兒童脊柱結(jié)核特點及診斷與治療課件

兒童脊柱結(jié)核特點及診斷與治療北京市結(jié)核病研究所北京骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療中心管波青秦世炳董偉杰蘭汀隆范俊

兒童脊柱結(jié)核特點及診斷與治療北京市結(jié)核病研究所1概況由于HIV感染和AIDS增加，以及耐多藥結(jié)核病的流行，結(jié)核病在全球呈高度流行趨勢。在結(jié)核流行區(qū)，兒童比成年人更容易感染結(jié)核病。概況由于HIV感染和AIDS增加，以及耐多藥結(jié)核病的流行，結(jié)2概況骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病例的1--3％脊椎結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50％左右兒童脊柱結(jié)核病變發(fā)展較快，受累椎體較多，嚴(yán)重影響生長發(fā)育。概況骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病例的1--3％3早期診斷困難兒童脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿，容易誤診、漏診。早期診斷困難兒童脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿，容易誤診、漏診。4臨床資料1997年6月至2007年6月，共收治103例兒童脊柱結(jié)核。男61例，女42例。年齡1-14歲，平均6.3歲病程1-84月，平均13.6月臨床資料1997年6月至2007年6月，共收治103例兒童脊5病變節(jié)段病變節(jié)段6病程、受累椎體數(shù)、后凸Cobb角

相關(guān)性103例中，病程1-84月，平均13.6月后凸角-23～91（29.8±23.0）度，僅1例頸椎結(jié)核和5例腰椎結(jié)核為前凸。受累椎體數(shù)1～8（2.9±1.2）個病程與后凸角度間（r＝0.349，P=0.001）、病程與受累椎體數(shù)目間(r=0.386,P=0.000)、受累椎體數(shù)目與后凸角度間(r=0.575,P=0.000)，進(jìn)行spearman秩相關(guān)分析，有極顯著性差異病程、受累椎體數(shù)、后凸Cobb角

相關(guān)性103例中，病程1-7全胸片43例胸片異常，占41.7％全胸片43例胸片異常，占41.7％8癱瘓26例并發(fā)癱瘓：完全截癱6例，不全截癱20例。累及椎體數(shù)：2～8（3.6±1.5）個后凸角度：4～79（45.1±21.7）度癱瘓26例并發(fā)癱瘓：完全截癱6例，不全截癱20例。9癱瘓節(jié)段分布癱瘓節(jié)段分布10癱瘓組和無癱瘓組比較癱瘓組（n=26)無癱瘓組（n=77)tP值累及椎體數(shù)3.6±1.52.7±0.9-2.9340.006后凸角45.1±21.724.5±21.0-4.1970.000癱瘓組和無癱瘓組比較癱瘓組（n=26)無癱瘓組（n=77)t11病灶治愈型截癱103例中，有5例發(fā)生病灶治愈型截癱，均為胸椎結(jié)核累及椎體數(shù)3-7個，平均4個。后凸Cobb角30-79度，平均57度自發(fā)病至癱瘓時間5-14年，平均9.8年病灶治愈型截癱103例中，有5例發(fā)生病灶治愈型截癱，均為胸椎12膿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果序號123456耐藥種類INHSMINHSMRFP1321INHRFPRFTSMPASINHRFPEMBSMINHRFP膿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果序號123456耐藥種類INHIN13耐藥3例術(shù)后復(fù)發(fā)。再次手術(shù)后治愈耐藥3例術(shù)后復(fù)發(fā)。再次手術(shù)后治愈14脊椎側(cè)方移位、脊柱側(cè)凸畸形共10例發(fā)生側(cè)方移位，包括6例胸椎、1例胸腰段和3例腰椎，其中5例（50％）并發(fā)截癱28例發(fā)生脊柱側(cè)凸畸形，側(cè)凸角度2～20（9.7±4.8）度。