彌漫性軸索損傷病人護理查房

彌漫性軸索損傷病人的護理查房現(xiàn)病史：重3床徐雨娜女61歲小學文化農(nóng)民因“車禍外傷致神志不清5月余”于2017-7-18-10:45平車入院，入院時神志模糊，測T36.8℃、P102次/分，R25次/分，BP135/80mmHg,生活不能自理，帶入左側臀部8.0×9.0cmⅣ期壓瘡，帶入留置胃管通暢、固定，置管深度為55cm，留置導尿管通暢、固定，引出淡黃色尿液，遵醫(yī)囑按急診科ICU常規(guī)特級護理，病重，鼻飼流質飲食，心電監(jiān)護，臥氣墊床，給予抗染、補液、營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥治療；定時翻身、扣背、吸痰，被動活動患肢，預防褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，密切監(jiān)測生命體征既往史：既往有高血壓、腦梗死病史多年,否認結核、肝炎等傳染病史,無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳責任護士匯報病史彌漫性軸索損傷硬膜下積液

肺部感染

鎖骨骨折

雙側肋骨多發(fā)性骨折入院診斷

骨盆多發(fā)骨折

高血壓

腔隙性腦梗死

褥瘡低蛋白血癥入院診斷實驗室檢查結果：

輔助檢查：CT掃描：顯示大腦半球實質內(nèi)，腦干及小腦等處有多發(fā)性小出血灶伴有腦組織彌漫性腫脹，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，無局部占位效應治療：目前尚無明確的有效藥物和措施，主要采取減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓、防止繼發(fā)性損傷等綜合處理措施護理問題一：皮膚受損（Ⅳ期壓瘡）：與長期臥床、皮膚營養(yǎng)不良（糖尿?。⒅w功能障礙有關護理措施：評估、處理并記錄皮膚損傷情況面積深度滲出變化效果評價：破損皮膚未出現(xiàn)感染未出現(xiàn)新的皮膚損傷破損皮膚較前愈合講解皮損處護理要點保證局部清潔、干燥、避免持續(xù)受壓、按時換藥出現(xiàn)滲液及時給予換藥預防發(fā)生皮損的護理措施定時給病人更換體位，按摩各骨突出處衣褲、床單位保持平整、干燥、清潔無渣使用溫水擦浴，水溫40℃左右，避免用力擦、搓，洗后骨突受壓部位使用爽身粉、臥氣墊床壓瘡換藥護理問題二：清理呼吸道低效：與痰液無法咳出有關護理措施：觀察病人痰液的性質、量是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況注意病人是否有呼吸困難、紫紺，煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生護士定時每2小時給病人翻身或行胸、背部叩擊保持病室清潔，維持室溫在18-22℃，濕度在50-60%床旁備吸引器，必要時吸痰效果評價：1.聽診痰鳴音、羅音減少或消失2.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息護理問題三：有受傷的危險護理措施：上床欄協(xié)助改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確病人躁動、興奮時約束方法正確，不宜過緊病人躁動時應專人守護，密切觀察分析躁動原因，消除造成病人躁動的誘因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑抽搐發(fā)作時正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折做好日常生活護理效果評價：病人未受傷生活護理護理問題四：營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施：評估病人營養(yǎng)狀況根據(jù)病情設計合理的膳食結構，向患者家屬推薦食物營養(yǎng)成分表，提供熱量來源定時定量給予鼻飼流質飲食病人可能帶鼻飼管出院，教會家屬鼻飼方法及注意事項效果評價：病人營養(yǎng)適中日常治療護理問題五：有植物生存可能護理措施：防止肢體萎縮及畸形：（1）按摩癱瘓肢體，每2小時一次，每次10~30分鐘，促進肢體血液循環(huán)。（2）進行肢體被動運動，每天3次，尤其是關節(jié)處，保持功能位，防止關節(jié)僵硬。防止便秘：合理飲食，給予纖維素高的食物，保持每日大便一次，必要時通便防止尿潴留及泌尿系感染：置管期間定時關閉，4小時開放一次，30分鐘/次，鍛煉膀胱肌。