ACS的藥物治療課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的

藥物治療宿遷市人民醫(yī)院心內(nèi)科程勇急性冠狀動(dòng)脈綜合征的

藥物治療宿遷市人民醫(yī)院心內(nèi)科1ACS的概念冠狀動(dòng)脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)象。不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。ACS的概念冠狀動(dòng)脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)2這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性心肌缺血。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及3裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力不穩(wěn)定血栓ACS的病理生理基礎(chǔ)STEMIUA\NSTEMI裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓脂肪池4ACS的診斷心臟生化標(biāo)志物臨床表現(xiàn)ECG最終診斷缺血性胸痛：急性冠脈綜合癥NST抬高ACSST抬高心肌梗死UANSTEMI非Q波心肌梗死UAQ波心肌梗死ACS的診斷心臟生化標(biāo)志物臨床表現(xiàn)ECG最終診斷缺血性胸痛：5ACS的治療策略ABCDE治療策略A抗缺血治療，抗血小板藥物（antiplatelet）抗凝（anticoagulation）、ACEI\ARBB

β受體阻斷劑和控制血壓(bloodpressure)C戒煙(cigarettesmokingcessation)和調(diào)酯治療(cholesteroltreatment)D飲食調(diào)節(jié)(diet)和治療糖尿病(diabetes)E運(yùn)動(dòng)(exercise)和健康教育(education)ACS的治療策略ABCDE治療策略6ACS的藥物治療抗缺血抗凝抗血小板抗炎調(diào)酯改善重塑ACS的藥物治療抗缺血7一抗缺血治療1硝酸酯類作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者一抗缺血治療1硝酸酯類82β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。一抗缺血治療2β-受體阻滯劑一抗缺血治療93鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。一抗缺血治療3鈣離子拮抗劑一抗缺血治療104溶栓治療對(duì)于STEMI患者應(yīng)該盡快地開通其栓塞血管,溶栓治療是一項(xiàng)十分重要的治療方法?，F(xiàn)在臨床常用的溶栓劑有鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑(tPA)等藥物。溶栓方案一抗缺血治療4溶栓治療一抗缺血治療11二抗凝治療普通肝素給藥方法：一次靜注肝素5000U或60U/Kg，繼之以1000U/h或12U/kgh持續(xù)48小時(shí)或更長(zhǎng)，依據(jù)APTT調(diào)整劑量（正常值的1.5-2倍或50-70秒）二抗凝治療普通肝素12低分子量肝素用法：常規(guī)用法是12小時(shí)皮下注射1次，用量為1mg/Kg(依諾肝素)，皮下注射3小時(shí)后達(dá)最大血藥濃度，療程3-7天。二抗凝治療低分子量肝素二抗凝治療13Xa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉（安卓），第一個(gè)人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學(xué)合成不含來源于動(dòng)物成分。磺達(dá)肝癸鈉以1:1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結(jié)構(gòu)結(jié)合而抑制因子Xa，但這種結(jié)合是可逆的，磺達(dá)肝癸鈉活化一個(gè)分子的AT后，以原型釋放并結(jié)合其他的AT分子。與UFH和LMWH不同，磺達(dá)肝癸鈉不與血小板結(jié)合，不能抑制血小板的聚集，也不與血小板因子4相互作用，臨床罕有HIT發(fā)生。體外試驗(yàn)顯示，即使在很高的藥物濃度下，也不會(huì)活化血小板，而UFH和LMWH在臨床治療濃度下可激活血小板。

二抗凝治療在2007年的指南中不論是歐洲版還是美國(guó)版，均將磺達(dá)肝癸鈉作為ACS抗凝治療的一線藥物（IA類）。指南認(rèn)為磺達(dá)肝癸鈉的有效性和安全性要優(yōu)于低分子量肝素。Xa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉（安卓），第一個(gè)人工合成的Xa因子14直接凝血酶抑制劑，不依賴抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓結(jié)合的凝血酶發(fā)揮抗凝作用。常用的藥物包括水蛭素、重組水蛭素（來匹盧?。⑺嗡匮苌铮ū确ケR?。┖秃铣傻哪敢种苿ò⒓忧啵１确ケR丁已經(jīng)作為ACS的一線抗凝藥物，對(duì)于未接受輔助性GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的PCI患者，該藥是比肝素更好的選擇。