脊椎側(cè)方移位、脊柱側(cè)凸畸形共10例發(fā)生側(cè)方移位，包括6例胸椎15椎旁膿腫破入胸腔或肺臟頸胸段、胸椎和胸腰段共69例，其中7例（9.9％）椎旁膿腫破入肺，胸椎4例，頸胸段2例，胸腰段1例5例（7.2％）椎旁膿腫破入胸腔，均為胸椎結(jié)核兩組椎旁膿腫破潰病例共12例（17.4％）。椎旁膿腫破入胸腔或肺臟頸胸段、胸椎和胸腰段共69例，其中7例16討論討論17兒童脊柱結(jié)核早期診斷困難兒童脊柱結(jié)核經(jīng)常合并肺結(jié)核，經(jīng)常有肺結(jié)核接觸史在結(jié)核病高發(fā)區(qū)和接種卡介苗后的兒童，PPD皮試經(jīng)常陽性，診斷意義不大。PPD皮試陰性可見于無反應(yīng)型結(jié)核和免疫抑制患兒不能根據(jù)血沉升高就診斷結(jié)核病，但血沉可以用于隨訪治療效果兒童脊柱結(jié)核早期診斷困難兒童脊柱結(jié)核經(jīng)常合并肺結(jié)核，經(jīng)常有肺18早期診斷病變早期的X線片經(jīng)常陰性，如果高度懷疑脊柱結(jié)核，MRI應(yīng)當(dāng)作為首選，因為MRI要比CT更靈敏，而且對兒童生長發(fā)育沒有影響確診需要根據(jù)組織學(xué)檢查和結(jié)核分支桿菌的培養(yǎng)早期診斷病變早期的X線片經(jīng)常陰性，如果高度懷疑脊柱結(jié)核，MR19X線椎體變扁，骨質(zhì)腐蝕破壞，終板破壞，椎體前緣月牙狀改變，死骨影椎間隙變窄椎旁軟組織影擴(kuò)大或鈣化不敏感，骨量丟失至少50％才能引起影像改變，可能需要6個月左右X線椎體變扁，骨質(zhì)腐蝕破壞，終板破壞，椎體前緣月牙狀改變，死20CT可清楚顯示終板破壞，椎體骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織鈣化應(yīng)用增強(qiáng)劑后可顯示炎性積液和包塊的強(qiáng)化邊緣三維重建可以清楚的顯示出病變脊柱的立體構(gòu)型。CT導(dǎo)向下針吸活檢CT可清楚顯示終板破壞，椎體骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織鈣化21MRI比常規(guī)檢查要早4-6個月，可以早期診斷可避免射線對兒童的損害，無創(chuàng)檢查MRI比常規(guī)檢查要早4-6個月，可以早期診斷22MRI可清楚顯示軟組織包塊、椎間盤和脊髓可清楚顯示脊髓受壓的范圍，指導(dǎo)手術(shù)治療應(yīng)用增強(qiáng)劑后可清楚顯示骨髓受累范圍，可以顯示炎癥在硬膜下、軟組織和韌帶下的擴(kuò)散軟組織包塊的邊緣強(qiáng)化是結(jié)核特征性改變MRI可清楚顯示軟組織包塊、椎間盤和脊髓23MRI椎體骨髓炎在T1相呈低信號，T2相呈不均等高信號兒童正常椎間盤在T2相呈高信號，而在椎間盤炎癥時T2相呈低信號MRI椎體骨髓炎在T1相呈低信號，T2相呈不均等高信號24好發(fā)部位胸椎結(jié)核＋腰椎結(jié)核78例，占72.8％好發(fā)部位胸椎結(jié)核＋腰椎結(jié)核78例，占72.8％25頸胸段結(jié)核本組7例頸胸段結(jié)核，5例（71.4％）發(fā)生癱瘓，2例（28.6％）椎旁膿腫破入肺該段位于胸廓上口處，側(cè)位X線片被肩胛骨遮擋，不易早期發(fā)現(xiàn)病灶頸胸段處于頸椎與胸椎的交接處，活動度大，該部位結(jié)核病變引起骨質(zhì)破壞、椎旁軟組織炎性水腫松弛，脊柱不穩(wěn)定該處為頸膨大處，椎管相對狹窄該部位膿腫經(jīng)常流注至主動脈弓上方，主動脈搏動對膿腫反復(fù)持續(xù)的擠壓，使得膿腫壓力高，病變易于擴(kuò)散頸胸段結(jié)核本組7例頸胸段結(jié)核，5例（71.4％）發(fā)生癱瘓，226癱瘓病程越長，受累椎體越多，后凸畸形越重，發(fā)生癱瘓的可能性越大早期診斷對預(yù)防截癱、提高療效有非常重要的意義癱瘓病程越長，受累椎體越多，后凸畸形越重，發(fā)生癱瘓的可能27病變治愈型癱瘓5例病變治愈型截癱，平均受累4個椎體，平均后凸57度，均為診斷延誤病例病變活動期均未行前路椎間植骨，導(dǎo)致病變恢復(fù)期后凸畸形繼續(xù)加大，最后發(fā)生晚發(fā)截癱病變治愈型癱瘓5例病變治愈型截癱，平均受累4個椎體，平均后凸28發(fā)生癱瘓的危險因素一發(fā)病部位。頸胸段最危險，胸椎次之，胸腰段最后。其它部位少見。本組26例癱瘓病例中，頸胸段5例（占頸胸段病例的71.4％），胸椎19例（占胸椎病例的36.5％），胸腰段2例（占胸腰段病例的20％）發(fā)生癱瘓的危險因素一發(fā)病部位。