冷凍球囊消融房顫標準化流程-課件

冷凍球囊消融房顫標準化流程1ppt課件

內(nèi)容提示術前準備術中準備術后準備2ppt課件3ppt課件

房顫的發(fā)病率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中4ppt課件建議2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平在有經(jīng)驗的中心，藥物治療無效，有癥狀的陣發(fā)性房顫IAIAIAIAIA藥物治療無效，有癥狀的持續(xù)性房顫IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA藥物治療無效，有癥狀的長期持續(xù)性房顫無建議IIbC無建議IIbBIIaC藥物治療無效，合并心衰的房顫IIbAIIbBIIbAIIaC陣發(fā)性房顫心率控制無效，在使用抗心律失常藥物前消融無建議IIbC無建議IIaBIIaB導管消融治療房顫的推薦級別逐漸提高5ppt課件房顫卒中預防抗凝藥物使用-1推薦推薦級別證據(jù)水平所有男性，CHA2DS2-VASc評分大于等于2分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc評分大于等于3分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA男性，CHA2DS2-VASc評分1分的房顫患者，可根據(jù)患者的個體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc評分2分的房顫患者，可根據(jù)患者的個體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB房顫使用口服抗凝藥物的患者，如無NOAC（達比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌證，應該首選NOAC，次選華法林。IA華法林（維持INR2.0-3.0或更高）推薦用于有中-重度二尖瓣狹窄或者機械瓣換瓣術后的病人。IB1、細化性別差異，剔除性別產(chǎn)生的干擾，進一步篩查中高危患者。2、進一步提升NOAC的地位，首次超越華法林的使用推薦。3、生物瓣和血流動力學不改變下的輕度二尖瓣狹窄，未否定NOAC。6ppt課件房顫卒中預防抗凝藥物使用-2推薦推薦級別證據(jù)水平如果患者使用華法林，應密切地檢查INR，并保證治療窗內(nèi)時間（TTR）盡可能的高。IA如果患者使用華法林，即使有良好的依從性，但TTR仍不滿意，NOAC無禁忌證，建議換用NOAC；或者根據(jù)患者的自身意愿換用NOAC。IIbA不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫卒中預防，無論卒中風險高低。IIIA合并口服抗凝藥物和抗血小板將明顯地增高房顫患者的出血風險，如無另外明確需要使用抗血小板藥物的指癥，應避免合用抗血小板藥物。IIIB無論男性還是女性房顫患者，如無卒中風險因素，不應使用口服抗凝藥物或抗血小板藥物。IIIB不建議在機械瓣或者中-重度二尖瓣狹窄的房顫患者中使用NOAC。IIIB、C1、進一步弱化和限制華法林的抗凝地位。2、明確抗血小板藥物在房顫卒中預防的不推薦地位。7ppt課件消融患者的抗凝治療策略需貫穿整個治療周期2012HRS/EHRA/ECAS房顫導管和外科消融專家共識如房顫持續(xù)時間≥48h或不詳，需抗凝達標至少3周竇律或房顫持續(xù)時間＜48h，考慮行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓，可不抗凝房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術中調(diào)整劑量并維持ACT在300-400s推薦低分子肝素和華法林橋接治療；直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑可作為替代治療抗凝至少2個月，隨后是否繼續(xù)應尊重患者意愿并根據(jù)卒中危險決定停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測排除無癥狀性房顫/房撲/房速術前術中擬行導管消融術時，應予以VKA持續(xù)治療(INR維持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥2分者不論導管消融是否成功，術后均應長期OAC治療對于導管消融術前停用OAC者，術后短時間內(nèi)開始以NOACs進行抗凝治療似乎是合理的2012ESC房顫管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606術后8ppt課件房顫消融術前準備：術前溝通、術前管理9ppt課件術前溝通房顫危害房顫治療策略消融治療優(yōu)勢10ppt課件

房顫危害房顫快心室率導致的癥狀對生活質(zhì)量的影響房顫促發(fā)房顫及維持房顫的惡性循環(huán)房顫促發(fā)及惡化心衰最嚴重的并發(fā)癥：血栓栓塞事件，具有反復栓塞、大面積栓塞、多系統(tǒng)多臟器栓塞的特點，從而致死致殘11ppt課件

房顫治療策略藥物治療：成功率22%，副作用大外科手術治療：成功率90%,創(chuàng)傷大，圍手術期死亡率高，較少應用起搏治療：消融房室結(jié)，極少應用導管消融：根治，成功率高12ppt課件