二抗凝治療直接凝血酶抑制劑，不依賴抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓15三抗血小板治療第一代阿司匹林第二代塞氯匹定、氯比格雷第三代阿昔單抗、替羅非班其他雙密達(dá)莫（潘生?。?、西洛他唑三抗血小板治療第一代阿司匹林16阿司匹林阿司匹林(aspirin,ASA)是還氧化酶抑制劑,可不可逆地抑制AA轉(zhuǎn)化為PGG2、PGH2,從而使血小板(TXA2)合成減少。ASA作用可持續(xù)5d～7d,大致和血小板生存期相當(dāng)。血小板為無核細(xì)胞,不能合成還氧化酶,血小板功能受抑制后一直要等到有新血小板進(jìn)入血液循環(huán)才能恢復(fù)功能。阿司匹林阿司匹林(aspirin,ASA)是還氧化酶抑制17阿司匹林阿司匹林服用后30min～40min血漿峰值即可出現(xiàn),服藥1h出現(xiàn)抑制血小板聚集作用,生物利用度為40%～50%。但腸溶片血漿峰值于服藥后(3～4)h出現(xiàn)。阿司匹林的療效和劑量沒有依賴關(guān)系.急性冠脈綜合征病人均應(yīng)長(zhǎng)期服用,在急性期為(150～300)mg/d,3d后改為(50～150)mg/d。阿司匹林阿司匹林服用后30min～40min血漿峰值即18氯吡格雷血小板膜上存在與ADP結(jié)合的ADP受體(P2Y12受體)。ADP與P2Y12受體結(jié)合可誘導(dǎo)血小板膜。GPⅡb/Ⅲa受體和纖維蛋白原結(jié)合部位暴露,使纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)并發(fā)發(fā)生血小板聚集。噻氯匹啶、氯吡格雷不可逆地抑制ADP與P2Y12受體結(jié)合,從而阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,減少了血小板的聚集。氯吡格雷血小板膜上存在與ADP結(jié)合的ADP受體(P2Y19氯吡格雷最新的AHA/ACC指南推薦氯吡格雷應(yīng)用于所有急性冠脈綜合征病人,無論是接受早期保守策略還是早期介入策略,都應(yīng)盡早應(yīng)用并至少持續(xù)1個(gè)月,在無較高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人可應(yīng)用至9個(gè)月。氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量,然后每日75mg.氯吡格雷最新的AHA/ACC指南推薦氯吡格雷應(yīng)用于所有急20阿昔單抗、替羅非班各種誘導(dǎo)劑激活血小板后,血小板發(fā)生聚集的最后階段是血小板膜暴露出GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合部位,在vWF因子存在的條件下,通過纖維蛋白原使血小板相互連接并最終發(fā)生聚集。阿昔單抗、替羅非班可與血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體特異結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)抑制纖維蛋白原與血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合,阻止了血小板的聚集.阿昔單抗、替羅非班各種誘導(dǎo)劑激活血小板后,血小板發(fā)生聚集的最21阿昔單抗、替羅非班靜脈用這些藥物對(duì)于減少缺血性事件有顯著療效,特別是PCI的病人應(yīng)用具有早期和持續(xù)性的益處。但非PCI病人GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的益處不確定。阿昔單抗、替羅非班靜脈用這些藥物對(duì)于減少缺血性事件有顯著療效22西洛他唑血小板功能受血小板內(nèi)cAMP的調(diào)節(jié),凡能增加血小板內(nèi)cAMP含量的藥物均可抑制血小板的聚集。西洛他唑、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)可抑制磷酸二酯酶使血小板內(nèi)cAMP的含量增加,同時(shí)西洛他唑?qū)DP、膠原、腎上腺素、AA和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集均有抑制作用。西洛他唑血小板功能受血小板內(nèi)cAMP的調(diào)節(jié),凡能增加血小板23西洛他唑目前尚不作為冠心病病人常規(guī)用藥。但一些大型臨床試驗(yàn)證明在冠狀動(dòng)脈支架后預(yù)防再狹窄結(jié)果良好。提示可作為噻氯匹啶的替代用藥,標(biāo)準(zhǔn)劑量為100mg,每日1次或2次。西洛他唑目前尚不作為冠心病病人常規(guī)用藥。但一些大型臨床試驗(yàn)證24四抗炎調(diào)酯治療他汀類藥物可以通過抗炎機(jī)制來降低急性冠脈事件的發(fā)生率，現(xiàn)已證實(shí)他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用有降低死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率的效果，但其確切的抗炎機(jī)制復(fù)雜，目前不十分清楚。充分調(diào)脂治療可促使斑塊中心脂質(zhì)吸收減輕斑塊肩部的巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)和穩(wěn)定斑塊纖維帽的結(jié)締組織使不穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定減少M(fèi)I發(fā)生率和病死率以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。四抗炎調(diào)酯治療他汀類藥物可以通過抗炎機(jī)制來降低急性冠25中國(guó)成人血脂防治指南2007中國(guó)成人血脂防治指南200726中國(guó)成人血脂防治指南2007中國(guó)成人血脂防治指南200727當(dāng)前認(rèn)為使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30%～40%當(dāng)前認(rèn)為使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30%～40%28他汀類藥物的保護(hù)不僅是由于其降脂作用,更在于其對(duì)血管的直接作用。早期他汀類藥物治療可以改善血管內(nèi)皮功能、減少炎癥標(biāo)志物;強(qiáng)化他汀類藥物治療可提供更強(qiáng)大的保護(hù)作用,減少死亡率和主要心血管事件。所以對(duì)ACS患者應(yīng)當(dāng)給予早期強(qiáng)化和長(zhǎng)期他汀類藥物干預(yù)。他汀類藥物的保護(hù)不僅是由于其降脂作用,更在于其對(duì)血管的直接作29五改善重塑ACEI能拮抗血管緊張素-Ⅱ,也可能在穩(wěn)定斑塊限制平滑肌細(xì)胞增生等方面發(fā)生作用。ACEI能降低急性心肌梗死患者的病死率,雖然具體機(jī)制并不十分清楚,但有證據(jù)顯示ACEI阻止了心室重構(gòu)的病理過程。重構(gòu)在患有廣泛前壁心肌梗死的患者中是最為明顯,Q波型心肌梗死和左室功能損害的患者應(yīng)在血流動(dòng)力穩(wěn)定后早期應(yīng)用ACEI,從而改善長(zhǎng)期生存率和減少急性心肌梗死的再發(fā)率。只要沒有禁忌癥,ACEI應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)開始治療。諸如左室收縮功能減退、心力衰竭、明顯二尖瓣返流或高血壓等危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。五改善重塑ACEI能拮抗血管緊張素-Ⅱ,也可能在穩(wěn)定斑塊30六ACS的中藥治療六ACS的中藥治療31七ACS危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類別發(fā)作時(shí)持續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)間cTnI低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無靜息時(shí)發(fā)作中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度B.梗死后心絞痛高A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20