入選17個(gè)IMD流行病學(xué)和治療相關(guān)危險(xiǎn)因素。通過(guò)多元回歸分析，得到與確診或臨床診斷IMD相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，在第2階段進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。第18頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一步：入選的17個(gè)指標(biāo)及定義第二步：?jiǎn)我蛩胤治觥狪MD危險(xiǎn)因素（11個(gè)）第三步：多因素分析—IMD危險(xiǎn)因素（4個(gè)）第四步：加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1.年齡>40歲2.高危職業(yè)反復(fù)暴露于真菌孢子的職業(yè)√3.吸煙煙草或大麻4.既往有IMD病史√√45.糖尿病√6.高劑量激素治療住院前30天內(nèi)0.5mg/kg/日7.基礎(chǔ)疾病AML、MDS或AA√8.疾病狀態(tài)基礎(chǔ)疾病未部分或完全緩解√√39.高風(fēng)險(xiǎn)化療住院因AML/MDS、嚴(yán)重AA或allo-HSCT化療√10.持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏住院前或化療后中性粒細(xì)胞<500/μL，>10天√√411.淋巴細(xì)胞減少或功能受損CD4+計(jì)數(shù)<50/μL，或allo-HSCT患者接受環(huán)孢菌素，他克莫司，或抗胸腺球蛋白治療√√212.移植后嚴(yán)重急性GVHD√13.入院時(shí)嚴(yán)重慢性GVHD14.住院時(shí)嚴(yán)重口腔粘膜炎WHO標(biāo)準(zhǔn)3或4級(jí)√15.巨細(xì)胞病毒感染16.病房無(wú)HEPA過(guò)濾√17.入住近期裝修病房侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)分層：IMD評(píng)分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第19頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月既往有IMD病史:加權(quán)評(píng)分-4疾病狀態(tài):加權(quán)評(píng)分-3持續(xù)粒缺:加權(quán)評(píng)分-4淋巴細(xì)胞減少或功能受損:加權(quán)評(píng)分-2百分比%加權(quán)評(píng)分建議判斷值特異性敏感性<6分患者定義為侵襲性霉菌病低?；颊撸幮灶A(yù)測(cè)值（NPVs）范圍從0.96~0.99侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)分層：IMD評(píng)分上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第20頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)人群侵襲性真菌感染的精確危險(xiǎn)分層：CEASAR研究上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第21頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR研究：血液科化療患者真菌感染總計(jì)4219例血液惡性疾病化療；4889療程化療33.4%發(fā)生中性粒細(xì)胞缺乏（ANC<500/ml)確診/臨床診斷IFI發(fā)病率2.1%主要真菌感染危險(xiǎn)因素：

ANC<500/ml(OR=3.60)，AML或MDS(OR=1.97)，誘導(dǎo)化療(OR=2.58)，IFI史(OR=3.08）化療總死亡率(1.5%)：確診IFI11.7%，擬診IFI8.2%TumorBiol.(2014)36:757–767第22頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR研究：真菌感染風(fēng)險(xiǎn)積分方法：病例隨機(jī)分組：訓(xùn)練集（3500）和驗(yàn)證集數(shù)據(jù)（1389）確診和臨床診斷IFI危險(xiǎn)因素：?jiǎn)我蛩胤治?/p>

-多因素分析危險(xiǎn)積分確定：由多因素分析中P<0.05危險(xiǎn)因素co-efficiency計(jì)算賦予每療程訓(xùn)練集和驗(yàn)證集病例積分ROC曲線分析，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值/陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，IFI發(fā)生率比較分析第23頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)IFI風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素系數(shù)評(píng)分性別：男性2粒缺(ANC<500/mm3)

4粒缺持續(xù)時(shí)間大于10天2誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療6中心靜脈置管2低蛋白血癥5IFI病史4第24頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：訓(xùn)練組(n=3500)第25頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)積分與侵襲性真菌發(fā)生率的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：訓(xùn)練組(n=3500)第26頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：驗(yàn)證組(n=1389)第27頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)：驗(yàn)證組(n=1389)積分與侵襲性真菌發(fā)生率的關(guān)系第28頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)預(yù)防治療獲益：不同風(fēng)險(xiǎn)積分組Riskscore0~10*Riskscore11~15**Riskscore>15**評(píng)分例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率例數(shù)IFI例數(shù)/發(fā)生率預(yù)防50110(2.0%)2435(2.1%)837(8.4%)未預(yù)防344421(0.6%)50233(6.6%)11627(23.3%)*P=0.004；**P=0.007第29頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)ECIL-3指南：白血病/移植預(yù)防歐洲白血病感染協(xié)會(huì)（ECIL）一線預(yù)防用藥方案，推薦如下：患者類(lèi)型白血病患者（誘導(dǎo)化療）異體移植（粒缺期）異體移植（移植物抗宿主病）CI：氟康唑(50-400mg/d)BI：兩性霉素B+氟康唑AI：泊沙康唑CI：伊曲康唑PO（2.5mg/kgbid）AI：氟康唑(400mgqdiv.或po)暫定AI：伏立康唑POBI：序貫伊曲康唑CI：米卡芬凈(50mgqdiv)BII：兩性霉素B+口服氟康唑CI：IV米卡芬凈CI：氟康唑（400mgqdiv.或po）BI：序貫伊曲康唑暫定AI：