房顫評估血栓栓塞評分：CHADS2或CHA2DS2-VASC評分抗栓治療出血風險評分：HAS-BLED13ppt課件

導管消融優(yōu)勢恢復正常心律，減少或消除心律失常癥狀成功率遠高于藥物治療，1-2次消融后成功率達90%能根治房顫創(chuàng)傷小14ppt課件房顫消融患者的選擇入選標準：1、反復發(fā)作性陣發(fā)性房顫或短程持續(xù)性房顫2、排除嚴重器質(zhì)性心臟病3、LA內(nèi)徑小于50mm4、房顫波形為粗顫型5、年齡因素15ppt課件術前管理全面檢查術前抗凝術前一天16ppt課件術前抗凝

陣發(fā)房顫：

CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，術前12小時停用。

CHADS2>2,華法林（INR2.0~3.0）或NOAC至少3周（腦卒中患者至少抗凝6個月），術中不停用華法令。

持續(xù)性房顫/慢性房顫：院外口服華法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，術中不停用華法令。17ppt課件

術前一天術前左心耳CTA或TEE，確保左房無血栓向家屬詳細交待手術成功率、風險、預后及費用，簽署知情同意書（談兩次手術可能性）術前30分鐘留置導尿（可選）術前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品18ppt課件

冷凍與射頻RF:傳導熱溫度最高的地方在組織內(nèi)部冷凍：通過降低組織溫度溫度最低的地方在導管頭端與組織接觸面19ppt課件FIRE

AND

ICE?

AFABLATIONCLINICAL

TRIAL

20ppt課件主要入選標準癥狀性陣發(fā)性房顫AAD治療失敗≥18&≤75歲主要排除標準有左房消融或外科手術史入組前3個月內(nèi)有PCI,MI入組前6個月內(nèi)有卒中/TIALVEF<35%LA直徑

>55mm研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial隨訪要求21ppt課件CryoballoonAblation(“ICE”)建議最長冷凍時間為240s建議隔離后鞏固冷凍一次（bonusFreeze）需要膈神經(jīng)起搏監(jiān)測RFCAblation(“FIRE”)射頻功率不允許超過前壁和下壁<40Watts后壁和頂壁<30Watts每個點的消融時間≥30s配合三維標測，允許大環(huán)隔離（WACA）研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial22ppt課件主要治療相關的嚴重不良事件Event(N,%)RFC(n=376)Cryoballoon(n=374)GroinSiteComplication*16(4.3%)7(1.9%)AtrialFlutter/AtrialTachycardia**10(2.7%)3(0.8%)PhrenicNerveInjuryunresolvedatdischarge0(0%)10(2.7%)***Unresolvedat3months0(0%)2(0.5%)Unresolvedat>12months0(0%)1(0.3%)CardiacTamponade/PericardialEffusion5(1.3%)1(0.3%)Stroke/TIA2(0.5%)2(0.5%)AtrialSeptalDefect1(0.3%)0(0%)EsophagealUlcer0(0%)1(0.3%)Pericarditis0(0%)1(0.3%)AtrioesophagealFistula0(0%)0(0%)PulmonaryVeinStenosis0(0%)0(0%)*Includesvascularpseudoaneurysm,AVfistula,device-relatedinfection,hematoma,puncturesitehemorrhage,groinpain**Serious(e.g.hospitalization)andcausallyrelatedtothetherapeuticintervention(e.g.ablation-inducedordrug-induced)***8resolvedby3monthvisit,1resolvedby6monthsvisit,1unresolvedafter12monthvisitFIREANDICE?AFAblationClinicalTrial23ppt課件手術數(shù)據(jù)Shorter,MoreConsistent*ProcedureTimeswiththeCryoballoon冷凍球囊僅在曝光時間增加的情況下，手術時間和左房內(nèi)操作時間明顯縮短*Standarddeviationsweresmallerinthecryoballoongroupforallthreeproceduretimemeasures,indicatingmoreconsistenttimeswithlessvariationfromthemean.**t-test***Protocolrequired30min.waitingperiodafterlastapplicationtoassessPVisolation.FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial24ppt課件FIREANDICE二級研究終點二級終點分析:心血管病住院率*(包括房顫住院率?)再消融*生活質(zhì)量*全因住院直流電復律(DCCV)*Predefinedsecondaryanalyses?NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICE

AFAblationClinicalTrial25ppt課件FIREANDICE

AFAblationClinicalTrial結(jié)論冷凍球囊與射頻消融相比，有更低的:心血管病因住院率*

包括房顫住院率?(218/342,63.7%)再消融率*全因住院率直流電復律發(fā)生率兩組患者房顫消融術后生活質(zhì)量評分都得到提高*二級終點分析提示：與射頻消融相比，冷凍球囊在日常臨床表現(xiàn)方面更有優(yōu)勢。*Predefinedsecondaryanalyses?Notpredefinedbutincludedinanalyses26ppt課件冷凍球囊治療已成為房顫消融的

