ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛課件

危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科ICU朱科明危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科ICU一、危重病人的鎮(zhèn)痛疼痛是危重病人躁動(dòng)的原因之一一、危重病人的鎮(zhèn)痛疼痛（一）疼痛的評(píng)估方法1、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)

一個(gè)10cm長(zhǎng)的水平線，將“不痛”到“非常疼痛”的過(guò)程分級(jí)描述。適用于ICU非老年清醒病人（一）疼痛的評(píng)估方法1、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)（一）疼痛的評(píng)估方法2、計(jì)數(shù)分級(jí)（NRS）

NRS使用從1到10的數(shù)字描述疼痛的不同程度由病人選擇一個(gè)數(shù)字以表示其疼痛的程度病人能夠通過(guò)寫或說(shuō)的方式來(lái)表達(dá)，因此在ICU病人疼痛程度評(píng)估中，NRS可能比VAS有一定的優(yōu)越性。（一）疼痛的評(píng)估方法2、計(jì)數(shù)分級(jí)（NRS）（一）疼痛的評(píng)估方法3、行為-生理分級(jí)評(píng)分在鎮(zhèn)靜，麻醉以及應(yīng)用肌松藥時(shí)，危重病人通常不能夠交流不能交流的病人疼痛評(píng)估通過(guò)客觀的觀察痛覺(jué)相關(guān)的行為（如體動(dòng)，面部表情和體位）以及生理指標(biāo)（如心率，血壓和呼吸頻率）和鎮(zhèn)痛治療后這些指標(biāo)的變化來(lái)完成。（一）疼痛的評(píng)估方法3、行為-生理分級(jí)評(píng)分（一）疼痛的評(píng)估方法長(zhǎng)海痛尺（根據(jù)計(jì)數(shù)分級(jí)）0分（無(wú)痛），2分（輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥），6分（重度疼痛，明顯影響睡眠，需用麻醉性止痛藥），8分（劇烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠伴躁動(dòng)）10分（無(wú)法忍受，嚴(yán)重影響睡眠伴嚴(yán)重躁動(dòng)）（一）疼痛的評(píng)估方法長(zhǎng)海痛尺（根據(jù)計(jì)數(shù)分級(jí)）長(zhǎng)海痛尺長(zhǎng)海痛尺（二）鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于ICU危重病人通常選擇阿片類藥物（二）鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于ICU危重病人（二）鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物與μ、γ、δ等受體結(jié)合后，可通過(guò)①激活鉀通道使細(xì)胞膜超極化；②抑制電壓門控性鈣通道而使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少；③抑制腺苷酸環(huán)化酶等作用而起到鎮(zhèn)痛作用。（二）鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物與μ、γ、δ等受體結(jié)合后，可通過(guò)①激阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（1）藥物代謝途徑活性代謝物（效應(yīng)）副作用芬太尼氧化無(wú)大劑量時(shí)肌肉強(qiáng)直氫嗎啡酮糖化代謝無(wú)---嗎啡糖化代謝有（鎮(zhèn)靜，特別是腎功能不全時(shí)）組織胺釋放度冷丁脫甲基化和氫氧化有（神經(jīng)興奮，特別是腎功能不全或大劑量時(shí)）避免與單胺氧化酶抑制劑合用瑞芬太尼血漿酯化酶無(wú)---阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（1）藥物代謝途徑活性代謝物（效應(yīng)）副阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（2）藥物等效劑量半衰期間斷用藥(iv)連續(xù)用藥芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氫嗎啡酮1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h嗎啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推薦不推薦瑞芬太尼3-10min---0.6-15ug/kg/h阿片類藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)（2）藥物等效劑量半衰期間斷用藥(iv（三）鎮(zhèn)痛方法1、超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia,PEA）1983年由woolf提出，在病人出現(xiàn)疼痛前即給予鎮(zhèn)痛藥物或施行鎮(zhèn)痛方法，理論上可以改變病人對(duì)疼痛的耐受閾值。