頸胸段最危險，胸椎次之，胸腰段29發(fā)生癱瘓的危險因素二病程。就診時的病程越長，受累椎體越多，后凸畸形越大，癱瘓危險也越大發(fā)生癱瘓的危險因素二病程。就診時的病程越長，受累椎體越多，后30耐藥問題耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)。指病灶中存在包括耐異煙肼和利福平二種或二種以上藥物的結(jié)核分枝桿菌狀態(tài)的簡稱。耐多藥結(jié)核病治療困難。吳啟秋等對骨關(guān)節(jié)結(jié)核病例標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗，耐藥率7.6％，耐多藥率6％本組病例，耐藥率5.8％，耐多藥率2.9％耐藥問題耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)。指病灶中存在包括耐異煙31耐藥原因患兒感染了耐藥菌，引起原發(fā)耐藥治療過程中不規(guī)范用藥，未堅持聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的用藥原則，可以造成繼發(fā)耐藥耐藥原因患兒感染了耐藥菌，引起原發(fā)耐藥32藥物劑量兒童抗結(jié)核藥物劑量應(yīng)該根據(jù)患兒體重精確計算在治療過程中要根據(jù)體重變化適當(dāng)調(diào)整劑量。童抗結(jié)核藥物劑量可參考下表來計算（參考WHO指導(dǎo)原則）。藥物劑量兒童抗結(jié)核藥物劑量應(yīng)該根據(jù)患兒體重精確計算33藥物劑量藥物每日劑量（劑量范圍）mg/kg異煙肼5（4-6）利福平10（8-12）乙胺丁醇15（15-20）吡嗪酰胺25（20-30）鏈霉素15（12-18）藥物劑量藥物每日劑量（劑量范圍）mg/kg異煙肼5（4-6）34臨床表現(xiàn)疼痛最常見。低齡兒童語言表達(dá)差，有時僅有低熱、盜汗、夜啼等，易誤診為感冒、缺鈣部分兒童首診癥狀為后凸畸形、側(cè)彎畸形、體表包塊、下肢無力等，病變已屬晚期頸椎結(jié)核咽后膿腫引起睡眠打呼嚕頸胸段和上胸椎結(jié)核可有喘憋，易誤診為哮喘下胸椎及胸腰段可有放射性下腹痛，易誤診為急腹癥。臨床表現(xiàn)疼痛最常見。低齡兒童語言表達(dá)差，有時僅有低熱、盜汗、35鑒別診斷我院125例各種脊柱疾患中，有11例嗜酸性肉芽腫，2例淋巴瘤。這兩種疾患易誤診為脊柱結(jié)核鑒別診斷我院125例各種脊柱疾患中，有11例嗜酸性肉芽腫，236脊柱穩(wěn)定性Rajasekaran研究了脊結(jié)核正側(cè)位X線片，提出4個脊柱不穩(wěn)定的X線特征，分別是：小關(guān)節(jié)分離、椎體后移、椎體側(cè)方移位和椎體傾倒征脊柱穩(wěn)定性Rajasekaran研究了脊結(jié)核正側(cè)位X線片，提37兒童脊柱結(jié)核特點及診斷與治療課件38脊柱穩(wěn)定性兒童患脊柱結(jié)核后，可出現(xiàn)后凸、側(cè)彎、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)等，脊柱不穩(wěn)定。兒童脊柱結(jié)核脊柱穩(wěn)定性問題在治療過程中應(yīng)當(dāng)引起重視。治療早期保證患兒絕對臥床制動，或者佩帶支具。手術(shù)中可以給予堅強(qiáng)的髂骨植骨，必要時輔以前路和/或后路內(nèi)固定，預(yù)防出現(xiàn)癱瘓。脊柱穩(wěn)定性兒童患脊柱結(jié)核后，可出現(xiàn)后凸、側(cè)彎、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)39椎旁膿腫破入胸腔或肺臟均為脊柱結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥臨床可以引起突然高熱、咳嗽、胸痛、憋氣，可以引起結(jié)核菌全身播散對于頸胸段、胸椎和胸腰段病例，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時，要考慮椎旁膿腫破潰的可能性椎旁膿腫破入胸腔或肺臟均為脊柱結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥40后凸畸形兒童脊柱結(jié)核后凸畸形嚴(yán)重本組103例病例中，>30度中重度后凸畸形45例，占43.7％可引起脊柱不穩(wěn)定，承重能力下降，神經(jīng)功能損害，心肺功能