尿道口消毒2次/日防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇靜脈指導并教會病人家屬有關護理知識，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護理，預防并發(fā)癥的護理等潛在并發(fā)癥：有感染的危險：與皮膚破損、留置導尿、長期臥床有關護理措施：嚴格執(zhí)行無菌操作技術嚴格觀察與感染相關的早期征象按需要進行保護性隔離限制探視人數(shù)監(jiān)測體溫每四小時1次加強靜脈通道及各種引流管的護理按醫(yī)囑使用抗生素膀胱沖洗更換導尿管潛在并發(fā)癥：消化道出血護理措施：病人消化道出血能及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理。出血時暫禁食，以免加重胃腸負擔意識障礙嘔吐病人頭偏一側，防止誤吸、窒息發(fā)生遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余液，以冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃，然后胃內(nèi)注入止血及胃粘膜保護劑密切觀察生命體征、止血效果，及時記錄出血時間、次數(shù)及量出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量壓瘡分哪幾期？可疑深部組織損傷:由于潛在軟組織受壓力或者剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色，表皮或呈現(xiàn)充血的水皰，可伴有疼痛，硬塊局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅色，可伴疼痛，皮溫變化表皮機部分真皮組織缺失，皮膚表淺潰瘍，基底紅，也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達骨、肌腱、肌肉、可能存在潛行全皮層缺失，伴有骨肉、肌肉、肌腱的暴露，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛行或竇道存在不可分期：全皮層缺失，但潰瘍基底部被腐肉和壞死覆蓋VSD引流觀察要點：檢測生命體征變化，觀察創(chuàng)緣皮膚情況保持VSD引流管不受壓、不折疊、不扭曲、不脫落等，保持傷口沖洗引流通暢，記錄引流情況觀察引流管管形是否存在，護創(chuàng)材料是否塌陷保持持續(xù)負壓吸引，壓力維持在200~400mmHg觀察引流物的顏色及量，引流瓶放置要低于傷口每日及時更換引流瓶，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換時先夾住引流管，再關閉負壓源，保持各部位封閉狀態(tài)，防止漏氣定義彌漫性軸索損傷（DAI）:又稱彌漫性腦白質傷，是在特殊外力機制作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨發(fā)生，亦可與嚴重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時發(fā)生，預后極差致傷原因常見原因交通傷：占69%，頭顱處于運動中，腦組織易受到剪應力作用，且可多次致傷AI墜落傷或打擊傷，占18%其他原因直接或間接暴力所致的頭部揮鞭樣損傷銳器傷等少見好發(fā)部位彌漫性軸索損傷(DAI)好發(fā)于軸索集聚區(qū)。如胼胝體，腦干上端背外側、腦白質、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)流行病學特點發(fā)病率高，漏診率高：DAI發(fā)病率占致死性顱腦損傷的29~42.5%，潛在的未得到確診的DAI占35~52%病死率高：嚴重的DAI病死率高達40~53%小兒發(fā)病率低：致死性顱腦創(chuàng)傷中的DAI，小兒占4%神經(jīng)病理學特征 DAI主要的病理變化為神經(jīng)細胞軸索損傷，通常伴鄰近組織和（或）小血管撕裂

典型的表現(xiàn)：1、胼胝體局灶性損傷；2、腦干上部背外側的局灶性損傷；3、彌漫性半球白質軸索損傷傷后即刻昏迷并呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間長，恢復慢嚴重的病人往往伴有去大腦強直，去皮質強直，植物狀態(tài)或癡呆依病情輕重可有瞳孔改變或者顱內(nèi)壓升高常并發(fā)急性硬膜下血腫，出血，腦室內(nèi)出血，腦池出血及基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)：輕型：昏迷6-24小時，GCS6分，CT正常，MRI可見出血點，大多3個月左右恢復，有少許遺忘呆滯等中型：昏迷超過24小時，GCS4-5分，CT個別有小的出血灶，MRI有與神經(jīng)纖維平行的出血灶或損傷區(qū)，往往10天左右轉醒，3-6個月恢復到良好至中殘重型：昏迷超過72小時，GCS3-5分，去皮質強直特重型：持續(xù)深昏迷，去腦強直，重型和特重型預后