術(shù)前即給予局部麻醉藥或阿片藥物硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量并不減少。但PEA同樣可防止疼痛帶來(lái)的損害和躁動(dòng)（三）鎮(zhèn)痛方法1、超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalg（三）鎮(zhèn)痛方法2、病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）鎮(zhèn)痛藥持續(xù)應(yīng)用或者有計(jì)劃的間斷給藥并按需補(bǔ)充給藥，PCA可以通過(guò)靜脈或硬膜外途徑，維持血藥濃度的穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛良好（三）鎮(zhèn)痛方法2、病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontro（三）鎮(zhèn)痛方法3、硬膜外鎮(zhèn)痛

效果與所用藥物、藥物的容量、給藥方法（單次劑量、間斷或持續(xù)給藥等）、硬膜外導(dǎo)管數(shù)（單根或雙根）、病人情況等均有密切關(guān)系嗎啡較芬太尼的鎮(zhèn)痛效果好，局部麻醉藥和阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果較單純給予阿片藥物好在危重病人可能會(huì)引起嚴(yán)重的低血壓，并且胸部硬膜外局部麻醉藥鎮(zhèn)痛還會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩（三）鎮(zhèn)痛方法3、硬膜外鎮(zhèn)痛二、鎮(zhèn)靜的概念I(lǐng)CU患者存在：焦慮、緊張、不安、疼痛和不適精神癥狀和躁動(dòng)氣管插管和機(jī)械通氣二、鎮(zhèn)靜的概念I(lǐng)CU患者存在：焦慮、緊張、不安、疼痛和不適其危害：機(jī)體耗氧增加心血管系統(tǒng)意外（心律失常等）不配合治療檢查拔除導(dǎo)管和墜床應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)和人機(jī)對(duì)抗其危害：機(jī)體耗氧增加鎮(zhèn)靜的定義使用藥物（鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥）降低患者興奮性和焦慮性，達(dá)到使患者安靜、無(wú)憂、減輕甚至消除疼痛、促進(jìn)睡眠以及消除人機(jī)對(duì)抗等目的鎮(zhèn)靜的定義使用藥物（鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松鎮(zhèn)靜的目的：解除焦慮和恐懼治療急性精神錯(cuò)亂完成床邊診斷和治療使機(jī)械通氣容易進(jìn)行控制肌肉緊張和抽搐減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛鎮(zhèn)靜的目的：解除焦慮和恐懼控制肌肉緊張和抽搐清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但所有保護(hù)反射存在分離鎮(zhèn)靜：無(wú)痛，記憶缺失，合作，保護(hù)反射存在非清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但部分保護(hù)反射消失鎮(zhèn)靜分類按程度短期：<24h中期：24h~72h長(zhǎng)期：>72h按時(shí)間清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但所有保護(hù)反射存在鎮(zhèn)靜分類按程度短期：<2鎮(zhèn)靜評(píng)分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急煩躁不安2病人合作，定向力正確并平靜3病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4睡眠對(duì)壓眶或大聲呼喊立即有反應(yīng)5對(duì)壓眶或大聲呼喊反應(yīng)遲鈍6對(duì)壓眶或大聲呼喊無(wú)反應(yīng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急煩躁不安RAMSAY-Score鎮(zhèn)靜深度躁動(dòng),不耐受通氣R1合作(可應(yīng)答,耐受通氣)充分R2過(guò)淺鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛有反應(yīng),應(yīng)答很少)充分R3深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛有反應(yīng))充分R4麻醉(對(duì)疼痛刺激有輕微反應(yīng))深R5深度昏迷R6過(guò)深清醒，定向力正常清醒R0判斷RAMSAY評(píng)分RAMSAY-Score鎮(zhèn)靜深度躁動(dòng),不耐受通氣R1合作理想的鎮(zhèn)靜藥：對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響小不影響其他藥物的生物降解消除方式不依賴于肝、腎和肺功能消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性無(wú)藥物蓄積作用三、鎮(zhèn)靜藥理想的鎮(zhèn)靜藥：對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