標準療法—HRS專家共識2012HRSConsensusStatement1“…point-by-pointRFenergyandCryoballoonablationarethetwostandardablationsystemsusedforcatheterablationofAFtoday...”1.CalkinsH,KuckKH,CappatoR,etal.2012HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation:RecommendationsforPatientSelection,ProceduralTechniques,PatientManagementandFollow-up,Definitions,Endpoints,andResearchTrialDesign.HeartRhythm.April2012;9(4):632-696.2.January,etal.2014AHA/ACC/HRSGuidelinesfortheManagementofPatientwithAtrialFibrillation.ReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JACC.10.1016/j.jacc.2014.03.0212014AHA/ACC/HRSGuidelines2CatheterablationupdatedtoClassIwithLevelofEvidenceAfordrugrefractorysymptomaticparoxysmalAF27ppt課件影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好制冷劑目前系統(tǒng)使用的是液態(tài)一氧化二氮(-89.5C)降溫速度溫度降低越快，越有利于細胞死亡(200°C/分降低)溫度降低越慢，越有利于保留細胞功能(1°C/分

降低)復溫速度復溫速度越慢，越有利于細胞死亡，因為冰晶會變大，剪力破壞細胞快速復溫增加細胞存活的機會28ppt課件冷凍治療造成組織損傷的機制低溫冰晶形成（細胞內(nèi)/外）復溫壞死凋亡29ppt課件低溫如果降溫持續(xù)時間不超過幾分鐘，低溫造成的損傷完全可以是可逆的：暴露在低溫環(huán)境時間越短，恢復可能越快。

Baust,InstituteofBiomedicalTechnology,SUNY200230ppt課件

冰晶形成和復溫細胞外冰晶形成引起細胞脫水和皺縮細胞內(nèi)冰晶形成破壞細胞膜，導致細胞死亡復溫過程中，冰晶會形成更大的冰晶，因為剪刀切力而導致細胞膜破裂31ppt課件冷凍最佳實踐接觸依賴的能量源(接觸面溫度）很快的“達效時間”（TIMETOISO）重復冷凍周期（時間）32ppt課件“導管頭端/組織貼靠好”的重要性導管頭端與組織貼靠面積越大，移除的熱量越多33ppt課件TimetoEffect達效時間

導管頭端接近靶點的最好標志ExcellentVery

GoodGoodOKMarginalRepositionTryagain37°C-25°C-30°C0sec10sec20sec30sec-75°C34ppt課件重復冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因此可以使得冰晶區(qū)域（-20°以下）擴大更接近冷凍損傷范圍的外圈復溫過程中，已形成冰晶的再結(jié)晶作用造成更多的細胞損傷微循環(huán)失敗，帶到組織的熱量減少，使得第二次冷凍造成的損傷更深。Baust,CurrOpinUrol19:127–132,2009WoltersKluwerHealth|LippincottWilliams&Wilkins35ppt課件ArcticFront系統(tǒng)組成ArcticFront導管連接電纜同軸連接線纜自動連接盒冷凍消融儀

氣罐排氣管ECG連接線36ppt課件冷凍消融儀控制著N2O的安全輸送及回抽。眾多安全系統(tǒng)設計減少潛在的風險。球囊內(nèi)部，液態(tài)N2O氣化，吸收周圍組織的熱量，靶組織迅速冷凍氣態(tài)N2O通過負壓真空被回抽至冷凍消融儀，最終以尾氣形式經(jīng)醫(yī)院排氣系統(tǒng)排出。冷凍消融系統(tǒng)工作原理冷凍消融儀通過同軸連接線纜和冷凍消融導管體的超細管腔（注射管）將液態(tài)N2O輸送至球囊導管的內(nèi)層球囊3.4.2.1.37ppt課件手術過程概覽房間隔穿刺FlexCath鞘管及球囊導管準備及連接Achieve記錄消融前肺靜脈電位使用ArcticFront導管消融肺靜脈Achieve確認肺靜脈電隔離撤出導管及鞘管3838ppt課件FlexCath鞘管的準備使用肝素化的生理鹽水沖洗FlexCath鞘管及擴張管（20cc注射器）濕潤擴張管，然后將其插入鞘管內(nèi)鎖緊。當擴張管最薄的部位對準FlexCath鞘管商標時即為鎖定狀態(tài)3939ppt課件

