胸腔閉式引流護理-2023年中華護理學會團體標準

胸腔閉式引流護理2023年中華護理學會團體標準目錄/contents術(shù)語和定義01基本要求02置管準備與配合03病情觀察與護理04引流裝置維護05引流裝置更換06拔管護理07并發(fā)癥識別及護理08術(shù)語和定義01第一部分1、術(shù)語與定義將胸腔引流管一端經(jīng)胸壁置入胸膜腔，另一端連接胸腔引流裝置，借助氣壓差或重力引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液，達到重建胸膜腔內(nèi)負壓，保持縱膈的正常位置，促進肺組織復張的技術(shù)。胸腔閉式引流1、術(shù)語與定義一種由連接管、一次性引流瓶或閉式引流袋等組成，與胸腔引流管相連，排出胸膜腔內(nèi)積氣和（或）積液，并阻止空氣和（或）液體進入胸膜腔內(nèi)的引流裝置，分為水封式和干封閥式。胸腔引流裝置1、術(shù)語與定義一種由內(nèi)置負壓吸引泵、單向閥、數(shù)字顯示器、充電電池、連接管和一次性引流瓶等組成，具備引流、胸膜腔負壓監(jiān)測、漏氣監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析等功能的干封閥式便攜胸腔引流裝置。數(shù)字化胸腔引流裝置1、術(shù)語與定義引流裝置上可使患者呼氣時排出氣體和（或）液體，在吸氣時使大氣與患者胸膜腔的通路關(guān)閉的閥門。干封閥（單向閥）1、術(shù)語與定義繼發(fā)于氣胸、胸腔積液或肺不張等各種原因所致肺萎陷后，肺迅速復張時所發(fā)生的急性肺水腫。胸部皮下組織等部位出現(xiàn)氣體積存的征象，視診可見胸壁、頸部等部位腫脹，觸診可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，有捻發(fā)感或握雪感。復張性肺水腫皮下氣腫基本要求02第二部分2、基本要求應(yīng)按照產(chǎn)品說明書正確安裝胸腔引流裝置，保持裝置密閉和通暢。應(yīng)評估患者的病情、引流液顏色、性狀、量、速度、氣體逸出等情況，及時識別并處理并發(fā)癥。非一次性使用胸腔引流裝置的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循規(guī)定。應(yīng)告知患者及照護者胸腔閉式引流的目的及帶管過程中的注意事項。置管準備與配合03第三部分應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。3、置管準備與配合置管前應(yīng)評估患者的年齡、病情、過敏史（如乳膠、麻醉藥物等）、意識狀態(tài)、合作程度。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。病情觀察與護理04第四部分應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。4、病情觀察與護理應(yīng)至少每4h觀察患者的生命體征、血氧飽和度，聽診呼吸音，觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度。應(yīng)每日檢查置管部位有無滲血、滲液、皮膚過敏以及傷口敷料有無松脫、污染等。一側(cè)全肺切除術(shù)后患者，應(yīng)遵醫(yī)囑全夾閉或半夾閉胸腔引流管，并定時開放引流；氣管明顯向健側(cè)移位者，在排除肺不張后，應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢放出適量的氣體或液體，每次放液量宜少于100ml。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。4、病情觀察與護理應(yīng)了解不同疾病引流物的特點，觀察引流液的顏色、性狀、量、速度、氣體逸出情況及水封瓶內(nèi)水柱波動情況，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑調(diào)整觀察頻率。發(fā)生下列情況時，應(yīng)通知醫(yī)師處理：引流裝置中出現(xiàn)大量鮮紅血液、引流物渾濁或有沉淀、膿栓；術(shù)后引流患者血液量＞200ml/h；乳糜胸患者引流量＞200ml/d；引流裝置內(nèi)大量氣體突然逸出、氣體逸出突然停止或氣體持續(xù)逸出。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。4、病情觀察與護理不同疾病或手術(shù)胸腔閉式引流物特點應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。4、病情觀察與護理應(yīng)根據(jù)病情需要，鼓勵患者咳嗽、深呼吸、變換體位和早期活動。引流裝置維護05第五部分應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。