伏立康唑POAI：泊沙康唑PO棘白菌素（資料不充分）；兩性霉素B+口服氟康唑（資料不充分）BoneMarrowTransplant.2011;46(5):709-18第30頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)移植患者真菌感染預(yù)防第31頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2016持續(xù)粒缺/曲霉菌感染高?；颊撸和扑]預(yù)防治療(strongrecommendation;high-qualityevidence)藥物選擇推薦：

posaconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)voriconazole(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)micafungin(weakrecommendation;low-qualityevidence)Itraconazole：預(yù)防治療有效；藥物吸收和耐受性較差(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)第32頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)曲霉菌預(yù)防治療：IDSA指南2016造血干細(xì)胞移植后GVHD的曲霉菌感染高?；颊撸篜osaconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)Voriconazole

(strongrecommendation;moderate-qualityevidence)：預(yù)防有效，但臨床研究中生存獲益有限Itraconazole(strongrecommendation;high-qualityevidence)：藥物吸收和耐受性較差預(yù)防治療療程推薦覆蓋免疫抑制階段(strongrecommendation;high-qualityevidence).第33頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)基于中國(guó)CAESAR數(shù)據(jù)預(yù)防治療選擇？高危（積分>15)：IFI>10%；預(yù)防顯著獲益（~15%）預(yù)防且應(yīng)覆蓋曲霉：泊沙康唑vs.伏立康唑中危（積分11~15）：IFI~5%；預(yù)防獲益（~4.5%）推薦預(yù)防：伏立康唑；vs.伊曲康唑vs.氟康唑低危（積分0~10）：IFI~2%；預(yù)防未明顯獲益（-1.4%）不推薦預(yù)防或預(yù)防治療無(wú)需覆蓋曲霉：氟康唑第34頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基于真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性和診斷驅(qū)動(dòng)治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第35頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月侵襲性真菌感染治療：不需要經(jīng)驗(yàn)治療嗎？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)BritishJournalofHaematology,153,681–697第36頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗(yàn)性治療策略對(duì)于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無(wú)效的持續(xù)粒缺發(fā)熱或有效后再次發(fā)熱給予抗真菌治療發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療：不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第37頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)治療：持續(xù)粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療指廣譜抗生素治療4~7d無(wú)效的持續(xù)不明原因的粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細(xì)菌有效但3~7d后再次出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，給予的抗真菌治療。不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療第38頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)治療或普遍應(yīng)用策略： -CAESAR研究中我國(guó)抗真菌治療的85%優(yōu)勢(shì)：臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單統(tǒng)一，易于執(zhí)行，不依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室診斷手段（CT或GM/PCR等）存在問(wèn)題：

-發(fā)熱作為治療起點(diǎn)的非特異性（真菌感染、細(xì)菌或病毒感染、免疫性因素等多種）

-過(guò)度治療：毒副作用、誘導(dǎo)耐藥和醫(yī)療費(fèi)用增加經(jīng)驗(yàn)性治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第39頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷驅(qū)動(dòng)治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：患者具有IFD微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)、非無(wú)菌部位或非無(wú)菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽(yáng)性）或臨床標(biāo)志（肺部CT異常等），未達(dá)到確診或臨床診斷級(jí)別時(shí)給予抗真菌治療啟動(dòng)治療依賴(lài)診斷技術(shù)（影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室）擬診和未確定IFD診斷驅(qū)動(dòng)治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第40頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床上只存在微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR或顯微鏡檢查或痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果)，無(wú)臨床影像學(xué)證據(jù)診斷驅(qū)動(dòng)治療：“未確定”類(lèi)型I1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療第41頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床上存在非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但有/或無(wú)微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR等）診斷驅(qū)動(dòng)治療：“未確定”

類(lèi)型II1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性無(wú)非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療第42頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)診斷驅(qū)動(dòng)治療：擬診IFD患者臨床上特異性影像學(xué)表現(xiàn)，無(wú)微生物學(xué)證據(jù)1.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性無(wú)非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療第43頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)勢(shì)：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過(guò)度抗真菌治療，對(duì)可疑患者啟動(dòng)抗真菌治療時(shí)有更多的臨床影像學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)存在問(wèn)題：依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷技術(shù)的普及性、標(biāo)準(zhǔn)化（PCR）、判斷折點(diǎn)（GM/G實(shí)驗(yàn)）、CT影像學(xué)讀片診斷驅(qū)動(dòng)治療策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)第44頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動(dòng)治療策略第45頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)隨機(jī)對(duì)照研究

經(jīng)驗(yàn)性治療：持續(xù)發(fā)熱或發(fā)熱反復(fù)

診斷驅(qū)動(dòng)治療：抗生素治療4天無(wú)效；臨床或影像學(xué)證實(shí)的肺炎或鼻竇炎；?3黏膜炎；感染性休克；提示真菌皮膚軟組織感染；不明原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腹膜炎；肝脾膿腫；嚴(yán)重腹瀉；曲霉菌定植；ELISA檢測(cè)GM陽(yáng)性CordonnierC,ClinInfectDis.2009;48:1042第46頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)隨機(jī)對(duì)照研究CordonnierC,ClinInfectDis.2009;48:1042第47頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2