響小三、鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖丙泊酚氯胺酮氟哌利多常用的鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖常用的鎮(zhèn)靜藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘清除半衰期長(zhǎng)：24~24h脂溶性，注射痛或靜脈炎鎮(zhèn)靜效果差地西泮容易蓄積單次靜注：0.1~0.2mg/kg靜脈輸注：0.1mg/kg/h鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘地西泮容易蓄積水溶性同時(shí)具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用本身可引起輕度興奮和精神癥狀單次靜注：1~2mg/kg，靜脈輸注：1~2mg/kg/h小劑量（0.25~0.75mg/kg）聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于小兒或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者的鎮(zhèn)靜氯胺酮水溶性氯胺酮阻滯多巴胺-D2受體安定作用和鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大抗精神躁狂單次靜注：0.01~0.02mg/kg明顯錐體外系副作用氟哌利多阻滯多巴胺-D2受體氟哌利多丙泊酚咪達(dá)唑侖多數(shù)情況下ICU患者最常用的鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚多數(shù)情況下靜脈麻醉藥起效快、持效短、作用強(qiáng)、蘇醒完全對(duì)支氣管有擴(kuò)張、解痙作用，特別適用于機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜單次靜注：1~2mg/kg，靜脈輸注：0.5~1.5mg/kg/h對(duì)呼吸循環(huán)呈劑量依賴性抑制長(zhǎng)期應(yīng)用有引起高脂血癥危險(xiǎn)丙泊酚靜脈麻醉藥丙泊酚長(zhǎng)期應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，特別是對(duì)于深靜脈脂肪乳劑TPN患者，一定要加強(qiáng)血脂濃度監(jiān)測(cè)輸注速度>8mg/kg/h持續(xù)75h以上，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血清甘油三酯目標(biāo)：血清甘油三酯<2mmol/L如果甘油三酯濃度過(guò)高，建議暫停，否則肝衰長(zhǎng)期應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，特別是對(duì)于深靜脈脂肪乳劑水溶性使睡眠更加舒適起效快、持效1h單次靜注：0.05~0.1mg/kg，靜脈輸注：0.05~0.1mg/kg/h常用于對(duì)抗氯胺酮的精神興奮癥狀肝功能障礙患者蘇醒延遲咪達(dá)唑侖水溶性咪達(dá)唑侖藥物起效速度維持理想鎮(zhèn)靜的能力副作用蘇醒所需時(shí)間對(duì)脫離呼吸機(jī)的影響丙泊酚與咪達(dá)唑侖比較比較內(nèi)容藥物起效速度丙泊酚與咪達(dá)唑侖比較比較內(nèi)容Baller：14例ICU患者恒速輸注丙泊酚>4d結(jié)果：24、48、72和96h后恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差別說(shuō)明無(wú)明顯蓄積作用資料一Baller：14例ICU患者恒速輸注丙泊酚>4d資料一Carrasco：88例ICU患者，分別應(yīng)用咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜，<24h、24h~7d、>7d丙泊酚用量：38μg/kg/min咪達(dá)唑侖用量：2.8μg/kg/min丙泊酚比咪達(dá)唑侖：鎮(zhèn)靜效果好，蘇醒時(shí)間短資料二Carrasco：88例ICU患者，分別應(yīng)用咪達(dá)唑侖資料二隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICUCABG、肥胖、MODS、腦外傷、多發(fā)傷等529例RAMSAYSCORE在3級(jí)左右丙泊酚：60.2%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，蘇醒時(shí)間1~105min咪達(dá)唑侖：44%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，蘇醒時(shí)間1~405min資料三（鎮(zhèn)靜<24h）隨機(jī)、雙盲、多中心資料三（鎮(zhèn)靜<24h）隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICU呼衰、酗酒、腦外傷、癲癇、透析等219例RAMSAYSCORE在3級(jí)左右丙泊酚：停藥至拔管時(shí)間7.4h咪達(dá)唑侖：停藥至拔管時(shí)間31.3h資料四（鎮(zhèn)靜1~3d）隨機(jī)、雙盲、多中心資料四（鎮(zhèn)靜1~3d）隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICU、創(chuàng)傷ICU多發(fā)傷、MODS、腦外傷、肝衰等322例RAMSAYSCORE在3級(jí)左右丙泊酚：蘇醒時(shí)間0.25~8.4h，甘油三酯升高咪達(dá)唑侖：蘇醒時(shí)間2.8~46.8h，達(dá)到充分鎮(zhèn)靜需要更長(zhǎng)時(shí)間資料五（鎮(zhèn)靜>3d）隨機(jī)、雙盲、多中心資料五（鎮(zhèn)靜>3d）起效快，鎮(zhèn)靜質(zhì)量高，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)整恢復(fù)快，恢復(fù)質(zhì)量高易耐受呼吸機(jī)和ICU環(huán)境控制顱內(nèi)壓更有效對(duì)缺血心肌有一定保護(hù)作用有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)比較結(jié)果丙泊酚>咪達(dá)唑侖起效快，鎮(zhèn)靜質(zhì)量高，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)整比較結(jié)果丙泊酚>咪達(dá)唑非去極化肌松藥泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨四、ICU常用肌肉松弛藥非去極化肌松藥四、ICU常用肌肉松弛藥防治氣道壓力過(guò)高和消除人機(jī)對(duì)抗所引起的通氣量下降控制破傷風(fēng)或癲癇等的抽搐和胸壁僵硬降低顱內(nèi)壓心臟等大手術(shù)后循環(huán)功能不穩(wěn)定，應(yīng)用肌松藥有利于心血管功能的恢復(fù)ICU肌肉松弛藥的應(yīng)用目的防治氣道壓力過(guò)高和消除人機(jī)對(duì)抗所引起的ICU肌肉松弛藥的應(yīng)用麻醉蘇醒不完全疼痛急性術(shù)后精神障礙ICU綜合征缺氧五、臨床鎮(zhèn)靜舉例躁動(dòng)原因二氧化碳蓄積早期休克早期腦外傷昏迷躁動(dòng)不耐受氣管插管和機(jī)械通氣高血壓患者術(shù)后躁動(dòng)麻醉蘇醒不完全五、臨床鎮(zhèn)靜舉例躁動(dòng)原因二氧化碳蓄積早期處理原則首先明確原因?qū)σ蚪Y(jié)合對(duì)癥處理原則首先明確原因例如手術(shù)時(shí)間短的肥胖全麻病人：腭咽成形術(shù)、胃減容術(shù)、LPC等保證呼吸功能前提下充分鎮(zhèn)靜待吸入麻醉藥消除后，減、停鎮(zhèn)靜藥短期鎮(zhèn)靜選用丙泊酚效果良好麻醉蘇醒不完全例如手術(shù)時(shí)間短的肥胖全麻病人：腭咽麻醉蘇醒不完全例如多發(fā)傷、骨折老年或小兒患者，術(shù)前或術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、適度鎮(zhèn)靜PCA：芬太尼+丙泊酚或咪達(dá)唑侖小兒可加用氯胺酮疼痛例如多發(fā)傷、骨折老年或小兒患者，術(shù)前疼痛老年男性患者多見(jiàn)，心血管手術(shù)后多見(jiàn)一般術(shù)后24~48h出現(xiàn)可能與睡眠節(jié)律紊亂有關(guān)（白天睡覺(jué)、夜晚躁動(dòng)）丙泊酚夜晚鎮(zhèn)靜，白天讓患者清醒長(zhǎng)海醫(yī)院ICU17例，效果良好急性術(shù)后精神障礙老年男性患者多見(jiàn)，心血管手術(shù)后多見(jiàn)急性術(shù)后精神障礙受ICU環(huán)境刺激：燈光、噪音、搶救等無(wú)需鎮(zhèn)痛，只需鎮(zhèn)靜可選用咪達(dá)唑侖（抗焦慮）改變環(huán)境：盡早轉(zhuǎn)出ICUICU綜合征受ICU環(huán)境刺激：燈光、噪音、搶救等ICU綜合征例如急性左心衰所致的肺水腫首先強(qiáng)心利尿充分供氧：面罩吸氧甚至氣管插管機(jī)械通氣可選用丙泊酚+嗎啡缺氧例如急性左心衰所致的肺水腫缺氧有時(shí)面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁動(dòng)鎮(zhèn)靜抑制呼吸，加重CO2增蓄積，患者昏迷不醒需要?jiǎng)用}血?dú)獗O(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血CO2改善通氣：松開(kāi)面罩、興奮呼吸甚至氣管插管二氧化碳蓄積早期有時(shí)面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁動(dòng)二氧化碳蓄積早期低血壓休克早期可引起躁動(dòng)，特別是全身麻醉手術(shù)后內(nèi)出血休克早期要與蘇醒期躁動(dòng)相鑒別面蒼、血壓和血紅蛋白低（蘇醒躁動(dòng)血壓常高）輸液、輸血、升壓、止血休克早期低血壓休克早期可引起躁動(dòng)，特別是全身麻醉手術(shù)休克早期意識(shí)不清躁動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，呼吸不規(guī)則人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致缺氧首先氣管插管保證通氣和供氧鎮(zhèn)靜藥+肌松藥待原發(fā)病改善，先停肌松藥再停鎮(zhèn)靜藥腦外傷昏迷躁動(dòng)意識(shí)不清躁動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，呼吸腦外傷昏迷躁動(dòng)人機(jī)對(duì)抗增加氧耗甚至導(dǎo)致缺氧必須鎮(zhèn)靜適度鎮(zhèn)痛根據(jù)具體情況應(yīng)用肌松藥不耐受氣管插管和機(jī)械通