5、引流裝置維護應(yīng)保持引流瓶直立，放置低于患者胸壁引流口平面60～100cm。不應(yīng)夾閉有氣體逸出的胸腔引流管。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。應(yīng)保持管路密閉、通暢，避免牽拉、打折、盤曲、受壓。發(fā)生下列情況時應(yīng)及時處理：應(yīng)查找堵塞原因，協(xié)助醫(yī)師擠壓或用無菌生理鹽水沖洗管路；不能疏通時，應(yīng)配合醫(yī)師拔除或更換引流管。引流管堵塞時應(yīng)囑患者屏氣，勿劇烈咳嗽，立即用無菌敷料覆蓋切口，并用膠帶將敷料的三邊封好，剩下一邊提供單向閥功能，以保證胸膜腔內(nèi)的氣體逸出。引流管脫出時應(yīng)立即在患者近心端夾閉或反折引流管，消毒接口后重新連接恢復引流，必要時更換引流裝置。引流裝置連接處斷開時5、引流裝置維護引流裝置更換06第六部分應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。6、引流裝置更換更換時機1應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書要求的頻次或量更換引流裝置。當引流裝置無菌密閉狀態(tài)被打破（如連接處斷開、裝置損壞等）時，應(yīng)立即更換。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準備胸腔引流裝置。引流裝置的特點及適用情況6、引流裝置更換裝置選擇與使用2應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準備胸腔引流裝置。引流裝置的特點及適用情況應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準備胸腔引流裝置。引流裝置的特點及適用情況6、引流裝置更換裝置選擇與使用2使用水封式胸腔引流裝置者，應(yīng)按照產(chǎn)品說明書加入無菌生理鹽水/純化水，水位線達到指定位置：---對于單瓶/雙瓶，水封瓶內(nèi)長管應(yīng)沒入液面下3～4cm。---對于三瓶，水封瓶內(nèi)長管應(yīng)沒入液面下3～4cm，調(diào)壓瓶內(nèi)通氣管宜沒入液面下15～20cm。使用數(shù)字化胸腔引流裝置者，更換前應(yīng)設(shè)置為待機模式。使用干封閥式胸腔引流裝置者，應(yīng)按照說明書檢查干封閥功能。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準備胸腔引流裝置。引流裝置的特點及適用情況6、引流裝置更換更換要點3胸腔引流裝置更換流程6、引流裝置更換更換要點3干封閥式胸腔引流裝置更換流程6、引流裝置更換應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準備胸腔引流裝置。引流裝置的特點及適用情況更換要點3連接外部負壓吸引系統(tǒng)的引流裝置：應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負壓吸引壓力，初始吸引壓力宜調(diào)節(jié)在10～20cmH2O；更換引流裝置前，應(yīng)關(guān)閉并分離外部負壓吸引系統(tǒng)；不需要負壓吸引時，應(yīng)將負壓吸引系統(tǒng)與引流裝置斷開。拔管護理07第七部分7、拔管護理拔管前可用冰袋冷敷置管部位15～20min或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。0101應(yīng)觀察患者的生命體征及有無胸悶、胸痛、呼吸困難、皮下氣腫。0303拔管后宜指導患者取健側(cè)臥位。0202應(yīng)告知患者及照護者拔管后避免劇烈運動、提舉重物等。0404并發(fā)癥識別及護理08第八部分8、并發(fā)癥識別及護理皮下氣腫1呼吸道癥狀患者出現(xiàn)胸部或腹部、頸部、手臂甚至面部皮膚腫脹，觸之有海綿樣感覺或捻發(fā)音等，應(yīng)及時通知醫(yī)師。應(yīng)及時通知醫(yī)師并協(xié)助查找皮下氣腫的原因，檢查切口周圍皮膚及引流管有無堵塞、滑脫。應(yīng)觀察患者的生命體征、皮下氣腫范圍及呼吸道壓迫等情況。局限性皮下氣腫者，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征及皮下氣腫的范圍變化；廣泛性皮下氣腫者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師行皮下切開引流。8、并發(fā)癥識別及護理復張性肺水腫2呼吸道癥狀成人大量胸腔積液患者引流量達1000～1500ml/h，兒童達20ml/kg/h，或出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀時，應(yīng)立即通知醫(yī)師。必要時應(yīng)遵醫(yī)囑夾閉胸腔引流管，給予