FlexCath

鞘管使用注意事項FlexCath12不可以用來房間隔穿刺當房間隔穿刺成功后，通過導絲置換FlexCath鞘管。導絲最理想置于LSPV撤出導絲和內(nèi)擴張管，沖洗FlexCath鞘管通過鞘管上側(cè)孔連接加壓肝素生理鹽水，持續(xù)不斷沖洗鞘管插入或撤出球囊導管動作緩慢，避免產(chǎn)生空氣。40ppt課件ArcticFront導管拆包裝和連接FlexCath鞘管定位至左房后，打開ArcticFront導管包裝，取出導管。一定要在干燥的環(huán)境下連接電纜和同軸線纜ScrubConsoleoperator41ppt課件ArcticFront導管準備組裝附件（沖洗）將Y型接頭連接至球囊導管的導絲腔接口將延伸管連接至Y型接頭將三聯(lián)三通或多功能管連接至延伸管沖洗球囊導管內(nèi)腔，堵牢球囊頭端沖洗Y接口處，保證球囊導管系統(tǒng)無氣泡。永遠不要回抽ArcticFront球囊導管插入0.032或0.035硬或加硬導絲或Achieve標測導管（重復沖洗）0.032″或0.035″硬/加硬導絲Achieve標測電極42ppt課件造影劑/沖洗系統(tǒng)

三通或多功能管（Manifold）開放式系統(tǒng)在更換注射器時，確保系統(tǒng)無氣泡需要準備造影劑/生理鹽水混合液

封閉式系統(tǒng)無需更換注射器造影劑/生理鹽水在注射器內(nèi)混合Scrub43ppt課件將球囊導管頭端浸泡在肝素鹽水中，將球囊保護套拉回至導管體上，晃動排除氣泡，再將保護套推回至球囊上（推拉保護套一定要在肝素鹽水中進行）。冷凍球囊導管準備44ppt課件Achieve–從包裝中取出并連接從包裝中小心取出Achieve，以確保導管軸沒有在接頭處打結(jié)。注意不要從Achieve軸上移除導引器/加扭器

連接Achieve尾線，并將尾線連接至多導儀。將Achieve從包裝中取出前，下折拐角處和標簽45ppt課件Achieve–準備和插入松開Achive導引器并使其沿著Achieve環(huán)向前滑動直至環(huán)伸直。不要緊固導引器。12346ppt課件Achieve–準備和插入沖洗ArcticFront導絲腔，連接Y-接頭，將Achieve導引器充分插入touhy閥（最小為9Fr以容納導引器）。123Medtronic機密-僅用于培訓47ppt課件Achieve–準備和插入沿ArcticFront前推Achieve，直至Achieve頭端與ArcticFront頭端對齊，但仍保留在導管內(nèi)。142348ppt課件Achieve–準備和插入一旦Achieve在ArcticFront中定位完成，將導引器向后滑出Y-接頭并重復沖洗導絲腔沖洗液流出時旋緊Touhy閥沖洗直至液體從ArcticFront頭端流出122a2b49ppt課件定位導引器/加扭器在Achieve插入ArcticFront后，沿灰色電纜接頭方向回滑導引器并固緊，以便操作Achieve50ppt課件ArcticFront導管插入FlexCath鞘將ArcticFront導管插入FlexCath鞘必須使用球囊保護套管一旦球囊進到鞘內(nèi)，推送J型導絲或Achieve出球囊頂部在鞘內(nèi)需緩慢推送ArcticFront導管，避免氣泡產(chǎn)生Scrub51ppt課件系統(tǒng)完整性測試當達到如下條件時，將會啟動耗時30s的系統(tǒng)完整性測試：1.電纜和線纜都已連接2.冷凍儀已抽真空3.溫度達到+32°C(僅當導管在人體內(nèi)時)通過測試兩層球囊間的真空狀態(tài)確認球囊完整性。一旦測試完成，球囊狀態(tài)欄將顯示READY。Consoleoperator52ppt課件使用ArcticFront系統(tǒng)進行消融簡化為3個步驟第1步:Achieve進入靶靜脈第2步:球囊充氣和定位第3步:封堵和消融MedtronicConfidential–ForTrainingPurposesOnly53ppt課件消融前Achieve記錄的PV記錄54ppt課件臨床要點保證有一個起搏導管可用于：迷走反射膈神經(jīng)起搏使用左心手術標準抗凝策略每次移除導管后都要沖洗FlexCath長鞘球囊在長鞘內(nèi)停留時間不能長于ACT時間與麻醉師溝通，肌松藥可能導致不能起搏或奪獲膈神經(jīng)Monitor55ppt課件監(jiān)測膈神經(jīng)建議自高位右房或上腔靜脈持續(xù)起搏膈神經(jīng)最大輸出能量，1000–2000ms起搏位點應位于消融部位以上注意：一旦有任何膈神經(jīng)受損或膈神經(jīng)反應的改變，要立即停止消融右側(cè)膈神經(jīng)左側(cè)膈神經(jīng)Monitor56ppt課件手術演示57ppt課件術中流程：穿刺左右股靜脈及鎖骨下靜脈（腋靜脈），擺放冠狀竇電極及起搏電極，房間隔