一次性醫(yī)療補助金申請書職工全文_第1頁
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文檔簡介

一次性醫(yī)療補助金申請書職工全文申請人信息姓名：身份證號碼：所在部門：聯(lián)系方式：家庭地址：醫(yī)療補助申請本人系公司在職員工，現(xiàn)因患病/受傷，需要提交一次性醫(yī)療補助金申請。以下是我提交此申請的相關(guān)信息：病情描述請簡要描述病情，包括病因、癥狀、醫(yī)生診斷及治療方案等。（請在此處填寫病情描述）就診記錄請?zhí)峁┮韵箩t(yī)療資料的復(fù)印件：門診就診記錄（如有）住院記錄（如有）醫(yī)療費用請詳細列舉醫(yī)療費用清單，包括藥品、檢查、治療、手術(shù)等，并提供相關(guān)付款證明（如收據(jù)）。醫(yī)療費用明細金額（元）藥品檢查治療手術(shù)其他總計家庭經(jīng)濟狀況請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容，附上相關(guān)證明文件。家庭人口情況：家庭年收入情況：家庭其他收入情況（如有）：其他需要說明的事項請在此處列出其他需要說明的事項。（請在此處填寫其他說明事項）聲明本人承諾所提供的申請資料是真實、完整、準確的，如有不實之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請人簽名：______________________日期：______________________

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